甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別

關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別，一起來看《甲狀腺癌診療指南（2022年版）》怎么說。

超聲檢查是首選

超聲檢查簡(jiǎn)便無創(chuàng)，用于甲狀腺結(jié)節(jié)檢查特異性和敏感性較高，能清晰地顯示結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，是甲狀腺首選的影像學(xué)檢查，推薦所有臨床觸診或機(jī)會(huì)性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行高分辨率頸部超聲檢查。

頸部超聲檢查應(yīng)確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、囊實(shí)性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系，同時(shí)評(píng)估頸部有無異常淋巴結(jié)及其部位、大小、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。

甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性較高的為：微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1。

其他惡性征象包括：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常超聲征象等。

頸部淋巴結(jié)異常征象主要包括：淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，此外還包括淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。

對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度進(jìn)行評(píng)估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲報(bào)告，建議在有條件的情況下采用。超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可作為補(bǔ)充手段，但不建議常規(guī)應(yīng)用。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢

細(xì)針抽吸活檢（FNAB）利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷病灶性質(zhì)。超聲引導(dǎo)可提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)有利于穿刺過程中對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)及判斷穿刺后有無血腫，推薦作為進(jìn)一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。

FNAB可分為加負(fù)壓和無負(fù)壓FNA，臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合使用。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部分取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)可進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。

1.甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下FNAB（US-FNAB）的適應(yīng)證：直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲評(píng)估有惡性征象者，推薦進(jìn)行US-FNAB；直徑≤1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮US-FNAB：

●超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象；

●超聲所見頸部淋巴結(jié)異常；

●童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；

●有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；

●氟- 1 8 -氟代脫氧葡萄糖（18FFDG）顯像陽性；

●血清降鈣素水平異常升高。

2.US-FNAB的排除指征：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié)；超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。

3.甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的禁忌證：具有出血傾向，出、凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度明顯減低；穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官；長(zhǎng)期服用抗凝藥；頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者；拒絕有創(chuàng)檢查者；穿刺部位感染，須治療后方可穿刺。女性月經(jīng)期為相對(duì)禁忌證。

隨訪中的超聲檢查

對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。

●結(jié)節(jié)體積增大指結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少有2條徑線增加超過20%（且超過2mm），此時(shí)有FNAB的適應(yīng)證；

●對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況決定是否進(jìn)行FNAB。

對(duì)于甲狀腺術(shù)后患者，隨訪中應(yīng)注意掃查術(shù)床區(qū)是否存在實(shí)性占位及頸部淋巴結(jié)是否有惡性表現(xiàn)。超聲對(duì)術(shù)床良性病變和復(fù)發(fā)病灶鑒別困難，對(duì)頸部淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)同術(shù)前。

術(shù)后可疑頸部淋巴結(jié)的穿刺指征：

●對(duì)于最小徑大于8mm且超聲提示異常的淋巴結(jié)，可考慮細(xì)針穿刺物細(xì)胞學(xué)檢查+洗脫液檢測(cè)Tg水平；

●對(duì)于小于8mm的淋巴結(jié)，在沒有增長(zhǎng)或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時(shí)可隨訪觀察。