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      4例聽(tīng)性腦干反應(yīng)閾值與純音不符病例分析

      2022-05-30 07:01:06謝林怡熊芬蘭蘭冀飛王秋菊
      關(guān)鍵詞:右耳雙耳左耳

      謝林怡 熊芬 蘭蘭 冀飛 王秋菊

      作者單位:解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部/國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京 100853

      聽(tīng)覺(jué)功能是人體重要的功能,是指與辨別方位、音質(zhì)、音量和音調(diào)、感受聲音有關(guān)的感覺(jué)功能,包括聽(tīng)覺(jué)缺失、聽(tīng)力損傷、聾,以及聽(tīng)覺(jué)辨別、言語(yǔ)辨別、聲源定位、單側(cè)聲音的功能。語(yǔ)言精神功能和知覺(jué)功能不包含在內(nèi)[1]。隨著社會(huì)保障愈加完善,聽(tīng)障人士的權(quán)益保障也日漸重視,職業(yè)聽(tīng)力損失已列入我國(guó)重要的職業(yè)病之一[2]。因此,除了外傷司法鑒定外,越來(lái)越多的人因職業(yè)聽(tīng)力損失申請(qǐng)聽(tīng)力殘疾評(píng)定。部分患者不能很好地配合主觀測(cè)試,單純的主觀純音測(cè)試無(wú)法準(zhǔn)確地評(píng)估患者聽(tīng)力,需要進(jìn)行聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)試(ABR)等客觀聽(tīng)力檢查輔助判斷。本文分別列出患者主觀意愿不配合導(dǎo)致的主客觀結(jié)果不符,如偽聾和夸大聾等,以及在患者配合下主客觀結(jié)果不符的情況,如聽(tīng)神經(jīng)病,分析4例純音與ABR結(jié)果不符的特殊病例,以期對(duì)臨床診斷,特別是聽(tīng)力殘疾評(píng)定提供指導(dǎo)和幫助。

      1 臨床資料

      本研究4例病例均為解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門(mén)診患者中聽(tīng)力學(xué)結(jié)果為ABR與純音測(cè)聽(tīng)不符病例。當(dāng)ABR閾值與純音測(cè)聽(tīng)2、4 kHz的平均聽(tīng)閾相差20 dB及以上時(shí),判定為純音與ABR結(jié)果不符。

      1.1 病例1:?jiǎn)蝹?cè)偽聾患者

      女性,56歲,患者檢查目的為殘疾鑒定。主訴左耳外傷1月余,左耳聽(tīng)不見(jiàn)聲音。純音測(cè)聽(tīng)左耳在最大給聲強(qiáng)度處無(wú)應(yīng)答,右耳除8 kHz為45 dB HL外,其余頻率聽(tīng)力在正常范圍,2 kHz處為20 dB HL,4 kHz處為15 dB HL,見(jiàn)圖1-1。ABR閾值測(cè)試顯示雙耳30 dB nHL,見(jiàn)圖1-2。鼓室圖左耳為As型,右耳為A型,聲反射閾值右耳同側(cè)部分頻率引出。40 Hz測(cè)試顯示雙耳40 dB nHL。

      圖1-1 病例1純音測(cè)試結(jié)果

      圖1-2 病例1 ABR測(cè)試結(jié)果

      1.2 病例2:雙側(cè)夸大聾患者

      男性,56歲,評(píng)殘患者,主訴雙耳聽(tīng)力下降20余年?;颊呔驮\期間以完全聽(tīng)不見(jiàn)聲音為由沒(méi)有回答醫(yī)生的任何問(wèn)題,全程由家屬代為溝通。純音測(cè)聽(tīng)雙耳在最大給聲強(qiáng)度處無(wú)應(yīng)答,見(jiàn)圖2-1。ABR閾值測(cè)試顯示左耳70 dB nHL,右耳90 dB nHL,見(jiàn)圖2-2。鼓室圖雙耳為A型,聲反射閾值雙耳均未引出。40 Hz測(cè)試顯示雙耳120 dB nHL。

      圖2-1 病例2純音測(cè)試結(jié)果

      圖2-2 病例2 ABR測(cè)試結(jié)果

      1.3 病例3:兩次純音測(cè)試結(jié)果不符

      女性,53歲,評(píng)殘患者,主訴雙耳聽(tīng)力下降10余年,工作環(huán)境嘈雜,有噪聲接觸史,為噪聲性聽(tīng)力損失(noiseinduce hearing loss,NIHL)。第一次純音測(cè)聽(tīng)右耳2 kHz處為35 dB HL,4 kHz處為90 dB HL,左耳2 kHz處為35 dB HL,4 kHz處為70 dB HL,見(jiàn)圖3-1。第2次純音測(cè)聽(tīng)右耳2 kHz處為65 dB HL,4 kHz處為100 dB HL,左耳2 kHz處為75 dB HL,4 kHz處為100 dB HL,見(jiàn)圖3-2。ABR閾值測(cè)試顯示雙耳40 dB HL,與第一次純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果吻合,與第二次純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果不吻合,見(jiàn)圖3-3?;儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)顯示,左耳0.75~1.5 kHz引出DPOAE,右耳0.75,1 kHz引出DPOAE,其余頻率未引出DPOAE。

