ALA-PDT聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療中重度痤瘡療效觀察

章綺倩 李科成 張志丹 謝姍 謝光輝

[摘要]目的：觀察5-氨基酮戊酸光動(dòng)力聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療中重度痤瘡的療效與安全性。方法：選取2017年1月-2020年12月來(lái)筆者科室就診的58例中重度痤瘡患者，采用5-氨基酮戊酸光動(dòng)力聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療，2周治療1次，連續(xù)治療3次。比較治療前、治療后2周、8周痤瘡GAGS評(píng)分、瘢痕ECCA評(píng)分以及DLQI評(píng)分，觀察療效和安全性。結(jié)果：光動(dòng)力聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療3次后，患者痤瘡GAGS評(píng)分顯著下降（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3個(gè)月隨訪有效率達(dá)93.10%，治療后瘢痕ECCA及DLQI評(píng)分顯著降低（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)輕度疼痛，術(shù)后出現(xiàn)紅斑、干燥緊繃及水腫，經(jīng)對(duì)癥處理后3～12 d緩解消退。結(jié)論：中重度痤瘡采用光動(dòng)力聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療效果顯著，患者滿意度高，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]光動(dòng)力;5-氨基酮戊酸;強(qiáng)脈沖光;中重度痤瘡

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.73+3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）04-0025-03

Therapeutic Effect of Photodynamic Therapy with 5-Aminolevulinic Acid Combined with Intense Pulsed Light for the Treatment of Moderate to Severe Acne

ZHANG Qiqian，LI Kecheng，ZHANG Zhidan，XIE Shan，XIE Guanghui

（Department of Plastic Surgery Laser Cosmetology，the First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510630，Guangdong，China）

Abstract： Objective? The aim of this study is to investigate the effectiveness and safety of photodynamic therapy （PDT） with 5-aminolevulinic acid （ALA）combined with intense pulsed light （IPL） for the treatment of moderate to severe acne. Methods From January 2017 to December 2020， a total of 58 patients with moderate to severe acne were selected from the Department of plastic surgery. They were treated with photodynamic therapy combined with intense pulsed light for three sessions with an interval of two weeks. The efficacy and safety of ALA-PDT combined with IPL were evaluated by the scores of GAGS， DLQI， ECCA grading scale of acne scars and adverse reactions on week 2 and 12 after the final treatment. Results? After photodynamic combined with intense pulse light treatment for 3 times，GAGS score of patients with acne decreased significantly（P<0.05），and the difference was statistically significant.The effective rate of 3-month follow-up was 93.10%， and the ECCA and DLQI scores of scar were significantly decreased after treatment （P<0.05），the difference was statistically significant.The patients had mild pain during operation， erythema， dryness， tension and edema after operation， all disappeared within 3-12 days. Conclusion? Photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid combined with intense pulsed light is safe and effective in the treatment of moderate and severe acne，which is worthy of clinical application.

Key words： photodynamic therapy;5-aminolevulinic acid; intense pulsed light; moderate and severe acne

尋常痤瘡是一種常見(jiàn)的好發(fā)于青春期的慢性炎癥性皮膚病，3%～7%的患者會(huì)遺留下瘢痕[1]，特別是中重度痤瘡，表現(xiàn)為膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫，如果治療不及時(shí)或者療效不佳容易出現(xiàn)增生及凹陷性瘢痕，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低其生活質(zhì)量[2-3]。目前，治療中重度痤瘡主要采用系統(tǒng)藥物及外用藥物聯(lián)合治療，藥物治療雖有一定療效，但是不良反應(yīng)多，患者依從性差[4]。近年來(lái)，大量報(bào)道證實(shí)5-氨基酮戊酸光動(dòng)力（5-Aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT）能有效治療中重度痤瘡[5-7]，目前臨床上對(duì)ALA-PDT照射光源的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在探討5-氨基酮戊酸光動(dòng)力采用強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light，IPL）作為照射光源治療中重度痤瘡的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月-2020年12月筆者科室就診的58例面部中重度痤瘡患者，其中男30例，女28例，年齡18～35歲，平均年齡（25.08±7.14）歲;病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)11個(gè)月，平均病程（5.23±3.96）個(gè)月;患者根據(jù)GAGS評(píng)分，中度痤瘡22例（37.93%），重度痤瘡32例（55.17%），極重度4例（6.90%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲;②根據(jù)GAGS評(píng)分為中重度面部痤瘡的患者;③無(wú)ALA過(guò)敏及光過(guò)敏;④心、肝、腎及血液系統(tǒng)無(wú)嚴(yán)重疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)光敏劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素及維A酸類(lèi)藥物;②妊娠或哺乳期女性;③瘢痕體質(zhì)患者;④面部有過(guò)敏性皮炎或者卟啉病者。

