基于關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘模型的李東垣脾胃病用藥規(guī)律研究*

楊芳艷 鞠迪 萬雪姣

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046； 2.延安市寶塔區(qū)柳林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，陜西 延安 716000)

脾胃學(xué)說是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要組成部分，其代表人物當(dāng)首推金元醫(yī)家李東垣，他提出的“脾胃論”對后世影響頗大[1]。作為金元四大家之一，李東垣將疾病的發(fā)生與脾胃損傷緊密聯(lián)系，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”觀點，從脾胃內(nèi)傷立論治療內(nèi)、外、五官科疾病，并創(chuàng)立了脾胃學(xué)說[2]。明清時期的溫補學(xué)派遙承易水學(xué)派，更加重視在臟腑虛損性疾病治療中脾、腎的重要意義[3]。薛己、趙獻可、李中梓、張景岳、葉天士、黃元御等，都十分推崇東垣的脾胃學(xué)說[4]。直至近現(xiàn)代的很多醫(yī)家，仍然是在其脾胃學(xué)說的基礎(chǔ)上創(chuàng)造提高。

本文以前人研究為基礎(chǔ)，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘的方法對李東垣學(xué)術(shù)思想進行探索性研究。首先，立足于《李東垣醫(yī)學(xué)全書》醫(yī)案資料的文獻整理，擬對書中胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘內(nèi)容進行全面系統(tǒng)匯總；進一步借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，結(jié)合人機交互式總結(jié)，客觀分析對比李東垣脾胃病診治思想、治法治則及用藥法度，探索脾胃病中胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘的證治用藥規(guī)律的關(guān)聯(lián)研究。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 李東垣醫(yī)學(xué)全書中《蘭室秘藏》《活法機要》《東垣試效方》中有關(guān)(泄痢證、大便結(jié)燥門、心胃及腹中諸痛門、瀉痢腸澼門)醫(yī)案共計57條。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)案中包含核心主題詞，如嘔吐、痞滿、胃痛、腹痛、泄瀉、痢、便結(jié)等；②醫(yī)案信息完整，有處方用藥。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)醫(yī)案。②處方中未見核心主題詞，即未含有與胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘相關(guān)的癥狀描寫的醫(yī)案。③心胃及腹中諸痛門中排除心痛病案。

1.4數(shù)據(jù)規(guī)范

1.4.1醫(yī)案的預(yù)處理 由于醫(yī)案中存在同種藥物的不同記述、醫(yī)學(xué)術(shù)語口語化、描述過簡等問題，因此，在進行數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計分析前，需要提前對原始醫(yī)案數(shù)據(jù)進行藥物名稱規(guī)范、錯別字糾正、醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范等預(yù)處理方法。醫(yī)案記錄完畢，需進行邏輯檢查和反復(fù)核對，選取記錄相對準(zhǔn)確、完整的醫(yī)案資料。

1.4.2證候、中藥名稱和醫(yī)案描述規(guī)范 ①中醫(yī)證候：證候四字或者六字用“，”隔開，進行意群斷句。②原始醫(yī)案中出現(xiàn)癥狀描述有時間節(jié)律性癥狀：晨起、夜、夜晚、午后、自覺、時有均視為有此癥狀。③原始醫(yī)案中出現(xiàn)癥狀描述有形容詞去掉如：兩脅縮急而痛=脅痛。④黃耆用黃芪，訶子皮=訶子、淡味桂=肉桂、桃仁泥=桃仁、大黃煨=大黃、酒黃連=黃連、酒黃柏=黃柏、甘草梢=生甘草、麻仁=麻子仁、粟殼去蒂蓋=罌粟殼、益智=益智仁、熟甘草=炙甘草、炒曲=炒神曲、大麥蘗/麥蘗面/大麥蘗面=麥芽，真僵蠶=白僵蠶。

1.5數(shù)據(jù)庫構(gòu)建

1.5.1基礎(chǔ)醫(yī)案數(shù)據(jù)整理 采用Microsoft Excel 2013 建立李東垣脾胃病(泄痢證、大便結(jié)燥門、心胃及腹中諸痛門、瀉痢腸澼門)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫的變量名包含：病名、姓名、性別、年齡、癥狀、既往史、脈象、證型、病機、治法、方劑名、中藥、病案來源，一共13個條目，錄入符合條件的醫(yī)案57條。

