院前急救價(jià)格體系管理現(xiàn)狀與延展

連潔

關(guān)鍵詞：事業(yè)單位;救護(hù)收費(fèi);急救價(jià)格;票據(jù)管理體系;電子票據(jù)

中圖分類號(hào)：R197 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2022）12-0110-03

急救醫(yī)療中心是政府部門舉辦的公益性事業(yè)單位，是擔(dān)負(fù)院前急救工作的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隸屬于衛(wèi)生健康委員會(huì)，納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門預(yù)算安排定額和定向補(bǔ)助。

一、分析本地市轄區(qū)急救醫(yī)療中心建設(shè)的基本情況

（一）收入來源

收入主要來源于三部分：財(cái)政撥款、事業(yè)收入和上級(jí)補(bǔ)助收入。財(cái)政撥款主要用于人員經(jīng)費(fèi)、日常公用經(jīng)費(fèi)、120網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、車輛設(shè)備購置等;事業(yè)收入主要用于日常公用、急救運(yùn)轉(zhuǎn)、醫(yī)療設(shè)備購置、120調(diào)度指揮系統(tǒng)維護(hù)、編制外長(zhǎng)期聘用人員費(fèi)用等，用于自身發(fā)展、彌補(bǔ)財(cái)政投入不足;上級(jí)補(bǔ)助收入主要用于應(yīng)急保障、無償救助和疫情防控等專項(xiàng)工作補(bǔ)助等。

（二）人員基本情況

編制人數(shù)45人，在職人員40人（包括離崗?fù)损B(yǎng)1人），其中50歲以上11人，退休人員34人。院前急救崗位一線人員17人，占在職職工的42.5%，其中調(diào)度崗位3人、醫(yī)療崗位13人、駕駛崗位1人。行管后勤崗位人員23人，占在職職工的57.5%。

（三）機(jī)構(gòu)工作量分析

機(jī)構(gòu)不斷完善市縣兩級(jí)急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)維護(hù)，加強(qiáng)對(duì)直屬分站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站的垂直監(jiān)管，重視醫(yī)、護(hù)、駕醫(yī)療一線人員崗位技能培訓(xùn)。本地市轄區(qū)建有急救醫(yī)療分站12個(gè)，4個(gè)直屬分站、8個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站，現(xiàn)有救護(hù)車45輛。2020年共計(jì)接聽120專線電話135 443次，總調(diào)度車輛40 378車次，有效出車35 240車次，無效出車5 138車次。有效出車中急救入院27 755車次，市內(nèi)轉(zhuǎn)診4 179車次，救治患者約35 870人次。受理突發(fā)事件12起，搶救轉(zhuǎn)運(yùn)傷亡人數(shù)38人，300公里以上特需患者轉(zhuǎn)運(yùn)12車次，聯(lián)網(wǎng)調(diào)度縣（市）區(qū)急救站出車1 453車次。

（四）機(jī)構(gòu)配置情況

1.資源規(guī)模配置。急救醫(yī)療中心現(xiàn)有固定資產(chǎn)原值3 073.23萬元、累計(jì)折舊1 700.13萬元、固定資產(chǎn)凈值1 373.11萬元。原值包括：辦公用房280.00萬元，占固定資產(chǎn)總量的9.11%;通用設(shè)備2 146.12萬元，占固定資產(chǎn)總量的69.83%（其中，車輛1 984.36萬元，占固定資產(chǎn)總量的64.57%）;專用設(shè)備637.40萬元，占固定資產(chǎn)總量的20.74%。由于急救車輛、車載醫(yī)療設(shè)備等非流動(dòng)性資產(chǎn)價(jià)值較高，所占比例較高，院前急救工作密集，24小時(shí)不間歇，比一般設(shè)備損耗大，根據(jù)使用年限及時(shí)按財(cái)政部門程序申請(qǐng)報(bào)廢，有利于保證行車安全，降低救護(hù)車和辦公設(shè)備的維修維護(hù)費(fèi)用，節(jié)約運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)。

2.辦公用房配置。地級(jí)市不小于2 000～4 000平方米，車庫、修理間、行政辦公用房、指揮調(diào)度用房、生活及輔助用房、活動(dòng)場(chǎng)地、道路、綠化等應(yīng)根據(jù)各單位所處地形的具體情況合理安排。本地市轄區(qū)急救醫(yī)療中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合署辦公，面積1 800平方米，在建公共衛(wèi)生中心新辦公大樓，為市政重點(diǎn)工程。

