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    急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI圍手術(shù)期冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的有效性和安全性分析

    2022-05-30 10:48:04王長庚
    醫(yī)學(xué)食療與健康 2022年12期
    關(guān)鍵詞:羅非冠脈溶栓

    王長庚

    【關(guān)鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死;急診PCI圍手術(shù)期;替羅非班;有效性;安全性

    急性心肌梗死(AMI)是心血管內(nèi)科常見病,發(fā)病率較高,多由冠狀動脈急性、持續(xù)性缺氧缺血引起,主要特征為胸痛、心電圖異常和心肌酶升高等[1]。臨床上根據(jù)心電圖表現(xiàn)的不同將其分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)兩種類型,其中STEMI發(fā)病率極高,在臨床中極為常見,具有起病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險等特點,若治療不及時,可直接危及到患者生命安全,需采取早期治療,及早治療可有效改善預(yù)后[2]。現(xiàn)臨床上治療該病以盡早開通梗死血管,挽救瀕死心肌為主要原則,以冠狀動脈再灌注治療為主,常見的再灌注手段較多,主要有靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)和冠狀動脈旁路術(shù)(CABG)等,其中靜脈溶栓治療血管再通率較低,再通后血管再閉塞率、殘余狹窄率以及缺血再發(fā)生率較高[3]。PCI雖具有較為顯著的效果,但該治療方法可導(dǎo)致患者血管內(nèi)膜受損,引起圍術(shù)期血小板活化聚集,導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài),誘發(fā)血栓形成,使血管內(nèi)血流減少甚至無復(fù)流,進(jìn)而誘發(fā)心肌灌注不良,同時可影響術(shù)后微循環(huán)再灌注和預(yù)后,增加無復(fù)流、慢血流、再灌注延遲等發(fā)生風(fēng)險,無復(fù)流、慢血流等可影響患者預(yù)后,對患者造成的危害較為嚴(yán)重。加之該病的發(fā)生與血小板聚集和活化導(dǎo)致的動脈粥樣硬化血栓形成有著極為密切的關(guān)系,故抗血小板治療需貫穿STEMI治療的全程[4]。研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用替羅非班可有效抑制血小板聚集,抑制血栓形成,進(jìn)而改善預(yù)后,替羅非班屬于非肽類血小板受體GPⅡb/Ⅲa高選擇性拮抗劑,可有效阻止血小板聚集、黏附等活化反應(yīng),有效抑制血小板介導(dǎo)的血栓形成,發(fā)揮良好的抗血小板聚集和抗血栓作用,且該藥不良反應(yīng)少,安全性高[5]。本研究即分析探討了STEMI患者急診PCI圍手術(shù)期冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的有效性和安全性,具體如下。

    1對象與方法

    1.1研究對象

    選取2020年8月至2021年11月本院心血管內(nèi)科收治的36例STEMI患者,將其隨機(jī)分為兩組,分別為對照組(18例),其中男10例,女8例,年齡42~78(60.23±8.14歲);研究組(18例),其中男9例,女9例,年齡42~76(60.78±8.65歲)。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后顯示無差異(P>0.05),可對比。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者的疾病均經(jīng)臨床確診;(2)均行介入治療;(3)臨床資料全面;(4)同意此次研究。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能異常者;(2)合并嚴(yán)重腦血管疾病者;(3)肝、腎功能衰竭者;(4)合并惡性腫瘤者;(5)哺乳期或妊娠期女性;(6)活動性內(nèi)臟出血者;(7)合并血小板減少癥者。

    1.2方法

    對照組行急診PCI,術(shù)前給予患者阿司匹林腸溶片(北京中新藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H13023461)300mg嚼服、氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000542)600mg或替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130020)180mg口服,并予以普通肝素(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20033326)100U/kg靜脈注射,后實施PCI手術(shù)。研究組于急診PCI圍手術(shù)期冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班(魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090328),PCI術(shù)前于患者冠脈內(nèi)緩慢注入5μg/kg的替羅非班,3min內(nèi)注射完畢,隨后以0.15μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵入36h。兩組術(shù)后均予以阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛口服,給予規(guī)范雙聯(lián)抗血小板治療,囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,不宜自行增減藥量或停藥,并為患者提供用藥護(hù)理、病情監(jiān)測、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育、環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理等護(hù)理措施。

    1.3觀察指標(biāo)

    觀察兩組治療有效性、治療前后心功能和安全性,并對數(shù)據(jù)作以分析。治療有效性評價標(biāo)準(zhǔn)[6]:顯效,經(jīng)過治療后,患者臨床癥狀消失,心電圖檢查正常,冠脈中造影劑充盈,正常心肌染色,心肌灌注正常;有效,臨床癥狀明顯緩解,心電圖有所改善,造影劑基本通過血管的閉塞和狹窄部位,中等量的心肌染色;無效,未滿足顯效或有效標(biāo)準(zhǔn),計算總有效率。心功能指標(biāo)主要觀察左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。安全性通過不良反應(yīng)發(fā)生率評價,常見不良反應(yīng)有皮下瘀斑、牙齦出血等。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法