1.5.2醫(yī)案數(shù)據(jù)納入方法 將所收集的病例整理歸納，按姓名、年齡、性別、就診時間、臨床癥狀、舌苔、脈象、病機、處方用藥、西醫(yī)疾病診斷及中醫(yī)疾病診斷等逐項錄入Medcase V3.2倉公診籍國醫(yī)脈案數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選符合條件的醫(yī)案進行庫內(nèi)多維度數(shù)據(jù)檢索，將數(shù)據(jù)結(jié)果導(dǎo)出為二級病種專庫，建立李東垣脾胃病數(shù)據(jù)庫。

（44）雙齒護蒴苔 Calypogeia tosana（Steph.）Steph.楊志平（2006）；李粉霞等（2011）；余夏君等（2018）

1.6數(shù)據(jù)分析 本次數(shù)據(jù)研究方法采用地區(qū)通用數(shù)據(jù)處理平臺Medcase V3.2數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析處理。該系統(tǒng)結(jié)構(gòu)模塊包括兩大部分，第一部分為數(shù)據(jù)錄入模塊，主要針對臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)采取“半結(jié)構(gòu)化”實時錄入；第二部分為數(shù)據(jù)挖掘模塊，主要是數(shù)據(jù)記錄挖掘拓展系統(tǒng)(Medcase Record Mining Expand System,MRMES)，其中包括數(shù)據(jù)清洗平臺、數(shù)據(jù)分析平臺、數(shù)據(jù)可視化表達平臺等三部分。其中數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析平臺(Association Rule Analysis Platform,ARAP)的核心算法為FPGrowth算法。本次研究先將清洗后的二級病案信息數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入MRMES的上ARAP，運用強化FPGrowth算法構(gòu)建加強關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘模型，使用Xminer Operation Tool運算工具對研究數(shù)據(jù)進行挖掘處理和邏輯分析，對計量性趨勢數(shù)據(jù)運用Medcase Chart進行解構(gòu)分析與圖形表達。支持度提示A和B同時出現(xiàn)的概率；置信度提示A出現(xiàn)時，B是否也會出現(xiàn)或者出現(xiàn)的概率。

2 結(jié)果

2.1計量數(shù)據(jù)頻譜結(jié)構(gòu)

2.1.1臨床癥狀頻次頻率分布 李東垣脾胃病(胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘)中最主要的癥狀有17個，其中以大便不通出現(xiàn)次數(shù)最多17次，其余依次是：腹痛、便血、泄痢、里急后重、不思飲食、胃痛、泄瀉、四肢痿軟無力、鼻不聞香臭、水谷不化、少氣懶言、身黃、小便黃赤、身麻、目中流火、心煩。見表1。

表1 臨床癥狀分布

2.1.2脈象頻次頻率分布 李東垣脾胃病(胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘)診治中，脈象頻次出現(xiàn)最多的是弦脈，接著是弱脈，后邊依次為沉、微、澀、實、虛、細、遲、緊、緩，見表2。

表2 脈象分布

2.1.3藥物頻次頻率分布 李東垣脾胃病(胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘)治療中所用藥物頻次分析發(fā)現(xiàn)，其中頻次前十的藥物分別是：升麻、炙甘草、當(dāng)歸身、黃芪、柴胡、熟地黃、大黃、生地黃、桃仁。后邊依次為：甘草、紅花、益智仁、芍藥、肉桂、黃連、當(dāng)歸、火麻仁、羌活、青皮、人參、神曲、黃芩、防風(fēng)、生甘草、干姜、橘皮。見表3

表3 藥物分布

2.2關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)結(jié)果

2.2.1臨床癥狀集內(nèi)關(guān)聯(lián)規(guī)則項集 李東垣脾胃病(胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘)診治中，癥狀集內(nèi)關(guān)聯(lián)情況，見表4。

表4 臨床癥狀集內(nèi)關(guān)聯(lián)規(guī)則項集

2.2.2藥物集內(nèi)關(guān)聯(lián)規(guī)則項集 李東垣脾胃病(胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘)診治用藥，藥物集內(nèi)關(guān)聯(lián)情況，見表5，圖1。

表5 藥物集內(nèi)關(guān)聯(lián)規(guī)則項集

圖1 藥物集內(nèi)關(guān)聯(lián)規(guī)則位點結(jié)構(gòu)