3.救護(hù)車輛配置。城市每3萬人配1輛救護(hù)車。急救車輛按使用用途主要分為：普通型救護(hù)車、監(jiān)護(hù)型救護(hù)車、特種救護(hù)車和急救通訊指揮車。監(jiān)護(hù)型救護(hù)車應(yīng)占車輛總數(shù)的50%左右，特種救護(hù)車應(yīng)占車輛總數(shù)的10%左右。本地市轄區(qū)配置救護(hù)車45輛，投入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站使用17輛。

4.人員總編制。根據(jù)應(yīng)配車輛數(shù)設(shè)置：1輛救護(hù)車編配4人。中心現(xiàn)有編配3人，醫(yī)生為在編在職人員，護(hù)理、駕駛95%以上為編制外聘用人員。為滿足急救工作需要，設(shè)置12個(gè)分站，三班制需要36人，人員編制不能滿足實(shí)際工作的需要，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)借用醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)充。

5.財(cái)政安排。在職在編人員經(jīng)費(fèi)，聘用、借用人員經(jīng)費(fèi)缺口由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站彌補(bǔ)，職工工資待遇與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等崗位相比較低。

二、本地區(qū)急救價(jià)格政策管理

（一）物價(jià)政策

根據(jù)市物價(jià)局、市衛(wèi)健委、市人保局《關(guān)于重新明確救護(hù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（徐價(jià)醫(yī)〔2015〕51號(hào)）文件，規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.計(jì)費(fèi)方法。單程收費(fèi)，7公里內(nèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為40元，超過7公里收費(fèi)價(jià)格為4元/公里。

2.收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。首先，院前危急重癥搶救費(fèi)（編碼110600003）：每次90元，含出診、診查、治療、監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)、護(hù)理、注射、氧氣、材料、消毒、抬擔(dān)架等內(nèi)容。需符合《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕32號(hào)）要求，確因患者病情需要，只提供其中部分內(nèi)容的，均按本項(xiàng)目相應(yīng)的價(jià)格收費(fèi)。其次，藥品和醫(yī)用耗材（導(dǎo)管、外固定材料、血液和血液成分）按實(shí)收取。另外，心臟電除顫術(shù)60元/次、心肺復(fù)蘇術(shù)130元/次、氣管插管術(shù)50元/次（指經(jīng)口插管，不含導(dǎo)管）、呼吸機(jī)輔助呼吸15元/小時(shí)、常規(guī)心電圖檢查（十二通道）30元/次、骨折外固定術(shù)50元/次（不含外固定材料），治療項(xiàng)目按實(shí)收取。

（二）價(jià)格管理

嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，進(jìn)一步完善收費(fèi)政策和收費(fèi)公示制度，確保各類收費(fèi)公開透明，充分體現(xiàn)社會(huì)公益性質(zhì)，對(duì)災(zāi)害性事故、突發(fā)性應(yīng)急事件及確實(shí)無法付費(fèi)的情況實(shí)施無償救助，執(zhí)行“先搶救后收費(fèi)”制度，每次出車均向病人家屬出示“收費(fèi)項(xiàng)目告知書”，做到公開透明。遵照“就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿”的急救服務(wù)原則，實(shí)施家屬簽名和調(diào)度人員登記管理。

根據(jù)崗位職責(zé)將各項(xiàng)工作分別落實(shí)，做到相互獨(dú)立、配合、監(jiān)督，與急救科、調(diào)度科、車管科、審計(jì)科和經(jīng)管辦等部門密切配合，進(jìn)一步加強(qiáng)收費(fèi)管理、急救運(yùn)行成本控制與分析、根據(jù)重要性原則，針對(duì)財(cái)務(wù)流程中重要的收費(fèi)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化收費(fèi)專項(xiàng)檢查監(jiān)督，根據(jù)調(diào)度派車單和收費(fèi)票據(jù)，每月逐筆對(duì)收費(fèi)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，再與上繳專用賬戶款項(xiàng)核對(duì)，加強(qiáng)了收費(fèi)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)的管理，較好地履行了會(huì)計(jì)監(jiān)督的責(zé)任與義務(wù)。合理設(shè)置內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位，明確劃分職責(zé)權(quán)限，實(shí)施相應(yīng)的分離措施，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制。明確相關(guān)崗位職責(zé)與分工，業(yè)務(wù)辦理與復(fù)核崗位獨(dú)立分開。票據(jù)全部整理歸檔，領(lǐng)用、保管、核銷有專人負(fù)責(zé)，收取資金及時(shí)入賬，做到了每個(gè)環(huán)節(jié)的相互銜接和牽制，降低了票據(jù)管理的風(fēng)險(xiǎn)。

