骨纖維結構不良的流行病學與臨床分析

徐海榮，李遠，單華超，魚鋒，牛曉輝

0 引言

骨纖維結構不良是一種良性骨纖維性病變，最初由Lichtenstein在1938年描述[1]，其特征是纖維骨組織代替正常骨組織。骨纖維結構不良的真實人群發(fā)生率和致殘率很難估計，據報道，約占良性骨腫瘤的5%～7%[2]。骨纖維結構不良的病變發(fā)展是伴隨著骨骼的發(fā)育和更替過程而進行的，不同的病例病程并不完全一致。有些病例可能會出現(xiàn)疼痛、跛行、疲勞骨折或骨折[3-5]。

由于缺乏骨纖維結構不良的流行病學和臨床特點數(shù)據，其整體的診斷和治療現(xiàn)狀并不清楚。且暫無有關中國人群骨纖維結構不良的流行病學資料報道。本研究回顧了本中心30年來（1991—2020年）骨纖維結構不良住院患者的流行病學資料和臨床資料，旨在揭示具有代表性的中國人群的流行病學和臨床特征。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）1991年1月至2020年12月于我院骨與軟組織腫瘤診療研究中心就診的骨纖維結構不良患者；（2）影像學符合骨纖維結構不良診斷；（3）活檢病理證實為骨纖維結構不良；（4）接受過手術治療。

排除標準：（1）無病理診斷；（2）病理診斷不明確；（3）未接受過手術治療。

1.2 研究指標

通過查閱臨床數(shù)據庫、影像學資料，收集入選患者的以下數(shù)據：（1）患者流行病學特點：包括年齡、性別、部位；（2）腫瘤發(fā)病情況：單發(fā)或多發(fā)、就診時伴隨疼痛、是否發(fā)生病理骨折、外科治療目的；（3）惡變情況：惡變部位、發(fā)生時間、惡變腫瘤亞型。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據均采用SPSS21.0軟件包進行分析。對計量資料采用均值±標準差、最大值和最小值來表示，對計數(shù)資料采用率來表示。

2 結果

2.1 患者年齡、性別、部位的流行病學特點

1991年1月—2020年12月于我院骨與軟組織腫瘤診療研究中心接受外科治療的骨纖維結構不良患者共744例，其中男363例（48.8%）、女381例（51.2%），男女比例接近1:1。平均年齡31.1±13.5歲，最小5歲，最大74歲，見圖1，其中男性患者平均年齡（32.3±14.1）歲，最小5歲，最大74歲；女性患者平均年齡（29.9±12.9）歲，最小8歲，最大71歲。

744例患者共有腫瘤部位1 183處，最常見的部位是下肢916處，其后分別是上肢106處，骨盆92處，肋骨36處，脊柱16處，肩胛帶骨10處，顱面骨7處。下肢最常見的部位是股骨645處和脛骨224處，上肢最常見的部位是肱骨62處和橈骨19例，見表1。

表1 774例患者不同部位的病變數(shù)量分布Table 1 Distribution of lesions in various sites

2.2 腫瘤發(fā)病情況

多發(fā)病例為189例（25.4%），單發(fā)病例為555例（74.6%）。就診時伴隨疼痛的患者有488例（65.6%），就診時發(fā)生病理骨折的患者163例（13.8%）。外科治療目的最多的是以原發(fā)腫瘤就診的患者661例（88.8%），其次是以復發(fā)腫瘤就診的患者45例（6.0%），以前次手術合并癥就診的患者有34例（4.6%)。

2.3 惡變情況

發(fā)生惡變的患者有6例（0.8%），平均年齡40.5歲（32～47歲），從初次診斷骨纖維結構不良至診斷為惡性腫瘤的平均時間為7.7年（1.4～22年），3例惡變?yōu)楣侨饬觯?例未分化肉瘤，1例間葉性軟骨肉瘤。其中1例患者情況，見圖2。

3 討論

骨纖維結構不良是一種罕見的良性髓內骨腫瘤，組織學上表現(xiàn)為正常的松質骨被礦化不完全的骨質和纖維組織構成。該疾病是由于人胚胎期鳥嘌呤核苷酸結合蛋白（G蛋白）的α亞基（Gsα）基因突變而導致的，因此屬于非遺傳性疾病[6]。在臨床上，50%～70%的骨纖維結構不良患者可以檢測到GNAS突變。骨纖維結構不良可分為單骨型、多骨型及McCune-Albright綜合征[7-8]。其中McCune-Albright綜合征除了骨纖維結構不良，還合并內分泌系統(tǒng)疾病和牛奶咖啡斑，其中內分泌系統(tǒng)疾病可包括性早熟、甲狀旁腺功能亢進和生長激素過多[7]。

