腦梗死的預(yù)防與早期康復(fù)

洪永鋒 干崢

腦梗死是中老年人的常見病、多發(fā)病，其具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。腦梗死患者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，腦梗死的預(yù)防及康復(fù)訓(xùn)練就顯得尤為重要。為此，我刊特邀專家撰稿，為您普及腦梗死的預(yù)防和康復(fù)方面的知識。

腦梗死是由多種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性病變壞死，其發(fā)病原因與常年患高血壓、糖尿病、高脂血癥等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，本病的形成主要與“氣機(jī)逆亂”“痰瘀阻絡(luò)”“毒損腦絡(luò)”和“熱毒中風(fēng)”有關(guān)。臨床多以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口角歪斜、流涎、言語不利、吞咽障礙、認(rèn)知精神障礙等為主癥。本病起病急驟，變化迅速。一旦發(fā)病，需要及時對患者進(jìn)行相應(yīng)的治療，有些患者由于錯失最佳治療時機(jī)，治療后的致殘率也較高，使其失去勞動能力，對日常生活造成極大不便，同時給患者及其家庭造成較大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

出現(xiàn)腦梗死前兆要警惕

1.哈欠不斷、嗜睡

由于腦部缺血、缺氧，腦梗死患者在發(fā)病前5～10天可能會出現(xiàn)哈欠連連、嗜睡的現(xiàn)象。

2.血壓異常

收縮壓突然升高至200毫米汞柱以上或是突然下降到80毫米汞柱以下。

3.鼻出血

高血壓患者出現(xiàn)鼻出血也是危險信號。

4.肢體乏力

患者肢體乏力，如步態(tài)不穩(wěn)、持物不穩(wěn)。

5.頭暈、頭痛

突發(fā)頭暈（眩暈）或劇烈頭痛，伴有昏迷等。

快速識別腦梗死非常重要，可以通過觀察：①有無突發(fā)口角歪斜、流口水、言語不清;②有無突發(fā)肢體偏癱、麻木等癥狀，初步判別。

“黃金6小時”莫錯過

腦梗死恢復(fù)血流的最主要的措施是“靜脈溶栓”，急性期溶栓治療一定要及時！急性腦梗死溶栓的時間窗是6小時，即患者發(fā)生腦梗死后必須在6小時之內(nèi)進(jìn)行溶栓。越早進(jìn)行“靜脈溶栓”，可以越早恢復(fù)大腦的血流和改善組織代謝，減少腦組織壞死。因?yàn)槊總€人腦細(xì)胞對缺血的耐受時間不同，臨床上也經(jīng)常有患者在發(fā)病3～4小時就進(jìn)行溶栓，但仍遺留明顯的后遺癥。如果“靜脈溶栓”不通的話，可以做血管介入治療。血管介入治療方式有抽栓、用支架取栓、動脈的灌注溶栓。所以建議懷疑有突發(fā)腦梗死的患者，應(yīng)盡快到醫(yī)院急診，以免錯過最佳搶救時機(jī)！

未進(jìn)行溶栓的患者應(yīng)盡早服用阿司匹林等藥物抗血小板聚集。對合并高凝狀態(tài)、有深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險的高危患者，可以抗凝治療。同時他汀類、自由基清除劑等藥物可以降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)的細(xì)胞毒性機(jī)制，減輕缺血性腦損傷。臨床上也常應(yīng)用丹參、川芎嗪、三七、葛根素等中成藥活血化瘀改善腦梗死癥狀，中醫(yī)也有應(yīng)用頭針等針刺方法治療。

康復(fù)治療大有裨益

急性腦梗死患者實(shí)施早期綜合康復(fù)治療是指在患者發(fā)病后48小時內(nèi)，對患者生命體征、臨床癥狀進(jìn)行觀察，看其是否趨于平穩(wěn)，確定平穩(wěn)后才能開展綜合康復(fù)治療。病情穩(wěn)定后盡快采取康復(fù)治療措施，可以最大限度地減少殘疾、殘損的發(fā)生。發(fā)病6個月內(nèi)是康復(fù)治療的黃金時期，康復(fù)療效最好，而1年以后才進(jìn)行康復(fù)治療將會遺留不同程度的功能障礙。所以，對于腦梗死患者，開始康復(fù)治療時間越早越好，早期實(shí)施綜合康復(fù)訓(xùn)練對于患者肢體功能的恢復(fù)具有重要意義，能夠有效改善其肌張力，避免肌肉出現(xiàn)萎縮等情況。

