海桐皮湯熏洗配合半月板成形術(shù)治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷臨床研究*

韓禮軍 柯軍寶

(1.商洛市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 商洛 726000；2.商洛市山陽(yáng)縣人民醫(yī)院，陜西 商洛 726400)

盤狀半月板即半月板異常發(fā)育而似盤狀，尤其易發(fā)生于外側(cè)半月板部位。盤狀半月板形態(tài)異常會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)造成不同程度限制，且容易在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)撕裂性損傷，甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨受損[1]。一旦膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板發(fā)生損傷，則會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)周圍屈伸肌痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降或關(guān)節(jié)功能障礙[2]。膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷處理不及時(shí)，會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者下肢功能和生存質(zhì)量。因膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板解剖學(xué)位置和結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊、復(fù)雜，傳統(tǒng)保守治療效果欠佳。隨著影像學(xué)檢查設(shè)備和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和更新，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可清晰顯示損傷位置、損傷范圍和損傷類型，有助于治療方案確定，且術(shù)中創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后恢復(fù)快，因此越來越受膝關(guān)節(jié)損傷患者歡迎[3]。但對(duì)機(jī)體而言，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)本身屬于外源性刺激，會(huì)引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重術(shù)后疼痛和腫脹，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程和患者對(duì)手術(shù)效果的期望度[4]。故如何抑制術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)性損傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，成為臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注重點(diǎn)。中醫(yī)藥療法是特色鮮明的民族瑰寶，膝關(guān)節(jié)術(shù)后輔以中醫(yī)療法，可有效減輕機(jī)體炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5-6]。本研究旨在觀察海桐皮湯熏洗配合關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響，以期為改善患者預(yù)后提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年6月在本院接受關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷患者72例為研究對(duì)象。隨機(jī)拋擲硬幣法將入選者分為兩組。對(duì)照組35例中男性20例，女性15例；年齡18～61歲，平均(38.42±8.38)歲；病程28d～12個(gè)月，平均(5.41±2.12)個(gè)月；有明確外傷史者28例，無外傷史者7例；Watanabe分型：完全型30例，不完全型5例；患肢：左側(cè)17例，右側(cè)18例。治療組37例中男性22例，女性17例；年齡20～58歲，平均(37.66±8.31)歲；病程22d～11個(gè)月，平均(5.18±2.17)個(gè)月；有明確外傷史者32例，無外傷史者5例；Watanabe分型：完全型34例，不完全型3例；患肢：左側(cè)18例，右側(cè)19例。兩組膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者上述資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)MRI和關(guān)節(jié)鏡下探查確診為膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷；年齡>16歲，單側(cè)損傷；病程≤12個(gè)月；既往受損膝關(guān)節(jié)部位無重大手術(shù)操作史；無凝血系統(tǒng)疾??；無麻醉或其他藥物過敏史。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 骨性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或損傷部位皮膚嚴(yán)重感染；合并局部交叉韌帶和副韌帶損傷；內(nèi)側(cè)半月板損傷；非外側(cè)盤狀半月板損傷；合并肉瘤；心肝腎肺功能嚴(yán)重不全；妊娠期或哺乳期。

1.4治療方法 兩組患者均給予關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)進(jìn)行損傷治療：患者取仰臥位，給予連續(xù)硬膜外麻醉，患肢大腿中上1/3處使用氣囊止血帶；受損部位皮膚常規(guī)消毒，驅(qū)血帶驅(qū)血；選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)為手術(shù)入路，30°膝關(guān)節(jié)鏡下以探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)溝、髕上囊、腘窩、關(guān)節(jié)外側(cè)間隙和膝后關(guān)節(jié)室等，確定外側(cè)半月板損傷程度和撕裂類型；籃鉗咬除損傷部位相對(duì)薄弱的半月板層及其他撕裂層，咬除過程中盡可能包括半月板，以形成月牙狀半月板，同時(shí)聯(lián)合使用刨刀，修整創(chuàng)面，清除碎屑；探針探查剩余半月板穩(wěn)定性；核對(duì)所用物品數(shù)量無誤后，對(duì)切口進(jìn)行全縫合，彈力繃帶加壓包扎，松解止血帶；確定患肢末梢血液循環(huán)恢復(fù)良好。術(shù)后2 d內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，并持續(xù)冰敷7 d，冰敷3次·d-1，每次20 min。對(duì)照組術(shù)后依據(jù)患者恢復(fù)情況，逐步進(jìn)行功能練習(xí)：術(shù)后第2 d開始實(shí)施膝股四頭肌收縮練習(xí)，每組15次，每天10組；術(shù)后2 w后開始進(jìn)行膝股四頭肌抗阻力和膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；術(shù)后4周在上述練習(xí)基礎(chǔ)上，開始部分負(fù)重訓(xùn)練；8 w開始完全負(fù)重訓(xùn)練。

