免電熱條件下單孔腹腔鏡行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響*

黃偉容，韋利英，封意蘭，趙仁峰

(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530021)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是生育期女性常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥類型，治療手段包括藥物和手術(shù)等，手術(shù)治療包含囊腫剝除術(shù)、卵巢切除術(shù)等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥已成為最常見(jiàn)、最重要的手術(shù)方式，近年來(lái)，興起的單孔腹腔鏡技術(shù)(LESS)的臨床應(yīng)用得到廣泛研究，受到年輕患者的青睞。已有研究表明，普通腹腔鏡行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后可發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能下降，術(shù)中使用電熱設(shè)備電凝止血會(huì)加劇這種情況[1-2]。關(guān)于在免電熱條件下采用LESS行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能變化如何的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少見(jiàn)。本研究探討了免電熱條件下單孔腹腔鏡行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2017年1月至2020年6月本院收治的經(jīng)彩色多普勒超聲(彩超)檢查診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者120例，年齡18～40歲，均有生育要求。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單孔組和多孔組，每組60例。2組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、卵巢囊腫直徑、卵巢囊腫單雙側(cè)情況、既往腹部手術(shù)情況等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)至少2次彩超檢查提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，直徑大小為4～8 cm，單側(cè)或雙側(cè)均可；(2)術(shù)前月經(jīng)規(guī)則，半年內(nèi)未口服激素類藥物治療或未服用其他影響卵巢功能的藥物；(3)無(wú)其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥或全身性疾?。?4)術(shù)后病理檢查證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前血清腫瘤標(biāo)記物、彩色多普勒超聲(彩超)檢查、必要時(shí)行盆腔CT或磁共振成像檢查提示卵巢惡性腫瘤的可能；(2)合并子宮肌瘤需同時(shí)手術(shù)；(3)術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)惡性病變；(4)術(shù)前性激素6項(xiàng)檢查提示已有卵巢儲(chǔ)備功能減退。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 2組患者手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前留置尿管，均采用平臥頭低臀高手術(shù)體位。2組患者術(shù)中均使二氧化碳?xì)飧箟毫S持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，均未使用單極、雙極、超聲刀、等離子雙極電刀等電熱設(shè)備進(jìn)行卵巢創(chuàng)面切割、電凝止血。

1.2.1.1單孔組 于臍部取約2.5 cm手術(shù)切口，置入單孔操作通道port[康基公司生產(chǎn)，單孔腹腔鏡專用一次性套管穿刺器(薄膜型)，型號(hào)：XV型套裝AQ)]，通道建立成功后置入腹腔鏡，探查盆腔情況，分離粘連，暴露卵巢囊腫，使用剪刀、冷刀切開(kāi)囊腫囊壁，如分離粘連過(guò)程已破裂則擴(kuò)大破口，吸凈囊液，盡量避免污染盆腔以外的腹腔，剝除囊腫，沖洗干凈予2-0抗菌薇橋線縫合創(chuàng)面恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，囊腫標(biāo)本裝袋后自臍部通道取出，用大量生理鹽水沖洗盆腔，確定無(wú)出血后卵巢創(chuàng)面涂抹醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉防粘連。

1.2.1.2多孔組 臍部放置10 mm套管針(Trocar)，臍部置入10 mm腹腔鏡，左、右下腹分別置5～10 mm Trocar供操作使用，必要時(shí)左下腹增加一5 mm Trocar。鏡下探查盆腔，分離粘連，暴露卵巢囊腫，使用剪刀、冷刀切開(kāi)囊腫囊壁，如分離粘連過(guò)程已破裂則擴(kuò)大破口，吸凈囊液，盡量避免污染盆腔以外的腹腔，剝除囊壁后沖洗干凈創(chuàng)面予2-0抗菌薇橋線縫合創(chuàng)面恢復(fù)解剖，囊腫標(biāo)本裝袋后自左(右)下腹10 mm Trocar通道取出，用大量生理鹽水沖洗盆腔，確定無(wú)出血后卵巢創(chuàng)面涂抹醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉防粘連。

1.2.2檢測(cè)方法 采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)2組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月血清抗苗勒氏管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。于患者月經(jīng)來(lái)潮后2～3 d上午采集空腹外周血當(dāng)天送檢。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)比較2組患者手術(shù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等)和術(shù)后恢復(fù)情況(包括并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間等)。(2)比較2組患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)，包括AMH、FSH、LH、E2等。對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期患者術(shù)后使用促性腺激素釋放激素類似物類藥物治療，不作為術(shù)后1、3個(gè)月的評(píng)估病例。以術(shù)后性激素檢查是否發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能不足分為減退組(24例)和未減退組(96例)。

1.2.4隨訪 2組患者術(shù)后均獲隨訪6個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.12組患者手術(shù)情況比較 單孔組患者平均手術(shù)時(shí)間(82.30±23.31)min、平均手術(shù)出血量(177.00±110.32)mL；多孔組患者平均手術(shù)時(shí)間(74.45±19.19)min，平均手術(shù)出血量(169.67±105.92)mL。2組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.757、0.371，P=0.082、0.711)。

2.22組患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期發(fā)生情況比較 單孔組患者中合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期5例(8.3%)，Ⅳ期2例(3.3%)，多孔組患者中合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期7例(11.7%)，Ⅳ期4例(6.7%)。2組患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.157，P=0.584)。2組患者中合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期者均接受促性腺激素釋放激素類似物類藥物治療3個(gè)月。

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者術(shù)后均順利出院，均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

2.42組患者住院時(shí)間比較 單孔組患者平均住院時(shí)間(5.83±1.53)d，多孔組患者平均住院時(shí)間(6.03±1.64)d。2組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.691，P=0.491)。

