基于耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果制定抗菌藥物治療方案

李曉強(qiáng)，蘇珊珊，趙 靜

(新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，新疆 阿克蘇 843000)

耐藥菌的檢出存在時(shí)間及地域性差異[1]，不同時(shí)期、不同區(qū)域、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)因院感防控、抗菌藥物管理、病原菌檢驗(yàn)等能力不同，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同病區(qū)感染差異等因素，耐藥菌的臨床分布及耐藥特性也呈現(xiàn)不同特點(diǎn)。在抗感染治療過(guò)程中，早期經(jīng)驗(yàn)治療是重要的一環(huán)，對(duì)耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的總結(jié)分析，可以協(xié)助臨床優(yōu)化早期經(jīng)驗(yàn)治療方案。特別在對(duì)本院耐藥菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析基礎(chǔ)上形成的抗菌藥物治療方案，更具有針對(duì)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1-12月耐藥菌監(jiān)測(cè)相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)由院感辦、檢驗(yàn)科提供。

1.2方法 整理每季度院感辦、檢驗(yàn)科提供的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，采用Excel2020合并統(tǒng)計(jì)年度耐藥病原菌種類分布、采集來(lái)源、耐藥菌株構(gòu)成比、臨床分布及抗菌藥物敏感率等數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1病原微生物檢出與分布

2.1.1病原微生物檢出情況 2020年1-12月病原微生物標(biāo)本送檢30 927份，共檢出細(xì)菌5 275株，陽(yáng)性率為17.1%，其中革蘭陰性菌3 454株，占65.5%；革蘭陽(yáng)性菌1 660株，占31.5%；真菌161株，占3.1%。

2.1.2病原微生物分布情況 檢出數(shù)量排名前5位的細(xì)菌為大腸埃希菌(1 121株)、金黃色葡萄球菌(756株)、肺炎克雷伯菌(737株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(620株)、屎腸球菌(D群)(235株)。陽(yáng)性標(biāo)本來(lái)源主要為痰液、血液、尿、分泌物等。見(jiàn)表1。

表1 病原菌陽(yáng)性標(biāo)本來(lái)源(%)

2.2多重耐藥菌檢出與分布

2.2.1耐藥菌檢出情況 2020年在檢出的5 275份細(xì)菌標(biāo)本中，檢出多重耐藥菌1 925株，占36.5%。重點(diǎn)對(duì)如下多重耐藥菌(目標(biāo)菌)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占32.5%，未檢出耐萬(wàn)古霉素腸球菌，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌占32.5%，耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌占67.2%，大腸埃希菌占32.5%。

2.2.2病原菌對(duì)抗菌藥物敏感率檢出情況 大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌(D群)對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，見(jiàn)表2。

表2 病原菌對(duì)抗菌藥物敏感率檢出情況

續(xù)表2 病原菌對(duì)抗菌藥物敏感率檢出情況

3 討 論

3.1抗菌藥物治療原則[2]抗感染治療應(yīng)綜合考慮病原菌種類及其敏感性、感染部位；患者病理生理情況、病史、用藥史、評(píng)估感染嚴(yán)重程度；結(jié)合抗菌藥物的抗菌譜及PK/PD(藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué))抗菌藥物品種、劑量、給藥途徑及療程。(1)經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)首先評(píng)估可能感染的病原菌種類及耐藥菌株概率，遴選抗菌譜適宜、敏感率高的藥物，獲知病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果后，結(jié)合臨床情況和患者治療反應(yīng)，調(diào)整給藥方案，進(jìn)行目標(biāo)性治療。(2)根據(jù)不同的感染部位，結(jié)合患者病理生理情況，根據(jù)藥物PK/PD參數(shù)，選擇合理的給藥途徑、劑量。(3)針對(duì)多重耐藥或廣泛耐藥的革蘭陰性菌，尤其是非發(fā)酵菌應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果(必要時(shí)可做聯(lián)合藥敏)和患者病情選擇抗菌藥物聯(lián)合治療。