治療組于對(duì)照組基礎(chǔ)上，從傷口拆線后第2 d開始，采用海桐皮湯進(jìn)行患處熏洗治療，主方：海桐皮、沒藥、透骨草、乳香各30 g，當(dāng)歸、川芎、紅花20 g，川椒45 g，威靈仙、防風(fēng)、白芷、甘草各15 g。取上述藥劑一包，加入3000 mL水，浸泡30 min，開火熬煮30 min，過濾藥汁于木盆中；將患肢治愈木盆上，暴露患膝于藥汁上進(jìn)行熏洗；待藥汁溫度降至35℃～40 ℃時(shí)，使用無菌毛巾浸泡藥汁，對(duì)患處進(jìn)行濯洗。熏洗40 min·次-1，2次·d-1，持續(xù)治療6 w后進(jìn)行療效判斷。

1.5觀察指標(biāo) ①測(cè)定兩組術(shù)前、術(shù)后4 w和8 w時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹程度，其中疼痛評(píng)估使用視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)，總分0～10分，評(píng)分越高則痛感越明顯；腫脹程度使用皮尺測(cè)定，即測(cè)定患肢髕骨上緣2cm、中點(diǎn)和腓腸肌最粗處周徑，腫脹度=術(shù)后關(guān)節(jié)周徑均值-術(shù)前周徑均值。②術(shù)前、術(shù)后4 w、8 w抽取空腹?fàn)铙w下肘靜脈血樣3～5 mL，離心分離血清，硫代巴比妥酸法測(cè)定其血清丙二醛(Malondialdehyde，MDA)水平，化學(xué)比色法測(cè)定超氧化物岐酶(Superoxide dismutase，SOD)水平。③采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(HeInternational Knee Documentation Committee，IKDC)和Lysholm評(píng)分量表膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表，評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后8 w和隨訪1 y時(shí)關(guān)節(jié)功能，前者從關(guān)節(jié)韌帶、間室、積液和被動(dòng)活動(dòng)范圍等方面評(píng)估[7]；后者從膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹度、閉鎖感、跛行、蹲姿、爬樓、使用支撐物、不安定度8個(gè)維度評(píng)估[8]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 22.0軟件。計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和腫脹程度變化比較 兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后4 w VAS評(píng)分明顯下降，術(shù)后8 w VAS評(píng)分和腫脹度較術(shù)后4 w明顯減小(P<0.05)。治療組術(shù)后4 w和8 w膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分和腫脹度均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和腫脹程度變化比較

2.2兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 兩組術(shù)前血清氧化應(yīng)激指標(biāo)MDA和SOD水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后4 w血清MDA水平升高，SOD水平下降，術(shù)后8 w較術(shù)后4 w血清MDA水平下降，SOD水平升高(P<0.05)。治療組術(shù)后4 w和8 w血清MDA低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.3兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能量表IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后8 w和隨訪1 y時(shí)IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分明顯升高(P<0.05)。治療組術(shù)后8 w和隨訪1 y時(shí)IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能情況比較分)

3 討論

半月板即2個(gè)形如月牙的纖維軟骨，分別位于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面，內(nèi)側(cè)緣較薄，外側(cè)緣較厚，是膝關(guān)節(jié)功能維持的關(guān)鍵。盤狀半月板是半月板厚度和高度發(fā)育畸形的表現(xiàn)。盤狀半月板緣較為肥厚，影響膝關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)，而集中于半月板中央，致使半月板易發(fā)生退變、囊變、撕裂和損傷。盤狀半月板損傷后，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙壓痛、彈響、關(guān)節(jié)積水，甚至出現(xiàn)交鎖，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量[9]。

