基于循證醫(yī)學(xué)理論的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期無(wú)痛康復(fù)護(hù)理干預(yù)研究

陳 瑩，姜 霞，周 洋

(常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213000)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其將患者病損部位或全部膝關(guān)節(jié)換為人工關(guān)節(jié)假體，隨著人工關(guān)節(jié)材料的不斷改進(jìn)，手術(shù)的成功率得以提升[1]。但多數(shù)接受手術(shù)的患者為老年人，多伴隨基礎(chǔ)疾病，恢復(fù)進(jìn)度慢，且術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)，自理能力差，耐受能力不足，手術(shù)易導(dǎo)致病情加重，使其消化功能紊亂，機(jī)體免疫力下降，直接影響康復(fù)質(zhì)量[2]。研究證實(shí)，術(shù)后早期對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可最大程度改善肢體功能，緩解其疼痛，使其生活質(zhì)量得以提升[3]。如何正確開(kāi)展術(shù)后康復(fù)鍛煉，對(duì)關(guān)節(jié)功能的重建意義深遠(yuǎn)。循證醫(yī)學(xué)理論是臨床護(hù)理的一個(gè)熱點(diǎn)，其伴隨循證醫(yī)學(xué)興起，遵循證據(jù)，不盲目依據(jù)經(jīng)驗(yàn)主義，講究事實(shí)證據(jù)，護(hù)理人員針對(duì)臨床護(hù)理存在的問(wèn)題，運(yùn)用最新、最好的科學(xué)證據(jù)，采用現(xiàn)代先進(jìn)的護(hù)理技術(shù)，并尊重患者的意愿，制定最適宜的護(hù)理計(jì)劃，滿足患者的實(shí)際需求，其為一種科學(xué)且優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式，將護(hù)理與臨床實(shí)踐相結(jié)合，變被動(dòng)為主動(dòng)，提高護(hù)理人員工作效率，受益于患者[4]。鑒于此，本研究對(duì)40例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)理論的無(wú)痛康復(fù)護(hù)理干預(yù)實(shí)踐，取得滿意的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年2月本科收治的80例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對(duì)象，所有患者采用隨機(jī)抽簽方式分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組患者中男21例、女29例，年齡55～79歲，平均(67.21±3.23)歲；病灶位置：左側(cè)19例，右側(cè)18例，雙側(cè)3例。觀察組中男22例、女28例，年齡53～80歲，平均(68.16±3.25)歲；病灶位置：左側(cè)20例，右側(cè)18例，雙側(cè)2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過(guò)病史查詢、膝關(guān)節(jié)檢查及影像學(xué)診斷，需要行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)患者滿足手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證，如膝關(guān)節(jié)功能不全、麻醉過(guò)敏史等；(3)患者無(wú)精神類疾病，無(wú)語(yǔ)言及溝通障礙；(4)依從性高，積極配合本研究，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前凝血功能異常；(2)正在服用抗凝或抗栓藥物者；(3)明確對(duì)氨甲環(huán)酸過(guò)敏者；(4)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(5)合并惡性腫瘤或感染性疾病。為保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，2組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案通過(guò)本院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患者具體情況，對(duì)癥采取治療措施及護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)健康宣教，密切關(guān)注患者病情變化，對(duì)患者進(jìn)行飲食及康復(fù)指導(dǎo)，密切關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)異常情況及時(shí)采取干預(yù)措施。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的交流與溝通，根據(jù)患者受教育程度、理解能力、心理狀態(tài)及家庭支持情況對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，幫助患者及家屬掌握正確的康復(fù)知識(shí)。

觀察組將循證醫(yī)學(xué)理論用于無(wú)痛康復(fù)護(hù)理干預(yù)中，具體方法為：(1)組建循證護(hù)理小組。選取骨科臨床工作經(jīng)驗(yàn)5年以上的護(hù)士組成循證護(hù)理小組，需要具備高度的責(zé)任心及良好的護(hù)理技能，小組成員共4名，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。護(hù)理干預(yù)前，對(duì)組員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，主要對(duì)其康復(fù)鍛煉知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，全部合格后方可上崗對(duì)患者開(kāi)展護(hù)理干預(yù)。(2)建立循證問(wèn)題。小組成員通過(guò)搜集本院同類患者的臨床資料，尋找其護(hù)理實(shí)踐中存在的問(wèn)題，查閱相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)，充分了解患者需求的基礎(chǔ)上，制定康復(fù)鍛煉流程，指導(dǎo)患者者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸及跖屈活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練、臀大肌訓(xùn)練及腓腸肌訓(xùn)練等，盡可能達(dá)到無(wú)痛康復(fù)，起到康復(fù)訓(xùn)練的效果。(3)尋找循證支持。對(duì)術(shù)后的康復(fù)流程及鍛煉內(nèi)容通過(guò)查找文獻(xiàn)[5]得以確定：①術(shù)后1～2 d，進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)下肢血液流通，緩解肢體腫脹。主要進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、臂肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸及跖曲運(yùn)動(dòng)。②術(shù)后3 d至2周，進(jìn)行患肢肌肉的等張收縮及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，提升肌肉張力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，重建關(guān)節(jié)功能。主要進(jìn)行直腿抬高、屈膝運(yùn)動(dòng)及下地鍛煉。③加強(qiáng)護(hù)理人員康復(fù)鍛煉知識(shí)，有利于更好地指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，及時(shí)糾正患者的不規(guī)范動(dòng)作。(4)護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)際應(yīng)用。①結(jié)合以上實(shí)際問(wèn)題，查閱核心期刊文獻(xiàn)[6]，在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下，制定“圖文式膝關(guān)節(jié)置管術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)”，發(fā)放到患者手中，使其明確康復(fù)內(nèi)容，指導(dǎo)其按照流程實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練并對(duì)其加以監(jiān)督。②建立“無(wú)痛”病房模式，向護(hù)理人員宣傳無(wú)痛理念，加強(qiáng)疼痛知識(shí)培訓(xùn)，采用疼痛癥狀自評(píng)量表及時(shí)對(duì)患者的疼痛情況加以評(píng)估，制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案，遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則，按時(shí)給藥，術(shù)前3 d給予200 mg塞來(lái)昔布，術(shù)后肌肉注40 mg帕瑞昔布鈉，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整劑量，對(duì)于評(píng)分5分以上的患者，及時(shí)告知主治醫(yī)師。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，共10個(gè)刻度，表示0～10分，刻度0即0分，表示無(wú)痛，刻度10即10分，表示難以忍受的劇烈疼痛，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。(2)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分法[7]，出院后對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行全面評(píng)估，主要包含疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形及穩(wěn)定性等方面，分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。并發(fā)癥主要包括下肢靜脈血栓、壓瘡及下肢腫脹。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、平均年齡、病灶位置一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料結(jié)果比較