早期康復(fù)訓(xùn)練主要包括：

1.心理護(hù)理

對急性腦梗死患者開展心理康復(fù)，護(hù)理人員多采取簡單的話語與患者溝通，交流日常一些事情，放松其緊張、恐懼等心理;患者如果對某些問題存在疑問，護(hù)理人員應(yīng)積極解答，解除患者心中的疑慮;護(hù)理人員可向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者治愈的信心。

2.吞咽功能、語言功能康復(fù)訓(xùn)練

若患者存在吞咽困難情況，發(fā)生嗆咳，應(yīng)指導(dǎo)其開展相應(yīng)的鍛煉;若患者存在言語功能障礙、構(gòu)音障礙，須指導(dǎo)患者進(jìn)行伸縮舌頭練習(xí)、鼓腮練習(xí)、齜牙叩齒練習(xí)、彈舌練習(xí)、口角環(huán)繞運(yùn)動、對口型練習(xí)等康復(fù)訓(xùn)練，每一項練習(xí)往復(fù)10～15次，每日3次。當(dāng)上述練習(xí)患者均能自行順利地完成，說明患者的面部肌肉恢復(fù)良好，可指導(dǎo)患者開展發(fā)音康復(fù)訓(xùn)練，直到能正常說話為止。

3.床邊肢體康復(fù)訓(xùn)練

所謂床邊肢體康復(fù)是指治療師指導(dǎo)患者讓其在床上開展坐臥、翻身、伸屈肘部等訓(xùn)練，以及指導(dǎo)患者在床邊進(jìn)行下蹲、雙腿抬高等訓(xùn)練。早期基本以被動訓(xùn)練為主，訓(xùn)練形式主要有關(guān)節(jié)活動、肢位擺放及體位轉(zhuǎn)移等，待患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后，治療師需要根據(jù)患者具體情況開展肢體康復(fù)訓(xùn)練，如站立康復(fù)訓(xùn)練、立體平衡訓(xùn)練。站立鍛煉要求患者處于站立位，指導(dǎo)其正確地進(jìn)行雙上肢左右擺動鍛煉，肢體左右擺動有助于患者軀干旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)肢體功能的改善，指導(dǎo)患者自行開展走動康復(fù)訓(xùn)練;而立體平衡訓(xùn)練即指導(dǎo)患者保持立位平衡狀態(tài)進(jìn)行患肢下側(cè)負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，重復(fù)性進(jìn)行患側(cè)重心轉(zhuǎn)移等康復(fù)訓(xùn)練。

4.運(yùn)動想象療法

運(yùn)動想象療法是在不伴有明顯軀體活動的情況下，通過內(nèi)心反復(fù)模擬、排演特定動作，從而促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的一種康復(fù)治療技術(shù)。要求患者有適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知功能和想象力，目前在腦梗死后恢復(fù)手功能、步行、平衡等方面應(yīng)用較多。

5.腦機(jī)接口

運(yùn)動想象可改善腦梗死后運(yùn)動、吞咽等功能障礙，但是由于想象過程難以被醫(yī)師或治療師監(jiān)督，醫(yī)師或治療師無法直觀判斷患者是否有效完成運(yùn)動想象任務(wù)，因此實(shí)際應(yīng)用中運(yùn)動想象難以被廣泛推廣。腦機(jī)接口技術(shù)彌補(bǔ)了這一技術(shù)空窗。目前認(rèn)為，運(yùn)動想象應(yīng)是有針對性地從功能訓(xùn)練活動中選擇出一些動作，結(jié)合計算機(jī)予以實(shí)施。腦機(jī)接口成功地為運(yùn)動想象過程進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控、測量及反饋。腦機(jī)接口技術(shù)是中樞干預(yù)治療，可以促進(jìn)受損傷腦神經(jīng)功能代償或恢復(fù)，激活大腦的神經(jīng)可塑性，從中樞向外周，患者能夠主動參與康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)用大腦較強(qiáng)的運(yùn)動意圖來完成運(yùn)動想象任務(wù)，使用腦機(jī)接口技術(shù)刺激相應(yīng)的大腦皮質(zhì)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)，并通過脊髓和外周神經(jīng)向肢體發(fā)送控制肢體運(yùn)動的信號。相信腦機(jī)接口技術(shù)的不斷發(fā)展，將為患者帶來巨大的福音。