3.2大腸埃希菌感染的抗菌治療 大腸埃希菌是本院2020年檢出率最高的病原菌(1 121株)，其分離出的陽(yáng)性標(biāo)本主要來(lái)源于尿液、膿液、血液。大腸埃希菌作為一種醫(yī)院內(nèi)常見(jiàn)的條件致病菌，容易造成部分免疫力下降患者形成尿路感染、腹腔感染、血流感染等。近年來(lái)，大腸埃希菌的耐藥率逐年上升[3]，據(jù)CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥網(wǎng)2019年公布監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，大腸埃希菌(以耐頭孢噻肟、頭孢曲松數(shù)據(jù)計(jì))耐藥率達(dá)55.5%[1](本院2020年這一數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果為32.5%)。

分析本院2020年抗菌藥物敏感率統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：(1)治療時(shí)，可首先考慮使用二代頭孢菌素，也可使用氨基糖苷類(如慶大霉素、阿米卡星)。(2)第三代頭孢菌素和單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株出現(xiàn)及傳播的主要因素之一，因此三代頭孢不宜作為治療首選藥物。(3)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、左氧氟沙星的耐藥率超過(guò)75%，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)避免使用。經(jīng)驗(yàn)治療方案總結(jié)：對(duì)于大腸埃希菌的一般感染首選二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢替安);二代頭孢菌素控制不佳可選擇三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢他啶)和含舒巴坦、克拉維酸酶抑制劑復(fù)方制劑。對(duì)于重癥感染可選擇頭霉素類及碳青霉烯類抗菌藥物。

3.3肺炎克雷伯菌感染的抗菌治療 肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌之一，主要于患者皮膚、胃腸道及鼻咽部定植，會(huì)導(dǎo)致患者諸多部位感染，其多重耐藥菌株是造成院內(nèi)獲得性感染危險(xiǎn)的因素之一[4]。本院2020年檢出肺炎克雷伯菌737株，分離出的陽(yáng)性標(biāo)本主要來(lái)自痰液、尿液。據(jù)本院2020年抗菌藥物敏感率統(tǒng)計(jì)情況，肺炎克雷伯菌對(duì)抗腸桿菌廣譜青霉素類耐藥率較高，敏感率在25%～50%，三、四代頭孢菌素，單環(huán)β內(nèi)酰胺類敏感率不超過(guò)60%，也從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了產(chǎn)ESBLs菌株較多(占檢出32.5%)。氨基糖苷類和碳青霉烯類表現(xiàn)出了較高的敏感率(超過(guò)70%)，其次為酶抑制劑復(fù)方制劑和頭霉素類，敏感率超過(guò)60%。

可根據(jù)此統(tǒng)計(jì)規(guī)律制定經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案。經(jīng)驗(yàn)治療方案總結(jié)：對(duì)于一般感染首選一代、二代頭孢菌素和喹諾酮類；感染控制不佳可選三代頭孢菌素和含舒巴坦、克拉維酸酶抑制劑復(fù)方制劑。重癥感染可選頭霉素類及碳青霉烯類。

3.4金黃色葡萄球菌感染的抗菌治療 金黃色葡萄球菌是一種極為常見(jiàn)的具有很強(qiáng)感染性的條件致病菌，易導(dǎo)致抵抗力下降，造成各種感染等[5]，醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的金黃色葡萄球菌引發(fā)感染時(shí)導(dǎo)致局部化膿性感染，入侵傷口導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散加重病情[6]。2020年本院分離出756株金黃色葡萄球菌，其主要標(biāo)本來(lái)源為痰液、分泌物、血液。統(tǒng)計(jì)顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、苯唑青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑的敏感率超過(guò)70%(其中對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素敏感率均為100%)；對(duì)妥布霉素、紅霉素的敏感率不超過(guò)50%，青霉素G的敏感率僅為5%，耐藥率達(dá)到95%，臨床上應(yīng)暫停青霉素針對(duì)金黃色葡萄球菌的臨床應(yīng)用。建議該細(xì)菌引起的輕中度感染可選苯唑西林、氯唑西林，青霉素過(guò)敏患者、高?；颊呋蚋叨葢岩蒑RSA感染可選用糖肽類抗菌藥物——萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧，若糖肽類抗菌藥物禁忌或不耐受可選擇利奈唑胺。