由于現(xiàn)有的腫瘤登記系統(tǒng)都針對惡性腫瘤，因此基于人群的疾病發(fā)生率無法估計。根據文獻報道，其年發(fā)生率大約為1/30 000，遠高于最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤-骨肉瘤（2～3/1 000 000）[9]。本研究納入的患者都是接受外科治療的患者，沒有納入門診就診但無手術指征的患者。由于存在選擇偏倚，無法通過與其他惡性腫瘤的比例來推算骨纖維結構不良的人群發(fā)生率。但據作者檢索，文獻尚沒有超過500例的骨纖維結構不良病例流行病學數(shù)據[9-10]，本研究可在一定程度上填補該領域的空白。

由于骨纖維結構不良是胚胎期發(fā)生的疾病，患者在出生時即可診斷為骨纖維結構不良。在一項研究中[9]，患者初次出現(xiàn)癥狀的年齡平均在18歲（0～62），初次獲得診斷的年齡為23歲（0～77），提示大多數(shù)患者是在骨成熟以后才出現(xiàn)癥狀。本研究顯示患者就診時的平均年齡為31歲，就診的高峰年齡段在10～40歲，進一步揭示該疾病主要在骨骼成熟和骨更新需要更高骨強度期間才出現(xiàn)需要外科干預的情況。在國外的報道中[9,11]，骨纖維結構不良往往表現(xiàn)為顯著的女性易發(fā)，男女比例大約為1:2，但在本研究中，男女比例大約為1:1，提示不同人種可能存在性別差異。

據文獻報道[10,12-16]，骨纖維結構不良最常見的部位是股骨（50%），其次是顱面骨和骨盆。本研究中，股骨占54.5%，與文獻報道一致。但由于本研究中心不接診以顱面骨為首發(fā)癥狀的患者，因此顱面骨患者比例僅為0.6%，存在選擇偏倚。本研究顯示下肢病變916處，占77.4%，提示需要外科干預的患者主要集中在下肢，這是由于下肢比全身其他骨骼更需要足夠的骨強度有關。這也從側面提醒臨床醫(yī)生，對于骨纖維結構不良患者，推薦進行全身骨掃描篩查，用于了解全身的骨科狀況，再根據骨掃描結果來進行X線和CT檢查，評估局部骨強度狀況。同時，并不是所有的骨纖維結構不良病變都需要外科干預[12,17-21]。對骨纖維結構不良流行病學數(shù)據的全面認識，可能有助于臨床對該類疾病的早期發(fā)現(xiàn)、準確診斷和正確處理。

本研究提示骨纖維瘤結構不良患者的臨床表現(xiàn)，以單發(fā)病例最多，這與大多數(shù)報道一致[9-10,22]。在本研究的隊列中，沒有McCune-Albright綜合征，可能與本研究的選擇偏倚有關，本研究僅納入了接受外科治療的患者數(shù)據，很多門診就診但沒有手術指征的患者并沒有納入本研究。在既往的研究中，因為疼痛首診的患者比例在44%～65%[10-11,23-24]，本研究為65.6%，其他首診原因包括跛行、畸形、功能障礙等。由于骨纖維結構不良引起的骨強度不足，163例合并病理骨折，占13.8%，與文獻報道類似。由于病理骨折的發(fā)生往往給患者生活質量造成很大影響，因此，對于病變骨強度的評估非常重要，既要避免發(fā)生病理骨折，也要避免過度治療。在臨床上，并不是所有的病理骨折都需要立即外科干預，有些病例需要進行牽引或者外固定，待骨愈合后再進行外科干預，也有些患者骨愈合后仍然不需要接受外科干預。

本組患者中，以原發(fā)腫瘤就診的患者占88.8%，而因為腫瘤復發(fā)或并發(fā)癥患者的病例為少數(shù)。需要指出的是，不同于一般惡性腫瘤的外科治療原則（徹底去除腫瘤），骨纖維瘤結構不良的外科干預以解決患者主訴為主要目的，因此其治療主要集中在改善骨強度、糾正畸形、恢復正常的運動系統(tǒng)功能[14,18,20,24-25]。所以即使是復發(fā)腫瘤患者，其目的也不是為了去除腫瘤，而是解決骨強度等問題。

臨床上，良性腫瘤如骨巨細胞瘤、多發(fā)骨軟骨瘤等發(fā)生惡變的情況時有發(fā)生，骨纖維結構不良惡變的發(fā)生率在0.4%～6.7%[26-27]，但一般認為真實惡變率低于1%，本研究中惡變率為0.8%，與文獻報道基本一致。在之前報道中，惡變時患者的平均年齡為46歲[27]，本組患者平均年齡為40.5歲，提示發(fā)生惡變的患者年齡要高于骨纖維結構不良患者。

綜上所述，骨纖維結構不良在中國人群中具有明顯的流行病學和臨床特征。未來需要進一步以地區(qū)為中心，建立腫瘤登記制度，納入來診的各種良惡性腫瘤（包括門診和住院患者），以建立我國骨腫瘤的人群發(fā)病數(shù)據，為疾病診斷與治療、國家醫(yī)保相關政策的制定提供依據。