手術(shù)治療是臨床治療盤狀半月板損傷的主要途徑，但常規(guī)半月板切除術(shù)損傷大、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)慢，限制了其臨床應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡在現(xiàn)如今膝關(guān)節(jié)疾病治療中應(yīng)用已很普及，其可清晰顯示盤狀半月板發(fā)生部位、具體形態(tài)、撕裂部位和程度，同時(shí)給予精確處理。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)即對(duì)于盤狀半月板損傷不嚴(yán)重情況下，在關(guān)節(jié)鏡下將損傷的盤狀半月板中央?yún)^(qū)域切除，最大限度保留形似正常月牙形的半月板，以便在消除臨床癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的同時(shí)，避免上下關(guān)節(jié)軟骨接觸而過早引發(fā)關(guān)節(jié)退行性變化，是臨床治療盤狀半月板損傷的常用術(shù)式[10]。然而，半月板本質(zhì)為纖維軟骨組織，其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要來源于關(guān)節(jié)腔滑膜液，僅依賴于關(guān)節(jié)囊邊緣和前后附著點(diǎn)血管供應(yīng)血液；關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)作為外源性刺激，易誘發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響氣血運(yùn)行，不僅導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛、腫脹嚴(yán)重，且影響半月板營(yíng)養(yǎng)和血液供應(yīng)，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。骨科損傷多為外力所致筋骨皮肉受損，中醫(yī)病機(jī)主要表現(xiàn)為津血受損、氣血虧虛，外加風(fēng)寒濕邪侵襲，從而導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受阻、氣血瘀阻。中藥熏洗是骨傷科常用中醫(yī)療法，利用藥物煎煮熱氣在患處進(jìn)行熏蒸、淋洗，借助熱力和藥力，通過局部皮膚、經(jīng)穴等進(jìn)入患處而發(fā)揮藥理效果[11]。本研究采用海桐皮湯熏洗配合半月板成形術(shù)進(jìn)行盤狀半月板損傷治療，方中海桐皮、透骨草舒經(jīng)活絡(luò)、活血止痛，有助于消腫，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔積液吸收；當(dāng)歸、川芎、紅花、乳香補(bǔ)血活血、行氣化瘀；川椒、防風(fēng)除濕止痛；威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益肝腎；白芷除濕生肌、活血止痛；甘草調(diào)和諸藥，諸藥配伍共奏舒筋活絡(luò)、行氣活血、消腫止痛之功效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，海桐皮湯熏蒸治療，可有效減少膝關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎患兔軟骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)軟骨組織修復(fù)[12]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，海桐皮水煎劑中皂苷、透骨草總黃酮、當(dāng)歸多糖等多種藥物成分均具有不同程度抗氧化功效和機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功效[13-15]。本研究顯示，治療組術(shù)后4 w和8 w膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分和腫脹度均明顯小于對(duì)照組。表明，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后輔以海桐皮湯熏洗治療，具有良好疼痛緩解和消腫功效，這主要得益于海桐皮湯劑的活血行氣、除濕舒筋作用。MDA為機(jī)體細(xì)胞膜內(nèi)不飽和脂肪酸與氧自由基作用所產(chǎn)生，其血清水平變化能間接反映機(jī)體氧自由基含量和組織氧化損傷程度；SOD是機(jī)體重要抗氧化組分，能保護(hù)正常細(xì)胞免受于氧化應(yīng)激損傷。治療組術(shù)后4 w和8 w時(shí)血清MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組。表明，術(shù)后輔以海桐皮湯熏洗能抑制機(jī)體氧化應(yīng)激水平，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化水平，這可能也是治療組術(shù)后疼痛和腫脹度輕于對(duì)照組的機(jī)制之一[16]。治療組術(shù)后8 w和隨訪1 y關(guān)節(jié)功能IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。提示，海桐皮湯劑熏洗有助于膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，海桐皮湯配合關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療，有助于緩解術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，調(diào)節(jié)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。