181例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血液指標及妊娠結(jié)局分析

林青

福建省婦幼保健院產(chǎn)科，福建福州 350001

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期婦女所特有而又常見的嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于妊娠中晚期，我國ICP的發(fā)病率為1.2%，尤以四川、重慶等長江流域發(fā)病率最高[1-2]。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥以皮膚瘙癢和血清膽汁酸升高為主要臨床特征，易引起孕婦產(chǎn)后出血，可引發(fā)羊水污染、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫甚至胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥，危及胎兒安全[3-4]。所以，早期診斷和治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、有效地監(jiān)測病情變化情況，對降低妊娠期、分娩期并發(fā)癥的發(fā)生，使妊娠結(jié)局得到有效改善，讓母嬰獲得更好的預(yù)后，有著非常重要的意義[5]。該研究擬探討ICP孕婦血液指標及妊娠結(jié)局的變化，現(xiàn)以2014年1月—2017年12月方便選取181例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在福建省婦幼保健院產(chǎn)檢并住院分娩的單胎妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦181例為研究對象，根據(jù)總膽汁酸水平分為輕度組146例和重度組35例。另選取同期在該院分娩的未患有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的單胎孕婦408例為對照組。輕度組年齡27～32歲，平均（29.15±1.02）歲；接受教育時間7～20年，平均(15.41±3.22)年。重度組年齡25～31歲，平均（29.24±1.05）歲；接受教育時間7～21年，平均(15.54±3.11)年。對照組年齡24～31歲，平均（27.71±3.17）歲；接受教育時間7～22年，平均(15.6±3.0)年。3組間年齡及接受教育時間等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究上報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會獲得批準。所有患者及家屬對研究內(nèi)容均知曉并同意參與。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷標準及分度參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》。排除標準：①流產(chǎn)次數(shù)≥3次，產(chǎn)次＞2次；②產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)；③軟產(chǎn)道裂傷或剖宮產(chǎn)切口延裂；④血液系統(tǒng)疾病；肝臟疾病；妊娠合并慢性高血壓或子癇前期；妊娠合并子宮肌瘤；子宮發(fā)育異常；胎盤粘連或胎盤植入；前置胎盤；胎盤早剝；⑤羊水過多；⑥巨大兒；⑦1年內(nèi)使用影響凝血、抗凝及纖溶活性的藥物；⑧產(chǎn)程中使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑。

1.2 觀察指標

比較所有孕婦的血常規(guī)、凝血功能、生化指標，包括血紅蛋白（HGB）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（DD）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽汁酸（TBA），以及分娩孕周、產(chǎn)后出血量、羊水污染率、胎膜早破率、剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒出生后1 min Apgar評分。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組血常規(guī)指標比較

3組孕婦HGB對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ICP孕婦PLT明顯低于對照組，重度組較輕度組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ICP孕婦MPV明顯高于對照組，重度組PDW明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組孕婦血常規(guī)指標對比（±s）Table 1 Comparison of three groups of pregnant women's blood routine indexes(±s)

表1 3組孕婦血常規(guī)指標對比（±s）Table 1 Comparison of three groups of pregnant women's blood routine indexes(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05；與輕度組比較，#P＜0.05

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2.2 3組凝血功能指標比較

3組孕婦PT、APTT、FDP對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。重度組Fib明顯高于輕度組，ICP孕婦D-D明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組孕婦凝血功能指標對比（±s）Table 2 Comparison of three groups of pregnant women's coagulation function indexes(±s)

表2 3組孕婦凝血功能指標對比（±s）Table 2 Comparison of three groups of pregnant women's coagulation function indexes(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05；與輕度組比較，#P＜0.05

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2.3 3組肝功能指標比較

ICP孕婦ALT、AST、TBA明顯高于對照組，重度組較輕度組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組孕婦肝功能指標對比（±s）Table 3 Comparison of indexes of liver function of three groups of pregnant women(±s)

