城市定制保險對多層次醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充作用

[ 摘要 ]黨的十八大以來，我國醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)并取得顯著成就，短時間內(nèi)建立起世界上規(guī)模最大、覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保險體系。2020年，中央文件指出，我國要加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保險體系，并強(qiáng)調(diào)商業(yè)健康保險要發(fā)揮更深層次的醫(yī)療保障作用?！盎莪偙！闭窃诖吮尘跋庐a(chǎn)生。本文旨在根據(jù)“惠瓊?！钡陌l(fā)展現(xiàn)狀，分析海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險情況，同時說明惠瓊保對多層次醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充作用，并對其發(fā)展過程中存在的問題提出相應(yīng)的建議。

[ 關(guān)鍵詞 ]多層次醫(yī)療保障體系;城市定制保險;惠瓊保

中圖分類號：F84

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1672-0407.2022.06.003

2020年10月29日發(fā)布的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二O三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提到，我國要加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，并強(qiáng)調(diào)商業(yè)健康保險要發(fā)揮更深層次的醫(yī)療保障作用。但是，就目前情況來看，我國商業(yè)健康保險覆蓋面較窄，投保比率較低?，F(xiàn)有的商業(yè)健康保險的投保要求較為嚴(yán)格且保險費(fèi)用較高，無法滿足廣大居民的多層次健康保障需求。隨后，城市定制型保險成為促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的嘗試。2020年以來，城市定制型保險產(chǎn)品呈爆發(fā)式增長，已有超過60個城市推出近百款城市定制醫(yī)療保險，參保人數(shù)超過2500萬。作為銜接基本醫(yī)保的醫(yī)療補(bǔ)充險“惠瓊?！?，是由地方政府背書、保險公司承保，面向基本醫(yī)療保險參保人員的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，相比一般商業(yè)醫(yī)療保險，能對社保保障不足的群體和部分范圍予以補(bǔ)充，具有較高的社會價值。

1 海南“惠瓊?！钡那闆r

1.1 參保情況

自2020年10月30日至2021年01月31日，總參保人數(shù)超過90萬，其中，45歲以下為大多數(shù)，占比60%，80歲以上的老人有13751位。實(shí)際參保年齡區(qū)間是0-107歲。?？谑袨椤盎莪偙！逼占奥首罡叩牡貐^(qū)。截至2021年12月31日，最高理賠為64.53萬元。

1.2 參保人群

“惠瓊?！眳⒈Ｈ巳号c海南省基本醫(yī)保一致，所有海南省基本醫(yī)保參保人（包括城鄉(xiāng)居民、企事業(yè)單位職工、公務(wù)員等）都可參保，不分年齡，不限職業(yè)。相較于商業(yè)的百萬醫(yī)療保險，參保人群的范圍更廣泛，商業(yè)百萬醫(yī)療保險的參保對象一般來說都會有年齡、職業(yè)、性別以及是否有既往癥等的限制。

1.3 參保價格

海南省首推的“惠瓊保（2021版）”有兩種保障方案：A款——2020年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年59元，保險報銷最高可至110萬元。B款——2020年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年88元，包含樂城特藥險，保險報銷最高可至210萬元。海南省推出的“惠瓊保（2021版）”吸引了許多海南人民。

2 海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的情況

2.1 人均住院費(fèi)用

中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2021數(shù)據(jù)顯示，2020年海南省住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)為11645.1元，其中，藥費(fèi)為3244.6元，檢查費(fèi)為955.3元，手術(shù)費(fèi)為802.3元。公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用為11871.8元，包括醫(yī)藥費(fèi)3279.8元，檢查費(fèi)947.6元，手術(shù)費(fèi)770.4元。

2.2 人均門診費(fèi)用

中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2021數(shù)據(jù)顯示，2020年海南省門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)為324.6元，其中藥費(fèi)為128.6元，檢查費(fèi)為61.2元。其中，公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)為304.9元，包括藥費(fèi)132.3元，檢查費(fèi)為60.3元。

2.3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

在一個年度內(nèi)首次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用（含門診慢性特殊性疾病和住院）的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元。一個年度內(nèi)起付線累計(jì)計(jì)算。對于特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人不設(shè)起付線。住院費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險封頂線部分，如滿足相關(guān)條件，超出部分可在大病醫(yī)療保險進(jìn)行報銷。

2.4 報銷比例

2.4.1 海南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷三重保障

第一重保障：普通門診。報銷比例分別為：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷60%;二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷50%。最高限額：年度累計(jì)最高支付限額為300元，計(jì)入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額。每日最高支付限額為40元。

第二重保障：門診慢性特殊疾病、住院。報銷比例分別為：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷90%;二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷75%;三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷65%。最高限額：年度累計(jì)最高支付限額為15萬元。

