血清E2、P、VEGF及子宮內(nèi)膜厚度在異位妊娠早期診斷中的應(yīng)用

鄒丹 周素芳 趙愛琴 張小燕

異位妊娠是指受精卵著床于子宮腔外并進(jìn)行發(fā)育的異常妊娠過程，其在婦產(chǎn)科已較為常見［1］。近年來的數(shù)據(jù)顯示，異位妊娠的的發(fā)生率漸高，發(fā)生后可能引起孕婦下腹部疼痛及出血，嚴(yán)重時可危急生命，故異位妊娠的早期診斷及治療尤為重要［2-3］。臨床體征、腹腔鏡檢查、超聲檢查及實驗室檢查等對異位妊娠的診斷價值已得到證實，但均存在一定缺陷［4］。其中對于癥狀典型患者通過臨床體征、超聲及實驗室檢查等均可確診，但對于癥狀不典型者，其診斷的敏感性及特異性均較低，難以確診；而腹腔鏡檢查對異位妊娠診斷的敏感性及特異性高，但其受限于有創(chuàng)性，難以普及。研究聯(lián)合超聲及實驗室檢查，分析血清雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及子宮內(nèi)膜厚度在異位妊娠早期診斷中的價值，以期為早期異位妊娠的篩查提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的疑似異位妊娠孕婦114 例為研究對象，其中經(jīng)病理學(xué)或手術(shù)檢查篩選出79 例異位妊娠孕婦為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》［5］中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②停經(jīng)6～8 周并伴有下腹隱痛或陰道出血者；③經(jīng)B 超檢查未確診，經(jīng)隨訪手術(shù)病理檢查確診者；④孕周＜10 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者；②子宮畸形者；③合并惡性腫瘤；④嚴(yán)重心肝腎等臟器疾??；⑤精神障礙者。其余35 例正常早孕孕婦為對照組，經(jīng)B 超檢查可見胎心搏動。兩組孕婦年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次及孕周等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，孕婦及家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 檢查方法

血清E2、P、VEGF 檢測：采集所有受試者肘靜脈血5 mL，室溫下靜置1 h 后進(jìn)行離心，離心半徑10 cm，速度3 000 rpm，10 min，完成后取上層血清，于-80℃保存?zhèn)錅y。血清E2、P 水平均采用貝克曼DXI800 免疫分析系統(tǒng)以放射免疫法測定；血清VEGF 水平采用ELISA 法檢測（試劑盒均購自上海博湖生物科技有限公司）。

子宮內(nèi)膜厚度：孕婦均行仰臥位，設(shè)置探頭頻率為3.5～5 MHz，檢查前中度充盈膀胱，采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀對孕婦下腹部進(jìn)行多方位檢查，詳細(xì)記錄孕婦子宮大小、宮腔內(nèi)情況，并測量其子宮內(nèi)膜厚度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料n（%）表示，行交叉表χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，行獨立樣本t檢驗；以ROC 曲線評估預(yù)測價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦B 超檢查影像圖

孕婦B 超檢驗影像圖：附件區(qū)可找到胎囊樣結(jié)構(gòu)，其周圍可見到回聲較強的蛻膜及滋養(yǎng)層血流，胎囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎芽及胎心搏動或卵黃囊。見圖1。

圖1 影像圖Figure 1 Hyperimage Fig

2.2 兩組孕婦一般資料比較

兩組孕婦的年齡、BMI、孕周、初孕婦、經(jīng)孕婦、既往流產(chǎn)史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 General data of pregnant women were compared between the two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組孕婦一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 General data of pregnant women were compared between the two groups［（±s），n（%）］

組別病例組對照組χ2/t 值P 值n 79 35年齡（歲）27.87±6.08 28.57±6.28-0.560 0.577 BMI（kg/m2）21.36±2.45 21.65±2.28 0.024 0.981孕周（周）6.86±0.69 6.86±0.85 0.592 0.555初孕婦38（48.10）19（54.29）經(jīng)孕婦41（51.90）16（45.71）0.371 0.542既往流產(chǎn)史7（8.86）4（11.43）0.183 0.668

2.3 兩組孕婦血清學(xué)指標(biāo)及子宮內(nèi)膜厚度比較

病例組孕婦的血清E2、P 水平及子宮內(nèi)膜厚度均顯著低于對照組，VEGF 水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦血清E2、P、VEGF及子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）Table 2 Comparison of serum E2，P，VEGF and endometrial thickness in the two groups（±s）

表2 兩組孕婦血清E2、P、VEGF及子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）Table 2 Comparison of serum E2，P，VEGF and endometrial thickness in the two groups（±s）

組別病例組對照組t 值P 值n 79 35 E2（pmol/L）1942.36±348.52 2548.21±584.20-6.878＜0.001 P（nmol/L）20.15±6.82 36.19±10.80-9.593＜0.001 VEGF（ng/L）218.21±52.98 142.60±36.84 7.654＜0.001子宮內(nèi)膜厚度（mm）8.13±1.48 10.69±1.84-7.923＜0.001

2.4 兩組孕婦多因素回歸分析

以“組別”為因變量（賦值：0=病例組，1=對照組），以“E2、P、VEGF 及子宮內(nèi)膜厚度定量參數(shù)”為自變量，納入Logistic 回歸分析。二元Logistic回歸結(jié)果顯示，E2、P、VEGF 及子宮內(nèi)膜厚度均為異位妊娠的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦多因素回歸分析Table 3 Multivariate regression analysis of two groups of pregnant women