表3 3組孕婦肝功能指標對比（±s）Table 3 Comparison of indexes of liver function of three groups of pregnant women(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05；與輕度組比較，#P＜0.05

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2.4 3組妊娠結(jié)局及圍生兒情況比較

ICP孕婦分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量明顯低于對照組，重度組較輕度組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重度組產(chǎn)后出血量明顯高于對照組及輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組孕婦新生兒出生后1 min Apgar評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。輕度組胎膜早破發(fā)生率高于對照組，ICP孕婦羊水污染發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ICP孕婦剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組，重度組較輕度組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4、表5。

表4 3組妊娠結(jié)局及圍生兒情況比較（±s）Table 4 Comparison of pregnancy outcome and perinatal infant status among three groups(±s)

表4 3組妊娠結(jié)局及圍生兒情況比較（±s）Table 4 Comparison of pregnancy outcome and perinatal infant status among three groups(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05；與輕度組比較，#P＜0.05

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表5 3組妊娠結(jié)局及圍生兒情況比較[n（%）]Table 5 Comparison of pregnancy outcome and perinatal infant status among three groups[n(%)]

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是產(chǎn)科常見的一種妊娠期并發(fā)癥，其發(fā)病率在地域和種族之間有明顯的差異[6]。該病具體病因尚未完全明確，發(fā)病原因較為復(fù)雜，和遺傳因素、性激素、免疫因素等相關(guān)[7]。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對產(chǎn)婦和新生兒均有嚴重影響，特別是新生兒，血清膽汁酸增高，使自然早產(chǎn)的發(fā)生率顯著增加，并且增加胎兒窘迫、分娩過程中羊水胎糞污染等的發(fā)生率，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下、圍生兒發(fā)病率和病死率高，對孕婦及新生兒的健康造成相當大的威脅[8-9]。因此，研究妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血液指標的異常變化及其與母嬰結(jié)局間的關(guān)系，從而早期診斷與治療、評估病情嚴重程度，有利于改善母嬰結(jié)局[10]。

3.1 ICP患者凝血功能改變

夏凌云[11]研究發(fā)現(xiàn)，ICP患者的MPV為（11.45±1.09）fl較正常孕婦（11.01±1.02）fl升高（P＜0.05），但PT、APTT為（14.87±0.87）s、（33.07±2.24）s和正常孕婦（15.67±1.24）s、（32.51±2.09）s差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究同樣發(fā)現(xiàn)ICP輕度患者的PT、APTT為（11.47±0.89）s、（28.27±3.15）s，ICP重度患者的PT、APTT為（11.08±0.89）s、（27.12±4.11）s，ICP患 者 的PT、APTT水 平 和 對 照 組 （11.41±0.99）s、（28.42±3.62）s相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這和夏凌云研究結(jié)果相一致，且ICP患者的PLT明顯低于對照組，重度組較輕度組更低，而ICP患者MPV明顯高于對照組，重度ICP患者PDW亦明顯高于對照組，這可能是由于ICP患者抗心磷脂抗體增多，血小板膜上的磷脂成分和內(nèi)皮細胞上的心磷脂作為靶抗原與其形成免疫反應(yīng)，血管內(nèi)皮損傷，血小板激活并刺激釋放血栓素A2，血小板膜表面促凝物質(zhì)（如P選擇素、血小板膜糖蛋白、GpⅡb/Ⅲa）增加，進一步導(dǎo)致血管收縮、加劇內(nèi)皮細胞損傷，促使血小板聚集、消耗。當血小板破壞和消耗增加時，血小板數(shù)目減少，而血小板平均體積增大，血小板分布寬度增大。研究還發(fā)現(xiàn)ICP患者D-D明顯高于正常孕婦，可能與ICP患者血管內(nèi)皮損傷、血管收縮導(dǎo)致微血栓形成后，機體繼發(fā)纖溶亢進有關(guān)。該研究得出相同結(jié)論，但輕度組與重度組間相近，提示D-D與膽汁酸水平無明顯相關(guān)性。在相關(guān)研究中認為，F(xiàn)ib與甘膽酸升高程度相關(guān)[12-13]。該研究觀察到重度ICP患者Fib明顯升高，F(xiàn)ib與ICP病情嚴重程度之間是否存在相關(guān)性需待進一步研究。