每本票據(jù)從領(lǐng)用、使用、核銷全過程得到監(jiān)督，登記每本票據(jù)的領(lǐng)用人、領(lǐng)用日期、收費(fèi)金額、收費(fèi)車次、作廢張數(shù)、繳銷日期等信息，票據(jù)使用的全過程詳細(xì)登記記錄，以免票據(jù)丟失，責(zé)任不清。由急救科統(tǒng)一審核各直屬分站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站每班次收費(fèi)人員，財(cái)務(wù)科根據(jù)已經(jīng)審核的收費(fèi)人員名單發(fā)放票據(jù)。直屬分站由每班次收費(fèi)人員根據(jù)規(guī)定領(lǐng)用票據(jù)，及時(shí)上繳收入，并核銷。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站指定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)用票據(jù)，上繳收入并核銷。每季度與調(diào)度科統(tǒng)計(jì)出車救助次數(shù)進(jìn)行核對(duì)，有效保證分站收入及時(shí)上繳，提高了收入上繳率。每張票據(jù)與調(diào)度科派車登記單、急救科病歷登記單相對(duì)應(yīng)，病人滿意度電話回訪起到了良好的“四位一體”監(jiān)控作用。

每月將各分站救護(hù)收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分站間橫向?qū)Ρ?，與往年縱向?qū)Ρ?。針?duì)各分站間收入不均衡的現(xiàn)象，建立健全考核機(jī)制，考核收入與工作量、出車成本是否配比。為加強(qiáng)票據(jù)管理和收費(fèi)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制，每年定期進(jìn)行票據(jù)專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)是各分站和個(gè)人有無自行印制和使用不規(guī)范收費(fèi)票據(jù)的行為，有無收費(fèi)不開票據(jù)、不按物價(jià)部門核定的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)亂收費(fèi)、私開不規(guī)范票據(jù)的行為，有無涂改票據(jù)金額、不全額上交隱瞞收入的行為，有無出售、出借、出租票據(jù)的行為。核查使用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)支付“支付寶和微信”方式收款憑據(jù)與實(shí)際開具救護(hù)收入票據(jù)的一致性。各分站收費(fèi)人員提供票據(jù)號(hào)對(duì)應(yīng)的移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)支付“支付寶或微信”收款方式憑據(jù)的截圖進(jìn)行抽查。檢查的目的是嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)紀(jì)律，杜絕隱瞞上報(bào)、公款私存、涂改票據(jù)等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，檢查結(jié)果作為年度分站考核依據(jù)之一。

三、本地市轄區(qū)成本績(jī)效分析

2020年調(diào)度有效車次35 240車次，收費(fèi)27 781車次，無償救助7 459車次，收費(fèi)370.10萬元，均車收費(fèi)133.20元，出車收費(fèi)率78.83%，無償救助率21.17%。

根據(jù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，本地市轄區(qū)現(xiàn)有急救車輛45輛，直屬分站使用28輛，投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站使用17輛。財(cái)政補(bǔ)助車輛運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)32萬元，主要用于直屬分站。2020年直屬分站運(yùn)轉(zhuǎn)成本約161.99萬元，包括車輛運(yùn)轉(zhuǎn)支出65.20萬元，編制外長(zhǎng)期聘用人員費(fèi)用23萬元，120網(wǎng)絡(luò)通訊費(fèi)10.32萬元，專用材料費(fèi)30萬元，日常辦公經(jīng)費(fèi)43.79萬元，上述數(shù)字不包括各醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站負(fù)擔(dān)的救護(hù)車輛運(yùn)行維護(hù)、急救藥品耗材、臨時(shí)人員費(fèi)用等項(xiàng)支出。