2.5 血清學(xué)指標(biāo)及子宮內(nèi)膜厚度對異位妊娠的診斷價值

ROC 結(jié)果顯示，E2、P、VEGF 及子宮內(nèi)膜厚度對早期異位妊娠診斷的AUC 分別為0.795、0.904、0.838、0.861，聯(lián)合預(yù)測AUC 為0.978，敏感度、特異度為100%、85.7%，優(yōu)于單一檢測（P＜0.05）。見表4、圖2。

表4 血清學(xué)指標(biāo)及子宮內(nèi)膜厚度對異位妊娠的診斷價值Table 4 Diagnostic value of serum E2，P，VEGF and endometrial thickness for ectopic pregnancy

圖2 ROC 曲線Figure 2 ROC curves

3 討論

異位妊娠的發(fā)生率較高，其中主要以輸卵管妊娠為主，而流產(chǎn)、輸卵管破裂及陰道出血為其主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時可造成死亡［6］。近年來的研究顯示，異位妊娠的發(fā)生率呈逐年遞增，這不僅與微生物感染、性傳播及宮內(nèi)節(jié)育器的使用等致病因素有關(guān)，而且與醫(yī)療診斷技術(shù)的提高有關(guān)［7］。

E2 為性激素之一，可與孕激素共同調(diào)節(jié)妊娠過程。已有研究指出，妊娠早期，E2 主要為卵巢分泌，母體經(jīng)雌激素刺激后可造成子宮內(nèi)膜進(jìn)一步增生，促使其血液供應(yīng)，該過程對妊娠的維持具有重要作用［8］。且E2 對輸卵管的發(fā)育具有促進(jìn)作用，可進(jìn)一步增加輸卵管上皮細(xì)胞分泌，并加快纖毛的生長，促使受精卵經(jīng)輸卵管進(jìn)入子宮腔。因此當(dāng)孕婦血清E2水平出現(xiàn)降低時，可造成受精卵進(jìn)入子宮內(nèi)的時間顯著延長，提高胚泡在輸卵管中著床的發(fā)生率，增大輸卵管異位妊娠風(fēng)險。另鄭春嬌［9］等研究指出，異位妊娠孕婦血清中E2 水平顯著低于正常宮內(nèi)妊娠孕婦。該結(jié)果即證實血清E2 與異位妊娠之間的關(guān)系。本研究結(jié)果與趙駿達(dá)［10］等研究的結(jié)果具有一致性，即證實血清E2 對早期異位妊娠的診斷價值。

孕酮亦為激素的一種，其主要由卵巢、胎盤等產(chǎn)生，在胚泡成功著床中具有重要作用。已有研究指出，當(dāng)孕婦孕周小于8 周時，其機體血清P 主要由卵巢黃體產(chǎn)生，而當(dāng)孕周大于8 周時，由胎盤分泌P，并在孕12 周內(nèi)維持穩(wěn)定［11］。但對于異位妊娠孕婦而言，其卵巢滋養(yǎng)層尚處于未完善狀態(tài)，可降低滋養(yǎng)層細(xì)胞的活力，促使卵泡周圍的血液供給不足，進(jìn)一步造成黃體發(fā)育不良，降低孕婦血清P 水平。另一方面，孕婦血清P 水平下降可降低輸卵管生理活性，造成卵泡滯留于輸卵管中發(fā)生異位妊娠。本研究結(jié)果說明血清P 對早期異位妊娠存在一定的診斷價值。

VEGF 為高效促血管生長因子，其主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞及滋養(yǎng)細(xì)胞等分泌而成。已有研究指出，VEGF 具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生作用，因此可形成新生血管，該過程在受精卵的受精及著床及胎兒生長中均具有重要作用［12］。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，與健康對孕婦比較，異位妊娠孕婦血清VEGF 水平明顯偏高，其原因為：對異位妊娠而言，其子宮內(nèi)膜與輸卵管解剖結(jié)構(gòu)具有較大差異，其蛻膜形成不完整，致使胚泡發(fā)育存在缺氧情況，在該一狀態(tài)下可對滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用進(jìn)而合成VEGF［13］。另國外研究顯示，受精卵著床為炎性反應(yīng)的一種，且細(xì)胞因子的旁分泌過程可介導(dǎo)受精卵著床，因此可增加血管通透性及細(xì)胞外液，進(jìn)一步促進(jìn)胎盤活化因子及受體活性升高，造成VEGF 合成及分泌增加［14］。本研究中，與對照組比較，異位妊娠孕婦的血清VEGF 水平明顯升高，且其水平升高為異位妊娠的危險因素。另血清VEGF 診斷早期異位妊娠的AUC分別為0.838，敏感度、特異度為51.9%、100%。提示血清VEGF 對早期異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性較好。

超聲診斷技術(shù)為早期異位妊娠診斷的方式之一。已有研究指出，孕婦子宮內(nèi)膜厚度可隨機體性激素分泌的的變化而變化［15］。若超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜厚度較厚，且呈現(xiàn)均勻強回聲，提示早孕可能；若孕婦子宮內(nèi)膜較薄且回聲減弱，則存在異位妊娠可能。另據(jù)文獻(xiàn)報道，子宮內(nèi)膜形態(tài)變化具有一定的周期性，其增生早期可呈逐漸增厚趨勢［16］。但對于異位妊娠孕婦而言，受精卵著床的位置不同，其絨毛發(fā)育及血液供應(yīng)也具有一定差異，因此激素的分泌也不同，故其導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜厚度也具有差異。本研究結(jié)果提示子宮內(nèi)膜厚度對早期異位妊娠診斷的價值較高。

異位妊娠孕婦血清E2、P、VEGF 檢測及子宮內(nèi)膜厚度的檢查對疾病的早期診斷具價值較高，但聯(lián)合預(yù)測的AUC、敏感度、特異度分別為0.978、100%、85.7%，均高于單項預(yù)測，提示聯(lián)合診斷可提高異位妊娠的敏感度及特異性。