1.4 治療方法：治療前常規(guī)拍照，簽署治療知情同意書(shū)。面部常規(guī)清潔后，將ALA（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）與溫敏凝膠配置成濃度10%的ALA凝膠液體，外敷于面部皮損，避光封包1 h后用清水清洗面部，患者戴上防護(hù)眼罩，使用飛頓輝煌360（以色列飛頓公司）強(qiáng)脈沖光治療，選擇波長(zhǎng)540～950 nm手具，能量密度16～20 J/cm2，脈寬10～15 ms，光斑不重疊，治療后冷敷30 min，囑咐患者避光，并做好面部保濕。治療頻率為2周治療1次，共治療3次。

1.5 療效評(píng)價(jià)方法

1.5.1 治療前后痤瘡嚴(yán)重程度評(píng)估：采用GAGS（Global acne grading system， GAGS）對(duì)痤瘡嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，分別在治療前和治療后2、12周，計(jì)算皮損積分?？煞譃?個(gè)區(qū)域，各區(qū)域的因素分值：前額2分、右頰2分、左頰2分、鼻部1分、下頦部1分、胸及上背3分。每個(gè)區(qū)域皮損分值：0=無(wú)皮損，1≥1個(gè)粉刺，2≥1個(gè)丘疹，3≥1個(gè)膿皰，4≥1個(gè)結(jié)節(jié)。該區(qū)域總分=因素分值×皮損分值，1～18分為輕度，19～30分為中度，31～38分為重度，39分以上則為極重度。

1.5.2 治療前后瘢痕評(píng)估：采用ECCA權(quán)重評(píng)分表對(duì)治療前和治療后2、12周痤瘡瘢痕進(jìn)行評(píng)分，該評(píng)分方法根據(jù)瘢痕的性狀分型（a值）和皮損的密集程度（b值）進(jìn)行綜合評(píng)分，最終瘢痕部位評(píng)分為a值×b值[9]。

1.5.3 治療效果評(píng)估

1.5.3.1 療效評(píng)估：在治療前、治療結(jié)束后2周、12周，對(duì)患者進(jìn)行療效觀察評(píng)估。根據(jù)皮損消退率將治療效果分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效。皮損消退率=（治療前皮損總數(shù)-治療后皮損總數(shù)）/治療前皮損總數(shù)×100%，痤瘡皮損消退率≥90%或者完全消退為痊愈;痤瘡皮損消退率60%～89%為顯效;痤瘡皮損消退率30%～59%為有效;皮損消退率<30%為無(wú)效。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.5.3.2 采用皮膚病生活質(zhì)量量表評(píng)分（DLQI）評(píng)估患者治療前后的生活質(zhì)量改善情況。