2.52組患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能比較 2組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月卵巢儲(chǔ)備功能均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月卵巢儲(chǔ)備功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能比較

組別nLH(mIU/mL)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月FP單孔組606.41±1.7310.61±1.5611.42±2.1711.45±2.20190.0520.001多孔組606.26±1.5910.23±3.5311.01±1.9010.97±1.8876.640<0.001F-1.0430.7741.1151.286--P-0.2990.4410.2670.201--

組別nE2(pg/mL)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月FP單孔組6059.77±9.3943.82±5.1143.86±4.1744.88±4.16259.1850.001多孔組6060.32±7.8944.66±5.7345.09±3.9745.02±3.09151.854<0.001F-0.3440.8470.2610.222--P-0.7310.3980.1040.117--

續(xù)表2 2組患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能比較

2.62組患者術(shù)后發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能不足情況比較 單孔組患者中術(shù)后6個(gè)月發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能不足13例(20.0%)，多孔組患者中術(shù)后6個(gè)月發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能不足11例(18.3%)。2組患者術(shù)后發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能不足率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.208，P=0.648)。

2.7影響術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能不足多因素分析 年齡、手術(shù)出血量、雙側(cè)囊腫是影響術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(優(yōu)勢(shì)比=0.796、0.986、0.012，95%可信區(qū)間：0.678～0.934、0.977～0.995、0.001～0.137，P=0.005、0.002、0.001)。見(jiàn)表3。

表3 影響術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能不足二元logistic回歸模型分析

3 討 論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是育齡期女性常見(jiàn)病，其發(fā)病率為10%～15%，手術(shù)是治療的重要手段[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)已是一項(xiàng)成熟的技術(shù)。近年來(lái)，LESS因其比普通多孔腹腔鏡更符合現(xiàn)代女性的審美要求在臨床中日益廣泛應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，在免電熱條件下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)單孔組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間與多孔組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，提示LESS行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)是安全、可行的。有研究表明，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)會(huì)明顯影響手術(shù)結(jié)局[4]。LESS作為一項(xiàng)臨床使用廣泛的新技術(shù)，許多未知因素尚未明確，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧的影響可能更大，需要更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其可靠性。

卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、導(dǎo)致生育能力下降稱為卵巢儲(chǔ)備功能不足[5]。常用FSH、LH、E2、AMH作為衡量卵巢儲(chǔ)備功能的血清學(xué)指標(biāo)[6]。多項(xiàng)研究表明，電熱技術(shù)的應(yīng)用可對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生不良反應(yīng)而導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能不足[7-8]，術(shù)中避免使用電熱設(shè)備可有效保護(hù)女性生育力[9]。本研究初步探討了在避免任何電熱設(shè)備條件下，采用LESS行卵巢囊腫剝除術(shù)，對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響，結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月均較術(shù)前出現(xiàn)明顯的卵巢儲(chǔ)備功能下降，提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后可出現(xiàn)明顯儲(chǔ)備功能下降，可能由手術(shù)操作和疾病自身決定，與手術(shù)方式無(wú)明顯關(guān)系。本研究經(jīng)多因素分析表明，年齡、手術(shù)出血量、雙側(cè)囊腫是導(dǎo)致卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HIROKAWA等[10]發(fā)現(xiàn),卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患雙側(cè)囊腫者術(shù)后比患單側(cè)囊腫者更容易發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能不足。本研究結(jié)果提示，雙側(cè)囊腫患者術(shù)后更易發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能不足，與上述研究結(jié)果一致。因此，處理雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜內(nèi)膜異位囊腫時(shí)如何達(dá)到去除病灶的手術(shù)目標(biāo)同時(shí)保護(hù)好生育力值得深入研究。

避免使用各種電熱設(shè)備電凝止血、術(shù)中創(chuàng)面減少出血、盡可能剝除所有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病灶降低術(shù)后復(fù)發(fā)、保留盡可能多的卵巢皮質(zhì)均可使術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能獲益[11-13]。本研究采用免電熱條件下手術(shù)避免了外力對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，并在此基礎(chǔ)上研究了影響術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響因素。有研究認(rèn)為，當(dāng)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)時(shí)卵巢儲(chǔ)備功能就已經(jīng)受到了影響，患者月經(jīng)初期測(cè)的竇卵泡數(shù)、AMH已經(jīng)較正常低，提示卵巢儲(chǔ)備功能降低[14]。有研究表明，即使富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后，大部分病理標(biāo)本仍可看到正常的卵巢皮質(zhì)組織[15]，提示此類手術(shù)操作難以避免切除部分正常卵巢皮質(zhì)組織，從而導(dǎo)致術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能不足。本研究在相同的免電熱條件下，2組患者術(shù)后均發(fā)生明顯卵巢儲(chǔ)備功能下降，考慮可能原因在于手術(shù)操作去除了難以察覺(jué)的正常卵巢皮質(zhì)為物質(zhì)基礎(chǔ)，年齡、手術(shù)出血、原患疾病等綜合作用導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生卵巢儲(chǔ)備不足，與是否采用單孔腹腔鏡無(wú)明顯相關(guān)性，特別可能的原因是由原發(fā)疾病子宮內(nèi)膜異位囊腫起關(guān)鍵影響作用，雙側(cè)囊腫患者術(shù)后更易出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能不足，但與是否采用LESS無(wú)關(guān)，尚需更多的臨床研究證實(shí)，采用LESS是否會(huì)增加卵巢儲(chǔ)備功能不足的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在免電熱條件下單孔腹腔鏡行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)是安全、可行的，術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能與使用多孔腹腔鏡一樣可出現(xiàn)明顯下降，年齡、手術(shù)出血量、雙側(cè)囊腫是導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，值得進(jìn)一步深入研究。