他汀類降血脂藥物，八仙過海各顯神通

李紅芳

經(jīng)常有患高脂血癥或冠心病的患者問：一共有幾種他汀類藥物？他汀類藥物有哪些作用？哪一種他汀的降脂作用最強(qiáng)？哪些人需要服用他汀類藥物？他汀類降血脂藥物，均需要晚上服用嗎？他汀類藥物，是飯前服，還是飯后服？他汀類藥物的主要不良反應(yīng)？出現(xiàn)他汀類藥物不耐受時(shí)怎么辦？為什么有護(hù)腎作用的瑞舒伐他汀在嚴(yán)重腎功能損耗時(shí)禁用？瑞舒伐他汀與阿托伐他汀優(yōu)劣比較……

以上問題，甚至有些心內(nèi)科?？漆t(yī)師也未必完全清楚，患者更是一頭霧水。本文就為你詳細(xì)解答以上問題。

1.一共有幾種他汀類藥物？

他汀類藥物共有8種，其中西立伐他汀已經(jīng)退市，目前在售的他汀類藥物共有7種。第一代洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀，第二代氟伐他汀，第三代阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。其中，洛伐他汀在臨床應(yīng)用很少;普伐他汀屬親水性他汀類藥物，較少通過肝臟細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝;辛伐他汀為脂溶性物質(zhì)，體內(nèi)活性是普伐他汀的4倍;氟伐他汀是全合成水溶性他汀，其藥效學(xué)為洛伐他汀的4.4倍;阿托伐他汀是最新合成具有選擇性的他汀，比半合成的他汀類藥物好，患者使用時(shí)，起始劑量即有優(yōu)異的調(diào)脂達(dá)標(biāo)率;瑞舒伐他汀降脂效果強(qiáng)，被稱為是“超級(jí)他汀”。

2.他汀類藥物有哪些作用？哪一種他汀的降脂作用最強(qiáng)？

他汀類藥物具有降血脂、穩(wěn)定斑塊，甚至在一些情況下在一定程度上逆轉(zhuǎn)斑塊的作用。瑞舒伐他汀降脂作用最強(qiáng)，另一個(gè)強(qiáng)效降脂作用的他汀是阿托伐他汀。

3.哪些人需要服用他汀？

糖尿病病人更容易發(fā)生腦梗，大多數(shù)糖尿病患者需要服用他汀。

4.他汀類藥物都是睡前服用嗎？

肝臟24小時(shí)都在合成膽固醇，膽固醇的合成在0：00～3：00達(dá)到高峰。何時(shí)服用他汀類藥物作用最佳，取決于某一品種他汀的代謝半衰期。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀半衰期較長(zhǎng)，可抑制24小時(shí)膽固醇合成，因此降脂作用強(qiáng)，可任意時(shí)間服用。

辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀口服吸收快，半衰期短，要發(fā)揮最大抑制作用，也就是抑制0：00～3：00膽固醇合成，需要睡前服用。

匹伐他汀、洛伐他汀比較特殊，需要區(qū)別對(duì)待。匹伐他汀因存在肝腸循環(huán)，半衰期較長(zhǎng)，需要晚飯后服用。食物可促進(jìn)洛伐他汀吸收，應(yīng)晚飯后0.5小時(shí)內(nèi)服用;若空腹服用，吸收降低30%。

5.他汀類藥物的主要不良反應(yīng)有哪些？

他汀不耐受的主要癥狀是肌肉疼痛、痙攣和乏力。出現(xiàn)癥狀時(shí)，需要檢查肌酸激酶（CK）水平。他汀肌病的發(fā)生率為1.5%～5%，肌痛主要特點(diǎn)是對(duì)稱性髖部屈肌與大腿疼痛、對(duì)稱性小腿疼痛、對(duì)稱性上肢近端肌肉疼痛。

如果CK沒有超過正常上限5倍，或是進(jìn)行性的升高，并不需要減量或是停藥。

如果CK超過正常上限10倍（1000 IU），就要警惕發(fā)生橫紋肌溶解癥。接受他汀類藥物治療者，橫紋肌溶解癥的發(fā)生率大約是十萬分之一，非常罕見，雖然有致命風(fēng)險(xiǎn)，但在早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療時(shí)可以逆轉(zhuǎn)。

轉(zhuǎn)氨酶升高也是常見的不良反應(yīng)，在所有接受他汀治療患者中，約1%～2%出現(xiàn)肝酶水平升高。不過轉(zhuǎn)氨酶升高沒超過正常上限3倍時(shí)，并不影響繼續(xù)用藥，而且在停藥后，轉(zhuǎn)氨酶往往可以恢復(fù)正常。

瑞舒伐他汀可能會(huì)造成血糖異常，增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。但血糖升高不是停藥指征，建議聯(lián)用降糖藥物控制血糖，盡可能維持他汀治療。

6.為什么有護(hù)腎作用的瑞舒伐他汀在嚴(yán)重腎功能損耗時(shí)禁用？

因?yàn)樗幤氛f明書上寫了嚴(yán)重腎功能不全者禁用，所以很多人認(rèn)為瑞舒伐他汀對(duì)腎臟有影響。但這是一個(gè)誤解，瑞舒伐他汀有少部分需要通過腎臟排泄，腎功能嚴(yán)重不全的人（肌酐清除率<30mL/min），藥物排泄會(huì)出現(xiàn)障礙，就會(huì)造成藥物蓄積，引起毒性反應(yīng)。

但對(duì)于輕、中度腎功能不全的人，服用瑞舒伐他汀并不會(huì)影響藥物排泄，而且通過降低血脂、減輕腎動(dòng)脈粥樣硬化，改善腎臟供血，實(shí)際上對(duì)腎臟有保護(hù)作用。

7.瑞舒伐他汀與阿托伐他汀優(yōu)劣比較？

瑞舒伐他汀在國(guó)外臨床試驗(yàn)中，最多可以把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降低約63%，是降脂強(qiáng)度最強(qiáng)的他汀類藥物。阿托伐他汀最多可以把LDL-C水平降低約55%。

不過瑞舒伐他汀與阿托伐他汀相比，不良反應(yīng)發(fā)生率稍高一點(diǎn)，所以在進(jìn)行初始他汀治療的時(shí)候，通常選擇阿托伐他汀，在無法耐受或是有禁忌時(shí)才選用瑞舒伐他汀。

阿伐他汀需要通過肝藥酶代謝，與很多藥物會(huì)發(fā)生相互作用，而瑞舒伐他汀只有極少部分通過肝藥酶代謝，與其他藥物的相互作用少。多種疾病并存的患者，需要多藥聯(lián)用時(shí)，更適合選用瑞舒伐他汀。

總之，他汀類藥物具有明確的降血脂作用，在一定程度上還有穩(wěn)定斑塊、甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的作用。高脂血癥、冠心病、腦卒中、頸動(dòng)脈硬化的患者，建議服用。在目前市售的7中他汀中，第三代他汀類藥物，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的降脂作用最強(qiáng)，而第一代他汀類藥物，辛伐他汀的降甘油三酯作用最強(qiáng)。瑞舒伐他汀與其他藥物相互作用更少，更適合用于多藥聯(lián)用的情況。在用藥期間要注意不良反應(yīng)，在用藥的第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月建議復(fù)查血脂、肝功、腎功、肌酸激酶，以評(píng)估藥效和預(yù)防不良反應(yīng)。