      圖3-1 病例3第一次純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果

      圖3-2 病例3第二次純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果

      圖3-3 病例3 ABR測(cè)試結(jié)果

      1.4 病例4:聽(tīng)神經(jīng)病患者

      男性,30歲,自覺(jué)聽(tīng)力下降伴耳鳴眩暈前來(lái)就診。發(fā)現(xiàn)年齡14歲,聽(tīng)力為波動(dòng)性下降,感冒、過(guò)度勞累時(shí)聽(tīng)力下降,適當(dāng)休息、感冒治愈后聽(tīng)力下降會(huì)緩解。雙耳有耳鳴,耳鳴聲音持續(xù),安靜時(shí)加重,眩暈時(shí)會(huì)眼前發(fā)黑。心率不齊,右眼近視,無(wú)其他耳部疾病及全身其他系統(tǒng)疾病。出生為順產(chǎn),無(wú)臍帶繞頸等危險(xiǎn)因素,無(wú)頭部外傷史。純音聽(tīng)力圖顯示為雙耳低頻下降的上升型聽(tīng)力曲線(xiàn),右耳2 kHz處為65 dB HL,4 kHz處為30 dB HL,左耳2 kHz處為40 dB HL,4 kHz處為35 dB HL,見(jiàn)圖4-1。ABR閾值測(cè)試顯示雙耳100 dB nHL未引出反應(yīng),見(jiàn)圖4-2。鼓室圖雙耳為A型,聲反射閾值雙耳均未引出。言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試結(jié)果顯示雙耳均為0%。DPOAE顯示左耳0.5~4 kHz引出DPOAE,右耳各頻率均引出有意義的DPOAE。

      圖4-1 病例4 純音測(cè)試結(jié)果

      圖4-2 病例4 ABR測(cè)試結(jié)果

      2 討論

      雙耳因?yàn)楦鞣N原因造成永久的程度不一的聽(tīng)力損失稱(chēng)為聽(tīng)力殘疾。聽(tīng)覺(jué)功能受損導(dǎo)致聽(tīng)障人士聽(tīng)不清周?chē)哉Z(yǔ)聲和環(huán)境聲,對(duì)其工作和學(xué)習(xí)產(chǎn)生不便,也對(duì)生活和社交造成影響。部分人員在聽(tīng)力評(píng)估中可能出現(xiàn)不能如實(shí)描述聽(tīng)覺(jué)感受從而出現(xiàn)擴(kuò)大性聾、偽聾等[3]。

      本文病例1左耳外傷1月余,是一名單側(cè)偽聾患者。偽聾者為無(wú)聽(tīng)力損失、聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)器質(zhì)性病變及精神心理創(chuàng)傷,是在知道自己聽(tīng)力正常的情況下,因?yàn)橛兴鶊D而故意偽裝耳聾[4]。單側(cè)偽聾患者是評(píng)殘的偽聾患者中最難判斷的一種,因?yàn)槠溆幸粋?cè)耳的聽(tīng)力正常,可以正常與人溝通,醫(yī)生無(wú)法通過(guò)問(wèn)診發(fā)現(xiàn)患者的實(shí)際聽(tīng)力與主觀測(cè)試結(jié)果不符,偽聾的判斷主要依附于客觀檢查。本文病例1在純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)偽聾的端倪。按照耳間衰減骨導(dǎo)常為0 dB[5]的原則,左耳骨導(dǎo)給聲強(qiáng)度在50、60 dB HL時(shí),右側(cè)好耳的骨導(dǎo)是會(huì)偷聽(tīng)到的,但是患者左耳骨導(dǎo)在0.5、1、4 kHz處未加掩蔽顯示為50、60、60 dB HL無(wú)應(yīng)答;同理,壓耳式耳機(jī)的耳間衰減約為45~50 dB[5],左耳0.125、0.5、2、4、8 kHz處的氣導(dǎo)聽(tīng)閾也存在矛盾點(diǎn)。在這種好耳能偷聽(tīng)到,需要掩蔽才能測(cè)出真實(shí)聽(tīng)閾的情況下,該患者在未加掩蔽的測(cè)試條件下顯示為無(wú)應(yīng)答,懷疑病例1患者為偽聾,而后的ABR閾值測(cè)試顯示左耳為30 dB nHL,證實(shí)了患者是偽聾。

      本研究病例2是一名雙側(cè)夸大聾患者。夸大性聾是指患者存在一定聽(tīng)力損失,但在原有聽(tīng)損的基礎(chǔ)上夸大其損失程度,導(dǎo)致主觀聽(tīng)力結(jié)果與客觀聽(tīng)力檢查不符。純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果不符合實(shí)際是偽聾和夸大性聾相同的地方[6,7]。病例2患者就診期間以完全聽(tīng)不見(jiàn)聲音為由沒(méi)有回答醫(yī)生的任何問(wèn)題,全程由家屬代為溝通。純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果顯示雙耳最大給聲強(qiáng)度無(wú)應(yīng)答,符合患者的主訴,但是ABR閾值測(cè)試顯示左耳70 dB nHL,右耳90 dB nHL。此結(jié)果說(shuō)明病例2患者確實(shí)存在聽(tīng)力損失,只是沒(méi)有主訴嚴(yán)重。