    使用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。以[n(%)]和(x—±s)分別表示計數(shù)資料和計量資料,分別采用χ2檢驗和t檢驗。以P<0.05為數(shù)據(jù)有差異。

    2結(jié)果

    2.1兩組治療有效性對比

    總有效率:研究組100.00%,對照組72.22%,前一組更高(P<0.05),見表1。

    2.2兩組治療前后心功能指標(biāo)對比

    心功能指標(biāo)對比:治療前兩組無差異(P>0.05),治療后研究組均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。

    2.3兩組安全性對比

    不良反應(yīng)發(fā)生率:研究組16.67%,對照組11.11%,兩組無差異(P>0.05),見表3。

    3討論

    AMI是臨床上常見的一種心血管疾病,具有較高的發(fā)病率,是指冠脈血供急劇中斷或減少,促使患者心肌持久、嚴(yán)重缺血而誘發(fā)心肌壞死的一種疾病。AMI主要表現(xiàn)為持久劇烈的胸骨后疼痛、WBC水平上升、發(fā)熱、血清心肌壞死標(biāo)志物及進(jìn)行性的心電圖變化等[7]。STEMI是其中常見的一種類型,發(fā)生率較高,是指在冠脈不穩(wěn)定斑塊的病變基礎(chǔ)上,多種因素導(dǎo)致冠脈持續(xù)阻塞,造成冠脈持續(xù)性、急性缺氧缺血,表現(xiàn)為胸痛時間持續(xù)>20min,血清心肌壞死標(biāo)記物明顯升高并有動態(tài)變化,心電圖具有典型的ST段抬高的一種疾病[8]。以胸骨后疼痛等為主要臨床表現(xiàn),若不采取及時早期的治療,病情持續(xù)進(jìn)展可并發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至可導(dǎo)致患者發(fā)生猝死,需及早治療,及早治療可有效延緩疾病進(jìn)展,改善預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn),該類患者的治療關(guān)鍵在于早期開通IRA、縮小梗死面積、最大程度上挽救心肌、盡快恢復(fù)血流灌注、改善心室功能,進(jìn)而有效避免心力衰竭和其他并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

    目前臨床上治療該病的方法較多,常用手段有靜脈溶栓治療、PCI治療等,靜脈溶栓治療可通過靜脈溶栓藥物疏通患者堵塞的血管,促使血流灌注恢復(fù),該治療主要具有操作簡便、易推廣等優(yōu)點,對保護(hù)患者左室功能,降低死亡率等效果明顯,雖具有以上優(yōu)點,但研究發(fā)現(xiàn),不論對患者使用何種靜脈溶栓藥物,靜脈溶栓的血管再痛率仍較低,數(shù)據(jù)統(tǒng)計,約為60%~70%,其中僅一半的患者經(jīng)溶栓后冠脈血流可達(dá)到TIMIⅢ級,同時1%~2%的患者可出現(xiàn)出血并發(fā)癥,具有再痛率低、出血風(fēng)險高等不足[10]。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,PCI治療在該病的治療中得到了廣泛應(yīng)用,PCI手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),可有效開通患者閉塞的血管,迅速疏通狹窄、受阻或閉塞的冠狀動脈管腔,有效解除動脈梗死,改善心肌血流灌注,進(jìn)而有效改善患者心肌缺血缺氧,同時該手術(shù)可有效改善或保護(hù)患者心功能,預(yù)防心室重塑的發(fā)生,于發(fā)病早期行PCI治療可有效減輕患者的心肌細(xì)胞受損程度,減輕心肌缺血-再灌注損傷,具有對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點。在該病的早期治療中,PCI治療比靜脈溶栓體現(xiàn)出更為明顯、高效的治療效果優(yōu)勢,據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,該治療可保證九成以上的STEMI患者冠狀動脈血流得到良好再通,且約85%以上的患者血流恢復(fù)可達(dá)到TIMI3級,PCI治療STEMI患者雖具有較為顯著的效果,但該手術(shù)仍存在一定不足,如該手術(shù)可激活血小板,并可能導(dǎo)致冠狀動脈血栓發(fā)生脫落,使遠(yuǎn)端微循環(huán)血管阻塞,進(jìn)而導(dǎo)致無復(fù)流,加之STEMI患者多為急性血栓形成,術(shù)中極易出現(xiàn)慢血流和無復(fù)流。研究發(fā)現(xiàn),無復(fù)流是導(dǎo)致心肌梗死患者短期預(yù)后的重要因素之一,嚴(yán)重影響術(shù)后療效,同時研究發(fā)現(xiàn),介入術(shù)后仍存在一定血管再閉塞風(fēng)險,血管再閉塞對患者造成的危害和不良影響也較為嚴(yán)重,故于PCI圍術(shù)期給予患者抗血小板聚集治療十分重要[11]。