6.物理因子治療

局部機(jī)械性刺激（如用手在相應(yīng)部位拍打等）、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部氣壓治療等，可使癱瘓肢體肌肉通過被動引發(fā)的收縮與放松，逐步改善其張力;音樂治療能夠易化運(yùn)動，增加肢體活動范圍，規(guī)律運(yùn)動節(jié)律，改善運(yùn)動效率，提高運(yùn)動耐力;經(jīng)顱磁刺激能夠改變大腦皮質(zhì)興奮性，改變皮質(zhì)代謝及腦血流，對神經(jīng)元起到易化或抑制作用;經(jīng)顱直流電刺激可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活性發(fā)揮作用，采用陽極刺激和陰極刺激不同的腦功能區(qū)，從而起到不一樣的治療效果。

7.中醫(yī)療法

中醫(yī)常用的有推拿和針刺治療等方法，通過深淺感覺刺激，有助于局部肌肉的收縮和血液循環(huán)，從而促進(jìn)患側(cè)肢體功能的改善。

有的放矢，減少并發(fā)癥

腦梗死后常導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，如肩關(guān)節(jié)問題、肌肉關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡、下肢靜脈血栓、抑郁等。早期康復(fù)可以減少乃至避免此類問題的出現(xiàn)。

1.肩部問題

腦梗死發(fā)病1～3個月有70%左右的患者發(fā)生肩痛及其相關(guān)功能障礙，限制了患側(cè)上肢功能活動和功能的改善，常見的有肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩部軟組織損傷（如肩袖損傷、滑囊炎、腱鞘炎）等。肩手綜合征表現(xiàn)為肩痛、肩部運(yùn)動障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，常用的治療方法有抬高患側(cè)上肢，腕關(guān)節(jié)背屈，鼓勵患者主動活動;患者活動受限或無主動活動時加用被動活動、向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療、手部冷療、類固醇制劑局部注射治療等。肩關(guān)節(jié)半脫位表現(xiàn)為肩部運(yùn)動受限，局部有肌萎縮，肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯凹陷，常用的治療方法有糾正肩胛骨的后縮，刺激三角肌和岡上肌的主動收縮（如關(guān)節(jié)擠壓、局部拍打或冰刺激、電針治療等），Bobath肩托有利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的主被動活動，預(yù)防肩部損傷。肩部軟組織損傷表現(xiàn)為肩部主動或被動活動時肩痛，后期可有局部肌萎縮，治療上應(yīng)在肱骨外旋位做肩部活動，可加用局部理療、中藥外用和口服非甾體抗炎藥等。

2.肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮

大多數(shù)腦梗死患者在運(yùn)動功能恢復(fù)的過程中會出現(xiàn)不同程度的骨骼肌張力增高，主要是由于上運(yùn)動神經(jīng)元受損后引起的牽張反射亢進(jìn)所致，表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高，常用的治療方法有神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)中的抗痙攣方法，正確的體位擺放（包括臥位和坐位）和緊張性反射的利用，口服肌松藥物（如巴氯芬等），局部注射肉毒毒素等。攣縮是腦卒中患者長時間骨骼肌張力增高，受累關(guān)節(jié)不活動或活動范圍小使得關(guān)節(jié)周圍軟組織短縮、彈性降低，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬，常用的治療方法有抗痙攣體位和手法的應(yīng)用，被動活動與主動參與（患肢負(fù)重），矯形支具的應(yīng)用，必要時可采取手術(shù)治療。