      病例3患者工作環(huán)境嘈雜,有噪聲接觸史。噪聲性聽(tīng)力損失又稱(chēng)為噪聲性耳聾,是一種進(jìn)行性感音神經(jīng)性耳聾,主要機(jī)制是由于在損害性噪聲環(huán)境中長(zhǎng)期暴露從而引起的內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷[8]。近年來(lái)我國(guó)對(duì)職業(yè)衛(wèi)生越來(lái)越重視,對(duì)確認(rèn)為職業(yè)噪聲引起的聽(tīng)力損傷,應(yīng)該按照國(guó)家相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)評(píng)估和診斷,然后進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理[9]。病例3患者第一次純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果與ABR閾值較為符合,為真實(shí)聽(tīng)力,但該患者想要讓聽(tīng)力殘疾的評(píng)定結(jié)果更差,所以第二次做純音測(cè)聽(tīng)時(shí)對(duì)其聽(tīng)損程度進(jìn)行了夸大,導(dǎo)致與ABR閾值不符。

      上述3名患者都是因?yàn)樽陨碓虿慌浜现饔^測(cè)試,導(dǎo)致ABR閾值與主觀純音測(cè)試結(jié)果不符。本研究總結(jié)了臨床中主客觀不符患者的應(yīng)對(duì)方式。部分偽聾患者為了得到更差的結(jié)果,會(huì)在客觀檢查過(guò)程中干擾檢查的準(zhǔn)確性,如自行拿掉耳塞、眨眼、頻繁的肢體活動(dòng)等。為避免此類(lèi)情況發(fā)生,可以采取以下措施:①在測(cè)試前告知患者檢查注意事項(xiàng),對(duì)患者強(qiáng)調(diào)必須保持安靜平臥,并簽署知情同意書(shū);②測(cè)試前一晚進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃邉儕Z,讓患者在檢查室里保持困倦狀態(tài),平臥時(shí)盡量睡覺(jué);③有條件的隔聲室安裝監(jiān)控系統(tǒng),實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的狀態(tài);④告知患者如果檢查過(guò)程中不能配合或干擾檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性,將立即停止檢查,并且1個(gè)月內(nèi)不能再次預(yù)約;⑤檢查前須關(guān)閉手機(jī),禁止攜帶其他電子產(chǎn)品;⑥檢查前須由醫(yī)生檢查外耳道,確保清潔暢通,無(wú)異物堵塞。檢查當(dāng)天患者必須攜帶身份證或相關(guān)有效證件,做到人證統(tǒng)一。上述措施能盡量排除人為因素對(duì)客觀檢查造成的干擾,得到可靠的客觀ABR結(jié)果。

      本研究病例4為聽(tīng)神經(jīng)病患者。聽(tīng)神經(jīng)病的突出特點(diǎn)是ABR嚴(yán)重異常或最大聲強(qiáng)下未引出反應(yīng),耳蝸微音電位或DPOAE正常[10],言語(yǔ)識(shí)別率不成比例地差于純音聽(tīng)閾,患者的臨床表現(xiàn)主要是只聞其聲不辨其意。病例4與前3名患者不同,不是因主觀原因?qū)е陆Y(jié)果不符,而是患者在積極配合的情況下本身主客觀結(jié)果不相符,是ABR比純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果更差的特殊病例。聽(tīng)神經(jīng)病患者ABR波形分化差的原因?yàn)槁?tīng)神經(jīng)同步化放電功能差。聽(tīng)神經(jīng)病患者的日常聽(tīng)辨能力較差,打電話(huà)或嘈雜環(huán)境下更聽(tīng)不清楚,因此純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果不能全面反映其聽(tīng)功能狀況,言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)可彌補(bǔ)純音測(cè)聽(tīng)的不足,聽(tīng)力相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)修訂中應(yīng)考慮在聽(tīng)力傷殘值中補(bǔ)充聽(tīng)力可懂度。

      綜上所述,純音測(cè)聽(tīng)是主觀測(cè)試,只有受檢者配合才能得到可靠結(jié)果,因此對(duì)有特殊訴求的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定診斷來(lái)說(shuō)不完全適用[11]。目前國(guó)內(nèi)外與聽(tīng)力傷殘相關(guān)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中,評(píng)判聽(tīng)力損失的基本檢查方法是純音測(cè)聽(tīng),因此需要加入客觀檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行綜合判斷。ABR的主要聲能量集中在2~4 kHz,可以較好地反映高頻的聽(tīng)閾水平[12],是外傷聽(tīng)力損失鑒定中較為推崇的一種方法[13]。

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