    目前臨床上常用的口服抗血小板藥物均是在上游抑制血小板活化,而血小板糖蛋白受體(GPⅡb/Ⅲa)抑制劑(GPI)作用在血小板的最后環(huán)節(jié),是最強(qiáng)的抗血小板藥物。阿昔單抗是第一個用于臨床的GPI,但該藥具有不可逆性、免疫原性和非特異性[12]。此后,小分子GPI陸續(xù)問世,替羅非班是目前臨床上最常用的GPI,該藥作為小分子GPI在急性冠脈綜合征(ACS)及PCI治療中積累了大量臨床研究證據(jù),并在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。替羅非班屬于可逆性拮抗劑,其化學(xué)本質(zhì)為血小板表面受體,可競爭性占據(jù)GPⅡb/Ⅲa受體,對纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合產(chǎn)生較為明顯的抑制作用,從而對血小板功能發(fā)揮良好的抑制作用,有效抑制血小板的聚集,使出血時間延長,從而抑制血栓的形成,利于患者術(shù)后血流灌注的改善,并可有效改善患者心肌缺血缺氧情況,改善其心功能,加快病情康復(fù),并可有效預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生以及PCI治療后心臟缺血并發(fā)癥的發(fā)生[13]。同時該藥可競爭性阻斷血管性血友病因子(vWF)與血小板受體的結(jié)合,從而對血小板黏附、聚集等活性反應(yīng)發(fā)揮良好的抑制作用,進(jìn)而抑制血栓形成[14]。該藥的抗血小板聚集作用極強(qiáng),對各種刺激因素誘發(fā)的血小板聚集都有效,且抑制作用和劑量相關(guān),可有效縮小血栓大小,也可抑制或延遲血栓形成,持續(xù)靜滴血藥濃度可達(dá)穩(wěn)定,血漿蛋白結(jié)合率約為65%,可使血栓形成不容易阻塞患者的血管,促進(jìn)再灌注的形成,可有效減少急性冠脈綜合征和冠脈內(nèi)介入治療后冠心病事件的發(fā)生率,改善患者預(yù)后[15]。以推薦劑量應(yīng)用該藥時,在30min后對血小板聚集的抑制率可達(dá)90%,停用后,患者的血小板聚集功能可恢復(fù),即該藥的抗血小板聚集作用是可逆的[16]。同時該藥在體內(nèi)很少代謝,主要以原形經(jīng)膽汁或腎臟排泄,不良反應(yīng)少,安全性高。

    PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班可盡早阻斷纖維蛋白原和血小板的結(jié)合,抑制血小板聚集,避免手術(shù)中大量血栓形成,從而利于提升手術(shù)療效,術(shù)后應(yīng)用替羅非班可有效改善術(shù)后血流灌注。且該藥停藥后患者的血小板功能恢復(fù)很快,不會增加圍術(shù)期出血發(fā)生率。但為確保治療的安全性,在應(yīng)用該藥時應(yīng)充分評估患者出血風(fēng)險,根據(jù)患者具體情況選擇適宜劑量,在保證療效的同時避免嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生,使用中需嚴(yán)密觀察出血反應(yīng),監(jiān)測出血時間、血小板計數(shù)等,并減少血管以及其他創(chuàng)傷,不用于妊娠期女性、哺乳期女性,不與其他靜脈注射的GPⅡb/Ⅲa受體合用,以確保治療的安全性,避免用藥不當(dāng)對患者造成的危害。本研究結(jié)果顯示,總有效率:研究組100.00%,對照組72.22%,前者高于后者(P<0.05),可見于PCI圍手術(shù)期應(yīng)用替羅非班是切實有效的,可有效提升治療效果,這主要與該藥可發(fā)揮良好的抗血小板聚集作用有關(guān),血小板聚集得到抑制后,可有效避免術(shù)中大量血栓形成,進(jìn)而促使手術(shù)療效得到進(jìn)一步提升。且心功能指標(biāo)對比:治療前兩組無差異(P>0.05),治療后研究組均優(yōu)于對照組(P<0.05),表明應(yīng)用替羅非班對患者心功能的改善更為明顯,究其原因與該藥抗血小板聚集作用強(qiáng),可有效提升手術(shù)療效有關(guān),手術(shù)療效提升后,慢血流和無復(fù)流減少,對術(shù)后療效和預(yù)后的不良影響減少,進(jìn)而利于心功能的改善。同時兩組不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行對比:研究組16.67%,對照組11.11%,兩組之間對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),表明替羅非班與阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素等相比不良反應(yīng)均較少,且組間對比無差異,表明替羅非班具有較高的安全性,為提升手術(shù)療效,減少術(shù)中慢血流和無復(fù)流發(fā)生,改善預(yù)后,降低心血管不良事件發(fā)生率,可將該藥物在該類患者的治療中廣泛推廣開來。

    綜上所述,STEMI患者急診PCI圍手術(shù)期冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班可促使臨床效果得到進(jìn)一步提升,并可有效改善患者心功能,同時該藥的安全性較高,該藥具有較高的臨床使用價值,可在該病的圍術(shù)期中廣泛應(yīng)用。

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