藥物集內(nèi)關(guān)聯(lián)規(guī)則項集中產(chǎn)生的要貴關(guān)聯(lián)規(guī)則有：柴胡4條，益智仁4條，當(dāng)歸身3條，升麻3條，大黃2條，甘草2條，生地黃2條，熟地黃2條，桃仁2條，炙甘草2條，紅花1條，人參1條，肉桂1條，神曲1條，其中，關(guān)聯(lián)度較高的藥物組合有：①當(dāng)歸身-柴胡配；當(dāng)歸身-升麻；②當(dāng)歸身-炙甘草；③升麻-炙甘草；④升麻-柴胡；⑤熟地黃-生地黃； ⑥大黃-火麻仁；大黃-桃仁；桃仁-火麻仁。關(guān)聯(lián)度較高的角藥組合有：①火麻仁-桃仁-大黃；②升麻-當(dāng)歸身-柴胡；③升麻-當(dāng)歸身-炙甘草。

3 討論

3.1癥狀和脈象的討論 李東垣脾胃病(胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘)中最主要的癥狀有17個，出現(xiàn)次數(shù)最多的是大便不通，其次是：腹痛、便血、泄痢、里急后重、不思飲食、胃痛、泄瀉、四肢痿軟無力、鼻不聞香臭、水谷不化、少氣懶言、身黃、小便黃赤、身麻、目中流火、心煩。脈象頻次出現(xiàn)最多的是弦脈，接著是弱脈，后邊依次為沉、微、澀、實、虛、細、遲、緊、緩。

《脾胃論·脾胃盛衰論》[5]中指出：“夫胃病其脈緩，脾病其脈遲”“假令不能食而肌肉削”是胃病，胃病“右關(guān)脈緩而弱”但“而本部本證脈中兼見弦脈，或見四肢滿閉淋溲、便難、轉(zhuǎn)筋一二證，此肝之脾胃病也，當(dāng)于本經(jīng)藥中加風(fēng)藥以瀉之?！笨梢姡霈F(xiàn)弦脈，大便不通的癥狀多為“肝之脾胃病”，同時，脾胃病多見脈象如弱脈,緩脈等。也可看出胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘，若與肝相關(guān)治療中要加風(fēng)藥以瀉陰火，升陽氣，即“欲令陽氣升浮耳”[6]。

《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》中云：“夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足，遇夏天氣熱盛，損傷元氣， 怠惰嗜臥，四肢不收……遇早晚寒厥日高之后，陽氣將旺，復(fù)熱如火……口不知味，目中溜火……小便頻數(shù)，大便難而結(jié)秘，胃脘當(dāng)心而痛?！痹谙募荆⑽柑撊?，感受熱邪，導(dǎo)致心、肺、大腸為熱所傷時可出現(xiàn)四肢痿軟無力、少氣懶言、小便黃赤、目中流火、心煩等癥狀，在治療上，李東垣強調(diào)“當(dāng)先助元氣，理治庚辛之不足?！边x用黃芪人參湯加減治療。

3.2藥物討論

3.2.1對藥應(yīng)用 藥物集內(nèi)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果發(fā)現(xiàn)，李東垣治療胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘中應(yīng)用對藥。①當(dāng)歸身-柴胡；當(dāng)歸身-升麻；當(dāng)歸身-炙甘草配伍。當(dāng)歸可以補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便，當(dāng)歸身偏于補血，當(dāng)歸尾偏于活血。李東垣在養(yǎng)血和血的當(dāng)歸身中增加柴胡或者升麻，廣泛用于便秘、腹痛的治療中，如在調(diào)中益氣湯的加減中，出現(xiàn)“大便虛坐不得，或大便了而不了，途中常逼迫，血虛血澀也，加當(dāng)歸身三分?！逼浞街斜居胁窈⑸?、柴胡[7]有“一味為上氣不足，胃氣于脾氣下流，乃補上氣，從陰引陽也” 當(dāng)歸身配柴胡，當(dāng)歸身配升麻，兩者具有補血升陽的作用[8]。②炙甘草具有補脾和胃，益氣復(fù)脈的功效。用于脾胃虛弱，倦怠乏力，心動悸，脈結(jié)代的治療中，李東垣補益脾胃善用黃芪、人參、炙甘草。用當(dāng)歸配炙甘草，具有補脾胃，益氣血之效[9]。而升麻-炙甘草具有補脾胃，補氣升陽的作用[10]，如補中益氣湯；正如，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》記載：“傷其內(nèi)為不足，不足者補之……惟當(dāng)以辛甘之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！倍?柴胡的應(yīng)用，體現(xiàn)李東垣使用風(fēng)藥“升清陽”的思想[11]，在《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯》中有：“脾胃不足之證，須少用升麻，乃足陽明太陰引經(jīng)之藥也，使行陽道，自脾胃中右遷，少陽行春令，生萬化之根蒂也，更少加柴胡，使諸經(jīng)右遷，生發(fā)陰陽之氣，以滋春之和氣也?！雹鄱斓攸S-生地黃、大黃-火麻仁、大黃-桃仁、桃仁-火麻仁、多用在便秘的治療中，具有補血生津、潤腸通便的功效[12]，正如“大便澀滯……血中伏火而不得潤也，加當(dāng)歸、生地、麻子仁、泥桃仁”所載，用當(dāng)歸，生地加桃仁、麻子仁以養(yǎng)血生津潤腸通便，治療血少食不下等的便秘[13]。