3.2 ICP患者肝功能改變

ICP患者實驗室檢查主要的異常為血清膽汁酸的升高（＞10μmol/L），約60%ICP患者可出現(xiàn)肝酶升高[14]。既往研究發(fā)現(xiàn)，ICP患者TBA、ALT明顯高于正常孕婦，且在不同嚴重程度的ICP患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為ALT作為判斷肝細胞損傷的一項重要指標，具有較高靈敏度，可與TBA一同作為診斷ICP的重要指標[15]。該研究中，ICP患者ALT、AST、TBA均明顯高于對照組，且重度組明顯高于輕度組，與既往研究一致，提示肝功能可作為評價ICP病情嚴重程度的一項指標。

3.3 ICP患者分娩結(jié)局及圍生兒預(yù)后

3.3.1 分娩孕周與新生兒出生體質(zhì)量 通常建議輕度ICP患者妊娠37周后、重度ICP患者妊娠36周后可考慮終止妊娠。該研究顯示，ICP患者新生兒出生體質(zhì)量低于對照組，且重度組低于輕度組，分娩孕周亦呈現(xiàn)同樣的變化，ICP患者分娩孕周均值均未達39周，說明臨床干預(yù)導(dǎo)致ICP患者提前終止妊娠，較小的分娩孕周導(dǎo)致較低的新生兒出生體質(zhì)量，且增加了早產(chǎn)兒、早期足月兒的發(fā)生，可能增加新生兒近遠期并發(fā)癥[16]。

3.3.2 羊水污染、胎膜早破與Apgar評分 該研究顯示ICP患者羊水污染率明顯高于對照組，機制可能是TBA水平升高使胎盤絨毛膜血管痙攣，影響血流灌注，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，缺氧后胎兒出現(xiàn)肛門括約肌松弛，出現(xiàn)羊水胎糞污染。輕度組胎膜早破率明顯高于對照組，重度組胎膜早破率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ICP患者胎膜早破發(fā)生率高可能與維生素E缺乏、體內(nèi)有害過氧化物增加、膽汁酸誘導(dǎo)的細胞凋亡以及基質(zhì)金屬蛋白酶和抑制劑的失衡有關(guān)[17-18]。我國《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》發(fā)布之前，有研究發(fā)現(xiàn)隨著ICP病情加重，新生兒Apgar評分明顯下降[19-20]，在該次研究對象中均未出現(xiàn)新生兒窒息，3組新生兒出生后1 min Apgar評分相近，說明規(guī)范的治療及積極的臨床干預(yù)可能有助于改善新生兒預(yù)后[21]。

3.3.3 剖宮產(chǎn)率與產(chǎn)后出血 該研究顯示，ICP患者剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組，且重度組剖宮產(chǎn)率明顯高于輕度組，重度組產(chǎn)后出血量明顯高于輕度組與對照組，說明重度ICP導(dǎo)致孕婦剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血量增加。提示積極治療降低膽汁酸水平、剖宮產(chǎn)術(shù)中采取有效止血措施預(yù)防產(chǎn)后出血，可改善孕婦結(jié)局[22-23]。ICP患者凝血功能、肝功能改變與產(chǎn)后出血間是否存在相關(guān)性還有待進一步研究。

綜上所述，ICP患者出現(xiàn)凝血功能及肝功能改變，母兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率升高，部分指標與病情嚴重程度有關(guān)。臨床上應(yīng)加強監(jiān)測，對ICP患者早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善母兒預(yù)后。