2020年救護(hù)收入370.10萬元，有效出車35 240車次，無效出車5 138車次，收費(fèi)27 781車次（其中，直屬分站10 806次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站16 975次），無償救助7 459車次。4個(gè)直屬和8個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站全年總均次收入為133.20元。在財(cái)政定額補(bǔ)助公用經(jīng)費(fèi)明顯不足的情況下，忽略醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站負(fù)擔(dān)的車輛運(yùn)行維護(hù)、急救藥品耗材、臨時(shí)人員費(fèi)用等項(xiàng)支出成本，暫不考慮日常公用支出，僅考慮直屬分站上述院前急救相關(guān)成本161.99萬元，按直屬分站13輛車約出車10 806次（市區(qū)10 794次，長(zhǎng)途12次）計(jì)算，均次成本為258.40元;直屬分站收入149.10萬元，均次收入137.97元可以彌補(bǔ)成本支出，財(cái)政補(bǔ)助32萬元可以彌補(bǔ)13輛車10 806次均次收入29.61元，均次收入和均次成本配比后137.97元+29.61元=167.58元，167.58元-268.60元=-101.02（元），缺口109.16萬元。如果考慮實(shí)際均次成本約為1 002.12元，其中268.60元缺口部分由救護(hù)收入彌補(bǔ)，在編在職人員支出由財(cái)政撥款補(bǔ)助，剩余的733.52元缺口部分，臨時(shí)人員費(fèi)用缺口由醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)彌補(bǔ)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站車輛費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。中心除維持單位正常運(yùn)轉(zhuǎn)外，需承擔(dān)重大災(zāi)害及突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治、重大節(jié)慶、大型群眾集會(huì)及其他社會(huì)公益性急救保障、無償救助等任務(wù)，無償救助7 459車次缺口75.35萬元，缺口經(jīng)費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分站上繳救護(hù)收入彌補(bǔ)。此項(xiàng)分析沒有考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助中心負(fù)擔(dān)的31名臨時(shí)人員工資、績(jī)效、五險(xiǎn)一金等人員經(jīng)費(fèi)約186萬元，17輛救護(hù)車日常維護(hù)費(fèi)用約59.5萬元（財(cái)政核定每輛每年3.5萬元）。在此給出支出缺口彌補(bǔ)解決途徑：壓縮不必要的公用支出;醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)解決;從主管部門申請(qǐng)應(yīng)急保障和無償救助專項(xiàng)工作補(bǔ)助。

四、完善院前急救價(jià)格政策的建議

在實(shí)際工作中，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格水平逐年調(diào)整的情況下，應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)動(dòng)態(tài)需求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供同等醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平，不斷調(diào)整提高院前急救醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平，滿足院前急救自身常態(tài)化發(fā)展需要。進(jìn)一步細(xì)化收費(fèi)項(xiàng)目，按照提供的醫(yī)療服務(wù)分層次收取，進(jìn)一步細(xì)化“院前危急重癥搶救”項(xiàng)目明細(xì)，便于醫(yī)務(wù)人員實(shí)施急救服務(wù)時(shí)，可以按照規(guī)范的明細(xì)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，減少與患者間因此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛投訴和退費(fèi)情況。

根據(jù)省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委、省醫(yī)保局《關(guān)于扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理改革的通知》（蘇財(cái)綜〔2020〕94號(hào)）文件，電子化票據(jù)是改革發(fā)展的趨勢(shì)，也有利于簡(jiǎn)化工作程序，提高工作效率，亟待從上級(jí)主管部門層面重視院前急救體系相關(guān)物價(jià)、財(cái)政票據(jù)相關(guān)政策的落實(shí)，對(duì)接省“醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理平臺(tái)”，將院前急救收費(fèi)項(xiàng)目納入財(cái)政非稅收入規(guī)范化體系中。另外要解決救護(hù)收費(fèi)電子票據(jù)和120調(diào)度指揮系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)升級(jí)對(duì)接的問題。

“十四五”規(guī)劃發(fā)展實(shí)施階段，以衛(wèi)生應(yīng)急體制機(jī)制改革為背景，分析本地區(qū)院前急救醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)發(fā)展，旨在進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門協(xié)同衛(wèi)生行政主管部門合理規(guī)范救護(hù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全科學(xué)高效的價(jià)格管理體系，進(jìn)行有效的監(jiān)督和量化評(píng)價(jià)。應(yīng)不斷完善急救站點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)布局，創(chuàng)造院前急救與醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治工作的協(xié)同效應(yīng)，規(guī)范急救醫(yī)療行為，優(yōu)化人員和設(shè)備配置，完善急救機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理體制和考核激勵(lì)機(jī)制，提高急救服務(wù)能力。發(fā)揚(yáng)全心全意為人民健康服務(wù)的宗旨，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、快捷的院前急救服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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