3.2.2角藥配伍分析 李東垣治療胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘中的角藥配伍有：①辛以潤之，潤腸通便[14]：火麻仁-桃仁-大黃；在治療便秘中李東垣引用內(nèi)經(jīng)“辛以潤之”理論，提出：“腎主大便。大便難者取足少陰。夫腎主五液，津液潤則大便如常。血燥而不能大便者，以桃仁、酒大黃通之。風(fēng)結(jié)燥而大便不行者，以麻子仁加大黃利之?！比鐫櫾餃猩斓嘏湮榧哟簏S、桃仁、麻仁治療風(fēng)結(jié)燥的便秘[15]。②補血升陽：升麻-當(dāng)歸身-柴胡；③補氣血升陽：升麻-當(dāng)歸身-炙甘草，正如《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“瀉陰火，以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使火發(fā)散于陽分，而令走九竅也?！辈窈蜕榫哂酗L(fēng)藥的特點，能夠升清陽，散陰火。而用當(dāng)歸李東垣說：“心火乘脾，乃血受火邪，而不能升發(fā)，陽氣伏于地中，必用當(dāng)歸和血。”李東垣在養(yǎng)血和血的當(dāng)歸身或者補脾胃益氣的炙甘草與柴胡、升麻合用起到補脾胃、升清陽、散陰火的功效[16-17]。

李東垣脾胃病(胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘)中以大便不通出現(xiàn)次數(shù)最多17次，脈象頻次出現(xiàn)最多的是弦脈，接著是弱脈，治療中所用藥物頻次分析發(fā)現(xiàn)，其中前十位的藥物分別是：升麻、炙甘草、當(dāng)歸身、黃芪、柴胡、熟地黃、大黃、生地黃、桃仁、甘草。李東垣治療胃痛、腹痛、泄瀉、下痢、便秘中應(yīng)用對藥有：①當(dāng)歸身-柴胡配；當(dāng)歸身-升麻；②當(dāng)歸身-炙甘草；③升麻-炙甘草；④升麻-柴胡；⑤熟地黃-生地黃； ⑥大黃-火麻仁；大黃-桃仁；桃仁-火麻仁。關(guān)聯(lián)度較高的角藥組合有：①火麻仁-桃仁-大黃；②升麻-當(dāng)歸身-柴胡；③升麻-當(dāng)歸身-炙甘草。分析發(fā)現(xiàn)，李東垣在治療治療“肝之脾胃病”出現(xiàn)弦脈，大便不通的癥狀時多加風(fēng)藥以瀉陰火，升陽氣；在夏季，脾胃虛弱，感受熱邪，導(dǎo)致心、肺、大腸為熱所傷時可出現(xiàn)四肢痿軟無力、少氣懶言、小便黃赤、目中流火、心煩等癥狀，在治療上，李東垣強調(diào)“當(dāng)先助元氣，理治庚辛之不足?！边x用黃芪人參湯加減治療。李東垣在養(yǎng)血和血的當(dāng)歸身中增加柴胡或者升麻，廣泛用于便秘腹痛的治療中，用當(dāng)歸，生地加桃仁、麻子仁以養(yǎng)血生津潤腸通便，治療血少食不下等的便秘。在治療便秘中，李東垣提出“辛以潤之”的觀點，用熟地黃、生地黃、大黃、火麻仁、桃仁補血生津、潤腸通便。