某院運(yùn)行骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)初期骨科醫(yī)生對骨質(zhì)疏松骨折患者管理現(xiàn)狀研究*

羅富瓊，丁靜雅，舒 宏，劉 真，莫尤麗，黃世春，李思齊，鄧春穎

(自貢市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 自貢 643000)

骨質(zhì)疏松是以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝疾病。骨質(zhì)疏松性骨折(OPF)也稱脆性骨折，是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其危害很大，常是老年人死亡的重要原因。而我國OPF的診療現(xiàn)狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規(guī)范性差[1]。通過推行骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)來提高OPF患者骨質(zhì)疏松的檢出率、治療率和依從性，并降低二次骨折的發(fā)生率是目前各國專業(yè)學(xué)會都在推動的工作之一[2-3]。但由于種種原因目前在國內(nèi)仍未廣泛開展。本院自2020年開始推行FLS對骨折疏松性骨折患者進(jìn)行系統(tǒng)管理，現(xiàn)將本院在FLS運(yùn)行初期調(diào)查發(fā)現(xiàn)管理不足的現(xiàn)狀及其原因進(jìn)行分析，并提出對策，旨在不斷提高管理效果，降低患者二次骨折發(fā)生率，提高其生存質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 從出院系統(tǒng)中納入本院骨科2020年6—12月OPF患者200例，其中男54例，年齡56～98歲，平均(76.81±11.16)歲；女146例，年齡50～97歲，平均(75.10±10.51)歲。OPF由FLS聯(lián)絡(luò)員判定：指受到輕微創(chuàng)傷(從站立或更低高度跌倒)或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折[4-5]。

1.2方法 由內(nèi)分泌科高年資護(hù)士接受骨質(zhì)疏松知識專業(yè)培訓(xùn)后擔(dān)任FLS聯(lián)絡(luò)員[6-8]，通過骨質(zhì)疏松電子病歷系統(tǒng)，按系統(tǒng)模塊錄入患者基本資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)[包括甲狀腺功能、血細(xì)胞沉降率(血沉)、骨代謝標(biāo)記物]、雙能X線骨密度(DEXA)檢查結(jié)果，抗骨質(zhì)疏松藥物治療情況等。統(tǒng)計(jì)錄入相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。通過查閱文獻(xiàn)[9-11]及結(jié)合FLS管理要求自制醫(yī)務(wù)人員骨質(zhì)疏松認(rèn)知調(diào)查表，對30名骨科醫(yī)生(其中初級職稱15名、中級職稱6名、高級職稱9名)進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松的診斷、風(fēng)險(xiǎn)評估、影像學(xué)檢查、常用的骨代謝標(biāo)記物、治療方法、常用藥物及療程8個(gè)方面的內(nèi)容。發(fā)出問卷30份，收回30份，回收率100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用百分率法分析患者一般臨床資料情況、醫(yī)務(wù)人員骨質(zhì)疏松認(rèn)知問卷調(diào)查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1患者一般臨床資料情況 (1)實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能檢查8例，占比4.0%；血沉檢查24例，占比12.0%；骨源性血清堿性磷酸酶(ALP)、1型膠原前肽N端(PINP)、β膠聯(lián)降解產(chǎn)物(CTX)、25-羥基維生素D[25(OH)D]均未檢測；(2)雙能X線骨密度檢查53例，占比26.5%；(3)住院期間及出院后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療率低，僅占比2.5%。

2.2醫(yī)務(wù)人員骨質(zhì)疏松認(rèn)知問卷調(diào)查結(jié)果 診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”知曉率為93.3%；風(fēng)險(xiǎn)評估正確率為73.3%；常用骨代謝標(biāo)記物回答不全面占93.3%，治療方法知曉率為93.3%；長期治療藥物知曉率為86.7%；口服雙膦酸鹽療程知曉率為60.0%，靜脈輸注唑來膦酸療程知曉率為80.0%，在無禁忌情況下鈣劑需要長期補(bǔ)充的知曉率為80.0%。按醫(yī)生職稱將問卷調(diào)查結(jié)果分層如下，高級職稱醫(yī)生在總體知識掌握情況上優(yōu)于低級職稱醫(yī)生，見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員骨質(zhì)疏松認(rèn)知問卷調(diào)查結(jié)果[n(%)]