第三重保障：大病保險。報銷比例為60%～90%，分段報銷。最高限額：年度累計(jì)最高支付限額為30萬元。

2.4.2 海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不能報銷的部分

2.4.2.1 自費(fèi)部分。比如一些進(jìn)口藥、新藥，屬于丙類藥的，還有一些大型檢查。自費(fèi)部分不報銷，需要個人全部承擔(dān)。

2.4.2.2 自付部分。需要個人部分負(fù)擔(dān)約20%，剩余計(jì)入社保報銷的范圍進(jìn)行比例報銷。

2.4.2.3 普通疾病導(dǎo)致的門診全部不能報銷。

2.4.2.4 重大疾病導(dǎo)致的門診超過每月定額部分，不能報銷。

2.4.2.5 起付線以下不報銷，封頂線以上部分基本醫(yī)療保險不報銷。

3 “惠瓊?！睂Ｄ铣青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用（以“惠瓊保B款”為例）

3.1 對于醫(yī)保內(nèi)住院、門特門慢醫(yī)療

假設(shè)被保險人醫(yī)療費(fèi)用為2萬元，則“惠瓊?！辈挥枰詧箐N;若被保險人醫(yī)療費(fèi)用為5萬元，則報銷2.4萬元：（5萬元-2萬元）×80%=2.4萬元;若被保險人醫(yī)療費(fèi)用為10萬元，則報銷6.4萬元：（10萬元-2萬元）×80%=6.4萬元;若被保險人醫(yī)療費(fèi)用為20萬元，則報銷14.4萬元（（20萬元-2萬元）×80%=14.4萬元）;若被保險人醫(yī)療費(fèi)用為30萬元，則報銷22.4萬元：（30萬元-2萬元）×80%=22.4萬元;被保險人合理醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過45的部分，按100%報銷比例予以報銷。若被保險人醫(yī)療費(fèi)用為100萬元，則報銷55萬元：100萬元-45萬元=55萬元。若投保人在一年可以報銷的金額累計(jì)加起來超過100萬元，那么最多也只能報銷100萬元。

3.2 對于醫(yī)保外住院自費(fèi)藥

無論投保人自付費(fèi)用多少，“惠瓊保”都給予報銷，免賠額都為2萬元，并且報銷比例都為50%;但投保人一年可以報銷的金額累計(jì)加起來超過10萬元，那么最多也只能報銷10萬元。如城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為2萬元，則不予以報銷;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為45萬元，則報銷21.5萬元：（45萬元-2萬元）×50%=21.5萬元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為100萬元，則報銷49萬元：（100萬元-2萬元）×50%=49萬元。

3.3 對于特藥醫(yī)療

無論投保人自付費(fèi)用多少，“惠瓊?！倍加枰詧箐N，并且無免賠額，百分之百報銷，但投保人一年可以報銷的金額累計(jì)加起來超過100萬元，那么最多也只能報銷100萬元。如城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為2萬元，則報銷2萬元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為100萬元，則報銷100萬元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用為200萬元，則報銷100萬元。

4 現(xiàn)存問題與建議

在現(xiàn)代優(yōu)越的生活條件下，健康是最具普遍性的民生訴求。筆者認(rèn)為每個人都應(yīng)該有一份屬于自己的健康保障。這是因?yàn)槊總€人都有遭受病患的可能，在大病面前，保險顯得十分重要，如果沒有為自己投保一份保險，那么在患病時就會顯得很無力。但只有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險對于海南大多數(shù)老百姓來說，保費(fèi)還是相對偏高。此時，大家就可以選擇由政府主導(dǎo)、保險公司推出的“惠瓊?！薄！盎莪偙！弊鳛橐豢顬榉?wù)百姓而推出的普惠型保險，盡管存在一些短板，但還是具有低價格、廣覆蓋、普惠性等特點(diǎn)，對于有效防止因病致貧、因病返貧具有積極意義。尤其對于老人及有過重大疾病史的人群有重要的意義。

4.1 存在的問題

4.1.1“惠瓊保”產(chǎn)品可持續(xù)性不長

“惠瓊?！辈扇〉氖恰耙荒暌粚徍?，一年一續(xù)?！钡哪Ｊ?，未來可能在續(xù)保方面存在問題。首先，該產(chǎn)品的投保人大都為非健康群體，這樣會給保險公司帶來利潤持續(xù)虧損的可能，那么保險公司有可能就會增加未來年份保費(fèi)以及縮小保險責(zé)任范圍，這就會影響保險需求，在次年，投保人可能就沒有意愿續(xù)保。其次，若保險公司認(rèn)為“惠瓊?！辈荒転樗麄儙砝麧?，也有可能主動下架此產(chǎn)品，這樣也會導(dǎo)致產(chǎn)品的可持續(xù)性不長。最后，由于“惠瓊?！碑a(chǎn)品受眾面較大，且由海南省政府背書，若“惠瓊?！碑a(chǎn)品的續(xù)保出現(xiàn)問題，對于政府的公信力和保險行業(yè)的形象都會造成一定的影響。