2.22組患者不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后7 d及術(shù)后2周疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間段疼痛評(píng)分結(jié)果比較分)

2.32組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.42組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率(7.50%)明顯低于對(duì)照組(30.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

所謂無(wú)痛病房，就是在無(wú)痛原則下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行積極的醫(yī)療和護(hù)理工作，盡可能地減少患者的痛苦，使患者輕松度過(guò)治療過(guò)程。無(wú)痛病房的建立及無(wú)痛理念的推廣，對(duì)術(shù)后疼痛幫助極大，疼痛已作為人類第五大生命體征加以監(jiān)測(cè)，而術(shù)后疼痛是骨科面臨的重要問(wèn)題，也是最需要解決的緊迫問(wèn)題[6]。專家共識(shí)，不同程度的疼痛中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛為重度疼痛，對(duì)患者采取良好的疼痛管理可促使其早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，還可改善其心理情緒，使其依從性得以提升，因此，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)疼痛的管理迫在眉睫[8]。理想的狀態(tài)是讓患者在無(wú)痛的情況下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，隨著無(wú)痛理念的提出，臨床對(duì)術(shù)后疼痛的關(guān)注度逐漸提升，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果得到改善[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后7 d及術(shù)后2周疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)前對(duì)患者加強(qiáng)疼痛宣教，對(duì)其進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，盡早采取對(duì)癥干預(yù)措施，及時(shí)評(píng)估其疼痛程度，使得疼痛情況控制良好。有研究指出，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施疼痛管理，在盡量減輕患者疼痛的前提下對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，觀察組患者經(jīng)過(guò)疼痛管理周后，其VAS評(píng)分[(3.3±0.3)分]顯著低于對(duì)照組[(5.6±0.5)分]，Barther評(píng)分[(92.5±2.8)分]顯著高于對(duì)照組[(83.5±2.5)分][11]。有研究表明，在無(wú)痛病房的管理模式下，患者疼痛得以緩解，使其在舒適狀態(tài)下主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有利于提高其依從性。由于康復(fù)鍛煉的主體是患者，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性能起到事半功倍的效果[10]。

循證護(hù)理是在“圖文式康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)”的指導(dǎo)下對(duì)患者實(shí)施功能鍛煉，使得患者清楚整個(gè)康復(fù)流程，并對(duì)其行為進(jìn)行監(jiān)督，使其下肢功能得到良好鍛煉[12]。通過(guò)組建循證護(hù)理小組，使疾病得到專業(yè)人員的管理，充分滿足患者的照顧需求，制定康復(fù)鍛煉流程，并根據(jù)患者恢復(fù)進(jìn)度，開(kāi)展不同的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，提升肌肉張力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，重建關(guān)節(jié)功能，使得患者生活質(zhì)量得以提升，盡早恢復(fù)到正常生活中。本研究結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本次課題詳細(xì)制定了每日鍛煉的具體項(xiàng)目及內(nèi)容，及時(shí)糾正患者的不規(guī)范動(dòng)作，根據(jù)患者不同恢復(fù)階段的特點(diǎn)，針對(duì)性采取不同的康復(fù)鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)的同時(shí)，使得患者下肢功能得到更好地鍛煉[13]。

循證護(hù)理隨著循證醫(yī)學(xué)的概念發(fā)展而來(lái)，將護(hù)理與臨床實(shí)踐相結(jié)合，講究事實(shí)依據(jù)，將以往出現(xiàn)問(wèn)題再處理的被動(dòng)護(hù)理模式變?yōu)轭A(yù)防問(wèn)題、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)處理問(wèn)題的主動(dòng)護(hù)理模式[14-15]，通過(guò)提出問(wèn)題、尋找實(shí)證、運(yùn)用實(shí)證，使得各環(huán)節(jié)緊密銜接，促使護(hù)理工作有條不紊的進(jìn)行，不僅保證護(hù)理措施的嚴(yán)謹(jǐn)性及科學(xué)性，還能提升護(hù)理人員的工作積極性，使得疾病得到良好管理，并發(fā)癥的發(fā)生率得以降低[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率，顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；可見(jiàn)基于循證醫(yī)學(xué)理論的早期無(wú)痛康復(fù)護(hù)理干預(yù)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找最先進(jìn)及科學(xué)的處理方式，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，使得各種并發(fā)癥的發(fā)生率得以減少[18]。

綜上所述，對(duì)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)理論的早期無(wú)痛康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能有效緩解疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，促使患者盡早恢復(fù)。