3 討 論

有研究表明，患者發(fā)生脊柱骨折后，繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加了200%，而繼發(fā)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加了300%；患者發(fā)生骨折后，繼發(fā)其他骨折的概率增加86%[12]。加強(qiáng)對OPF患者的管理，是預(yù)防和減少患者發(fā)生二次骨折的必要措施。但本院FLS運(yùn)行初期統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，骨科醫(yī)生作為OPF的重要管理者，對患者再骨折風(fēng)險(xiǎn)及骨質(zhì)疏松長期治療存在重視不足、管理不到位，我們進(jìn)一步進(jìn)行了原因分析并提出對策。

3.1管理不足的原因

3.1.1骨科醫(yī)生對骨質(zhì)疏松長期管理重視度不夠 對OPF患者可能再骨折的風(fēng)險(xiǎn)缺乏評估及防控意識。本調(diào)查中主要體現(xiàn)在圍手術(shù)期對患者骨質(zhì)疏松及再骨折風(fēng)險(xiǎn)的評估欠缺，以及術(shù)后缺乏規(guī)范長期治療的健康教育(包括用藥教育)等；200例患者行骨密度檢查者只有52例；術(shù)后未制定規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療方案，即使用藥患者也未能長期堅(jiān)持及定期隨訪。低級職稱醫(yī)師對雙膦酸鹽藥物治療骨質(zhì)疏松的療程知曉率較低，只有50%～60%；聯(lián)絡(luò)護(hù)士在電話隨訪時(shí)得知患者服完醫(yī)生出院開的藥后，未再繼續(xù)用藥。雖然OPF的診斷不依賴于DEXA，但骨折圍手術(shù)期的骨密度檢查對于骨量的跟蹤評估、后期藥物治療療效評價(jià)及提升患者治療依從性有一定幫助[4]。林華等[13]指出，大部分OPF患者在骨折治療的同時(shí)并未接受規(guī)范的骨骼健康評估和抗骨質(zhì)疏松治療，這導(dǎo)致再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

3.1.2骨質(zhì)疏松診治規(guī)范化培訓(xùn)欠缺 對骨科醫(yī)生進(jìn)行的骨質(zhì)疏松認(rèn)知調(diào)查結(jié)果反映出多數(shù)醫(yī)生特別是低級職稱醫(yī)生對骨質(zhì)疏松的規(guī)范診治認(rèn)識不足，不知曉規(guī)范治療的流程、方案。本調(diào)查顯示骨科各級醫(yī)生對骨代謝標(biāo)記物的檢查缺乏認(rèn)識，對所有骨質(zhì)疏松患者均未進(jìn)行此項(xiàng)檢查。骨代謝生化標(biāo)記物可反映骨代謝狀態(tài)，是協(xié)助代謝性骨病診斷、鑒別診斷、治療及療效評價(jià)的重要指標(biāo)；用于早期療效監(jiān)測，確定預(yù)期的治療反應(yīng)是否出現(xiàn)，了解藥物是否起作用，輔助判斷依從性，提高患者的依從性，保證治療的進(jìn)行[14-15]。本調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)對于骨密度檢查已明確診斷骨質(zhì)疏松患者，藥物治療方案只有基礎(chǔ)措施補(bǔ)充鈣劑及維生素D，基本未應(yīng)用骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑等。而有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機(jī)制可分為骨吸收抑制劑、 骨形成促進(jìn)劑、 其他機(jī)制類藥物及傳統(tǒng)中藥。通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物(如阿侖膦酸鈉、 唑來膦酸、 利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等)[5]。

3.1.3績效考核政策影響 總費(fèi)用的控制、藥品占比考核等，也是骨科醫(yī)生對骨折患者重手術(shù)治療，輕OPF的評估及規(guī)范治療的原因。骨健康狀態(tài)的評價(jià)通常包括實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等，此次調(diào)查顯示骨健康狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查基本未做，DEXA檢查的比例也僅占26.5%。