3.下肢深靜脈血栓

腦梗死患者由于患側(cè)下肢主動運(yùn)動差，長期臥床或下肢下垂時間過長，肢體肌肉對靜脈泵的作用降低，使得下肢血流速度減慢、血液呈高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮破壞，血小板沉積形成血栓。臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢腫脹、局部溫度稍高，受累關(guān)節(jié)被動活動受限，嚴(yán)重的出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端壞死。如果血栓脫落可引起肺動脈栓塞，患者突發(fā)呼吸困難、胸悶、急性心力衰竭，危及生命。超聲檢查有助于診斷。早期預(yù)防可以避免下肢深靜脈血栓形成。常用的方法：①下肢主動運(yùn)動和被動運(yùn)動;②抬高下肢（臥床時）和穿彈力襪;③下肢外部氣壓循環(huán)治療;④對主動活動差進(jìn)行下肢肌肉功能性電刺激，對已出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者可采用肝素抗凝治療、尿激酶溶栓治療、血管外科手術(shù)治療或介入治療。

4.肺炎

腦梗死患者發(fā)生肺炎主要有吸入性肺炎和墜積性肺炎，前者可以通過治療原發(fā)病和吞咽功能訓(xùn)練預(yù)防，后者可以通過呼吸功能訓(xùn)練、主動咳嗽和體位排痰以減少其發(fā)生。

5.壓瘡

腦梗死患者發(fā)生壓瘡主要是由于保持某一體位時間過長，使得局部皮膚長時間受壓迫，血液循環(huán)障礙造成皮膚組織缺血、壞死。應(yīng)注意減輕局部壓力，定時翻身（2小時1次）、充氣墊應(yīng)用、清潔床面和皮膚護(hù)理、注意營養(yǎng)等可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對已出現(xiàn)的壓瘡應(yīng)及時解除壓迫，進(jìn)行瘡面處理，紫外線治療和增加營養(yǎng)，必要時考慮外科治療。

6.抑郁

腦梗死后抑郁的發(fā)生率為30%～60%，大多抑郁患者常哭泣、悲傷、沉默寡言，幾乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠過多，注意力和判斷能力降低，自我責(zé)備和有自卑感等。常用的治療方法：①心理康復(fù)治療：可采用個別治療和集體治療兩種方式，同時要有患者家庭成員和朋友或同事等社會成員的參與，心理治療人員應(yīng)注意建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者的身心放松，解除其內(nèi)心痛苦，矯正或重建某種行為等;②藥物治療：三環(huán)類或四環(huán)類抗抑郁藥（如多塞平、米安舍林）、5-羥色胺再攝取抑制劑（如氟西?。?/p>

總之，腦梗死的防治刻不容緩，早期康復(fù)更不可忽視！

日常生活注意事項

因腦梗死的發(fā)病率、致死率及致殘率均高，日常生活中更應(yīng)加強(qiáng)對腦梗死的預(yù)防。首先須明確腦梗死有哪些危險因素。腦梗死的形成往往是多種危險因素共同作用的結(jié)果，與年齡、性別、種族以及遺傳有關(guān)，這些因素?zé)o法人為控制和干預(yù)。所以日常生活中更應(yīng)該加強(qiáng)對可以干預(yù)的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動、頸動脈狹窄、缺乏運(yùn)動、不合理膳食、肥胖、吸煙、過量飲酒、不良生活方式等的控制。

預(yù)防腦梗死發(fā)生或復(fù)發(fā)，首先應(yīng)養(yǎng)成健康的生活方式，如清淡飲食、多食蔬菜、少鹽少糖，適度增加體育鍛煉，保持情緒穩(wěn)定，心情愉悅;防止過度勞累，克服不良習(xí)慣，如戒煙酒、控制體重、避免久坐等;定期進(jìn)行腦梗死危險因素篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷、早治療，就可以有效地防治腦梗死。對患有高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，要控制好血壓、血脂、血糖，普通高血壓患者血壓應(yīng)控制在140/90毫米汞柱以下;對高血壓合并糖尿病或腎病者，血壓一般控制在130/80毫米汞柱以下。老年人（年齡>65歲）收縮壓一般應(yīng)降至150毫米汞柱以下，如能耐受，收縮壓還可以進(jìn)一步降低。糖尿病患者一般目標(biāo)為糖化血紅蛋白低于7%。規(guī)范使用降壓、降糖、降脂等藥物，不可隨意停藥或更換藥物，定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，門診復(fù)診。