3.5屎腸球菌感染的抗菌治療 屎腸球菌屬細(xì)菌是廣泛存在于自然界及醫(yī)院環(huán)境的革蘭陽(yáng)性條件致病菌，可引起泌尿、皮膚軟組織和腹腔感染及感染性心內(nèi)膜炎、菌血癥等多種疾病。屎腸球菌對(duì)頭孢菌素、氨基糖苷類(高濃度除外)、部分喹諾酮類、磺胺類、克林霉素等抗菌藥物天然耐藥，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類抗菌藥物可產(chǎn)生獲得性耐藥[7]。本院2020年檢出的屎腸球菌(D群)235株，主要標(biāo)本來(lái)源于尿液(87.2%)，對(duì)青霉素、左氧氟沙星、紅霉素呈現(xiàn)高耐藥率(敏感率低于25%)，對(duì)四環(huán)素、慶大霉素的敏感率為50%～60%，對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素敏感率均為100%，本年度未檢出耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌。對(duì)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析顯示：(1)四環(huán)素、慶大霉素不宜單藥治療屎腸球菌感染，可作為聯(lián)合用藥方案組成單元。(2)萬(wàn)古霉素可作為治療屎腸球菌感染經(jīng)驗(yàn)性用藥。(3)萬(wàn)古霉素禁忌或不耐受可選擇利奈唑胺抗菌治療。

3.6鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療 鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染中較常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)會(huì)引發(fā)感染，較為常見(jiàn)的是呼吸道感染，由于其耐藥機(jī)制復(fù)雜，且多重耐藥菌株日益增多，給臨床抗感染治療帶來(lái)嚴(yán)重的威脅，已成為醫(yī)院抗感染治療中的難點(diǎn)[8]。統(tǒng)計(jì)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌在本院2020年檢出病原菌中排名前5位，且耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌檢出構(gòu)成比達(dá)67.2%，呈現(xiàn)廣泛耐藥趨勢(shì)，對(duì)臨床重癥患者和免疫力低下患者威脅極大。結(jié)合2020年本院耐藥菌監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，針對(duì)耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌治療方案建議如下：(1)應(yīng)盡量根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗菌藥物。藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)到了50%以上，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物困難。(2)通?；旌细腥颈壤?，需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌。(3)通常需用較大劑量。(4)療程常較長(zhǎng)。(5)根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制訂合適的給藥方案(可通過(guò)增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì))。(6)肝、腎功能異常、老年人等特殊人群抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況適當(dāng)調(diào)整。(7)對(duì)于廣泛耐藥或全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染可選擇兩藥聯(lián)合或三藥聯(lián)合治療方案[9]。

兩藥聯(lián)合方案：(1)以含舒巴坦復(fù)方制劑為基礎(chǔ)+多黏菌素/多西環(huán)素/碳青霉烯/氨基糖苷。(2)以替加環(huán)素為基礎(chǔ)+頭孢哌酮舒巴坦/碳青霉烯/多粘菌素/氨基糖苷[10]。(3)三藥聯(lián)合方案：含舒巴坦復(fù)方制劑+替加環(huán)素/多西環(huán)素+碳青霉烯[11]。

3.7多重耐藥、廣泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療 多重耐藥的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌主要機(jī)制是產(chǎn)ESBLs，產(chǎn)ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解青霉素類、頭孢菌素類及單環(huán)類等β-內(nèi)酰胺類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶，其對(duì)碳青霉烯類和頭霉素類的水解能力較弱[12]。在治療時(shí)，一旦確定為產(chǎn)ESBLs菌株，應(yīng)立即停止使用第三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素的治療，可選用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，也可選擇對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株較敏感的頭霉素類，如頭孢西丁、頭孢美唑(但對(duì)同時(shí)產(chǎn)ESBLs和β-內(nèi)酰胺酶酶菌株無(wú)效)，病情嚴(yán)重者應(yīng)選亞胺培南、美羅培南，或根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇用藥。針對(duì)廣泛耐藥的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌可供選擇的抗菌藥物很少，臨床研究顯示，單用抗菌藥物治療方案失敗率較高，可采用2種或3種抗菌藥物聯(lián)合治療(必要時(shí)可做聯(lián)合藥敏試驗(yàn))[12]。兩藥聯(lián)合方案：(1)以替加環(huán)素為基礎(chǔ)+氨基糖苷/碳青霉烯/磷霉素。(2)以氨基糖苷類為基礎(chǔ)+替加環(huán)素/磷霉素/氨曲南。三藥聯(lián)合方案：替加環(huán)素+多黏菌素+碳青霉烯[12]。