3.2對策

3.2.1院內(nèi)培訓(xùn) 依托醫(yī)院骨質(zhì)疏松診療及技術(shù)培訓(xùn)中心，由相關(guān)專業(yè)醫(yī)生定期對骨科醫(yī)生進(jìn)行骨質(zhì)疏松診治相關(guān)知識培訓(xùn)，包括骨質(zhì)疏松的篩查、診治流程；OPF的長期管理，防再骨折評估及管理等，以提高骨科醫(yī)生對脆性骨折患者骨質(zhì)疏松癥診斷和治療的重視。

3.2.2開展學(xué)術(shù)會議 開展骨質(zhì)疏松診治相關(guān)學(xué)術(shù)會議，邀請不同領(lǐng)域骨質(zhì)疏松專家授課，包括內(nèi)分泌、骨科、放射科、康復(fù)科等專業(yè)，多角度了解國內(nèi)外在骨質(zhì)疏松診治及管理方面新的進(jìn)展及指南，拓展視野，提高認(rèn)識，不斷提高對OPF患者的管理水平。

3.2.3補(bǔ)位管理 (1)開展FLS，引入內(nèi)分泌?？谱o(hù)士擔(dān)任FLS聯(lián)絡(luò)員模式，參與到OPF的管理中。有報(bào)道專科護(hù)士執(zhí)行FLS是一種可行模式，加拿大蒙特利爾的FLS項(xiàng)目中，護(hù)理專業(yè)背景的協(xié)調(diào)員推薦給患者的治療計(jì)劃與醫(yī)生的意見非常吻合，這說明經(jīng)驗(yàn)豐富的協(xié)調(diào)員甚至具備負(fù)責(zé)FLS項(xiàng)目的能力[6-8]。趙媛等[7]報(bào)道在國內(nèi)，北京積水潭醫(yī)院以老年骨科?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，在老年髖部骨折患者中實(shí)施FLS后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將?？谱o(hù)士作為FLS 全程協(xié)調(diào)員，?？谱o(hù)士具有多學(xué)科知識，全程參與 FLS 實(shí)施，是連接多學(xué)科的紐帶。(2)由于骨質(zhì)疏松診治涉及多專業(yè)，F(xiàn)LS的良好運(yùn)行也是多學(xué)科協(xié)作的有效途徑，施鴻飛等[16]報(bào)道FLS一方面可以提高臨床醫(yī)生，特別是骨科醫(yī)生對脆性骨折患者骨質(zhì)疏松癥診斷和治療的重視程度，從而提高脆性骨折患者骨質(zhì)疏松癥的檢出率和治療率；另一方面可以更高效地開展針對OPF的多學(xué)科綜合治療。

3.2.4建立并納入臨床路徑管理 針對OPF患者建立臨床路徑并管理，按照路徑流程，逐一完成對患者骨健康的評估檢查、治療、護(hù)理及健康教育等，規(guī)范骨質(zhì)疏松骨折的診治流程。

OPF的治療，往往需要骨科、內(nèi)分泌科、老年醫(yī)學(xué)科、社區(qū)醫(yī)生等多學(xué)科的配合，應(yīng)積極采用規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，以緩解疼痛、減少骨丟失、提高骨質(zhì)量，從而降低再骨折的發(fā)生率[1]。OPF患者由于主要在骨科診治，骨科醫(yī)生對患者骨質(zhì)疏松的評估和后續(xù)治療方案的制定起著極為重要的作用，但從獲得的數(shù)據(jù)分析，在這方面仍有很多不足，不利于減少患者再骨折風(fēng)險(xiǎn)。引入FLS管理，加入內(nèi)分泌科、老年醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科的參與，可以彌補(bǔ)這方面的欠缺。本院于2019年開始探索FLS管理模式，初期主要通過系統(tǒng)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行原因分析和對策探討，通過在管理期間進(jìn)行定期總結(jié)和交流，發(fā)現(xiàn)存在的問題并整改，提高團(tuán)隊(duì)管理水平，不斷優(yōu)化實(shí)施計(jì)劃，可提高FLS運(yùn)行效率。實(shí)行FLS也是改善現(xiàn)狀的有效對策，下一步將繼續(xù)堅(jiān)持開展FLS管理，對目前結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可增加隨訪人數(shù)及指標(biāo)，使數(shù)據(jù)庫更加完善，并建立規(guī)范、完整的患者識別、評價(jià)、隨訪和治療體系，持續(xù)分析管理效果并逐步推廣。