4.1.2 融合機(jī)制不完善

“惠瓊?！弊鳛橐环N由保險公司來承保的產(chǎn)品，還是主要以營利為目的，這樣就不能進(jìn)行政策性醫(yī)療保險的統(tǒng)籌安排。社會保障部門和保險公司合作經(jīng)驗(yàn)不足，兩種制度的融合會影響“惠瓊?！钡耐茝V。再者由于缺乏市場數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，“惠瓊保”的市場競爭可能導(dǎo)致保險公司在前期研發(fā)、中期營銷、后期核保理賠等方面的惡性競爭，破壞市場秩序。

4.1.3 參保率不足

“惠瓊?！钡亩ㄎ皇腔踞t(yī)療保險的補(bǔ)充，是多層次醫(yī)療保障體系的一部分。截止至2021年1月31日，“惠瓊?！眳⒈Ｈ藬?shù)為75萬人，而海南城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為689.7萬人，“惠瓊?！碑a(chǎn)品的參保率僅為10.8%左右，這與海南省基本醫(yī)療保險接近百分百的參保率迥然不同，要想使之真正成為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充力量，還需要多方的共同努力。參保率不足可能是由于以下原因造成：保險公司自身償付能力不足、產(chǎn)品實(shí)際保障能力不強(qiáng)、投保人的范圍不廣等等。

4.2 建議

4.2.1 提高保險可持續(xù)性

一些疾病能夠在基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后再利用“惠瓊?！边M(jìn)行理賠，但一般來說這類疾病治療期都比較長，是不能夠在一個年度內(nèi)完成的，所以“惠瓊保”產(chǎn)品所提供的一年期并不能夠滿足這類病人的需求，再加上保險公司在產(chǎn)品說明書中也沒有明確承諾次年續(xù)保，這樣的做法就會對居民參保的積極性有一定的影響。因此，保險公司應(yīng)該在自身承受范圍內(nèi)盡可能延長保障期或者明確地承諾投保人保證續(xù)保，以此來增強(qiáng)投保人對產(chǎn)品可持續(xù)性的信心。同時保險公司也應(yīng)該借助保險科技，利用大數(shù)法則來測定前一年度該產(chǎn)品的運(yùn)營情況，以此來調(diào)整后續(xù)續(xù)保的保費(fèi)，保證“惠瓊?！钡慕】甸L期運(yùn)行。

4.2.2 提高參保率

保險是以大數(shù)法則為數(shù)理基礎(chǔ)的，這就需要有較高的參保率，這樣才能分散風(fēng)險，保證保險公司持續(xù)穩(wěn)定地向既定目標(biāo)進(jìn)行。筆者認(rèn)為可以從以下幾個方面提高參保率。首先是發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，政府動員行政組織力量，與保險公司共同推廣“惠瓊?！碑a(chǎn)品，提高參保率，使“惠瓊?！闭嬲蔀榛踞t(yī)療保險的補(bǔ)充。其次，保險公司要運(yùn)用科學(xué)的方法，合理制定保險費(fèi)率，不能只照顧到非健康人群，也要顧及健康人群的利益，這樣才能在次年的時候讓健康人群不退保，從而繼續(xù)保持并提高參保率。

4.2.3 加強(qiáng)政府多部門之間的聯(lián)系

與傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險不同，“惠瓊保”的參與主體較為復(fù)雜，除了保險公司和健康服務(wù)公司等主體，還會涉及政府的有關(guān)部門。對于政府參與程度較高的“惠瓊保”項(xiàng)目，如政府參與指導(dǎo)或者主導(dǎo)的產(chǎn)品，監(jiān)管工作的復(fù)雜性和重要性更高。因此，為了保證“惠瓊保”監(jiān)管工作的效率和質(zhì)量，醫(yī)保部門也應(yīng)當(dāng)充分履行自身職責(zé)，以指導(dǎo)和引導(dǎo)項(xiàng)目運(yùn)營的方式，推動構(gòu)建系統(tǒng)全面的“惠瓊?！北O(jiān)管體系。如在“惠瓊保”正式發(fā)布前，醫(yī)保局等有關(guān)部門可以在確保隱私與數(shù)據(jù)安全的前提下，將居民的基本醫(yī)保數(shù)據(jù)等資源脫敏后提供給保險公司等項(xiàng)目經(jīng)營主體，幫助其深入了解本地的經(jīng)濟(jì)狀況、人口結(jié)構(gòu)、老齡化程度和醫(yī)保政策等情況，進(jìn)而推動合理定價，提高經(jīng)營的穩(wěn)定性。

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[ 作者簡介 ]曾洵，女，海南海口人，北京工商大學(xué)，碩士在讀，研究方向：健康保險。