1.5.3.3 患者滿意度主觀測(cè)評(píng)，分為非常滿意、滿意、一般滿意和不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：光動(dòng)力及強(qiáng)脈沖光治療的不良反應(yīng)包括疼痛、水腫、紅斑、皮損滲出、色素沉著等，由患者及醫(yī)生進(jìn)行記錄評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（xˉ±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前與治療后GAGS、ECCA、DLQI評(píng)分，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：58例中重度痤瘡患者經(jīng)過(guò)3次光動(dòng)力聯(lián)合IPL治療后，絕大部分患者面部痤瘡皮損明顯消退，治療后2、12周總有效率分別為89.66%、93.10%，見(jiàn)表1。治療結(jié)束后3個(gè)月，58例患者中，23例（39.66%）非常滿意，17例（29.31%）滿意，16例（27.59%）一般滿意，總滿意度為96.55%。

2.2 治療后GAGS、ECCA、DLQI評(píng)分：治療后2、12周GAGS、ECCA、DLQI評(píng)分較治療前評(píng)分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明經(jīng)過(guò)3次光動(dòng)力聯(lián)合IPL治療后2周，患者的皮損及瘢痕已有明顯改善，并能明顯提高患者生活質(zhì)量，治療后12周療效顯著，面部?jī)H有極少的痤瘡皮損，瘢痕形成明顯減少，見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)：治療后大部分患者即刻有輕微的疼痛、水腫及紅斑，經(jīng)冷敷30 min后均得到不同程度的緩解，一般3 h內(nèi)不適感消退。6例患者治療后出現(xiàn)輕度色素沉著，做好保濕防曬護(hù)理，療程結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)色素沉著基本消退。

2.4 隨訪：3次光動(dòng)力聯(lián)合IPL治療后2周隨訪，患者的膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫大部分消退，瘢痕明顯改善，但仍有較明顯的丘疹，總有效率為89.66%。治療后12周隨訪，54例患者的膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫基本消退，瘢痕進(jìn)一步得到改善，僅殘留較少的淡紅色炎癥后色素沉著，總有效率為93.10%，未見(jiàn)痤瘡復(fù)發(fā)。

3? 討論

尋常痤瘡是一種主要累及面部毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，其高發(fā)人群是青少年，約80%的青少年會(huì)出現(xiàn)不同程度的痤瘡，中重度痤瘡如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，導(dǎo)致痤瘡皮損長(zhǎng)期不消退或者消退后形成瘢痕，會(huì)嚴(yán)重影響患者的容貌及心理。目前臨床上常用的治療方法是長(zhǎng)時(shí)間的外用或系統(tǒng)性使用抗菌藥物、維A酸類(lèi)及激素類(lèi)藥物，但是不良反應(yīng)較多，且抗生素易產(chǎn)生耐藥性，尤其是對(duì)克林霉素和紅霉素的耐藥性[10]，所以尋找一個(gè)安全且高效的治療方法是今后的研究重點(diǎn)。

光動(dòng)力療法是起源于20世紀(jì)70年代末的一項(xiàng)新的治療技術(shù)，聯(lián)合光敏劑及特定的光源，通過(guò)光化學(xué)反應(yīng)，選擇性作用于異常組織，廣泛用于治療皮膚腫瘤、鮮紅斑痣、尖銳濕疣等疾病。PDT是一種非侵入性治療痤瘡的方法，容易操作，而且不良反應(yīng)少。應(yīng)用ALA-PDT治療痤瘡的作用原理是當(dāng)外敷ALA時(shí)，其可聚集于毛囊皮脂腺單位，代謝生成的原卟啉Ⅸ（Protoporphyrin IX，PpIX）是光敏物質(zhì)，經(jīng)特定光源照射后發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，通過(guò)抑制皮脂生成分泌、殺滅痤瘡丙酸桿菌及免疫調(diào)節(jié)等作用達(dá)到治療痤瘡的目的[11]。

目前，關(guān)于PDT治療痤瘡仍沒(méi)有明確的規(guī)范，主要有兩個(gè)方面：一是光敏劑的選擇和它的使用劑量，二是照射光源的選擇和它的照射能量密度及照射時(shí)間。我國(guó)常用于PDT的藥物是ALA，對(duì)于ALA治療中重度痤瘡濃度的選擇，最新的臨床試驗(yàn)研究表明，隨著ALA的濃度增高，治療的有效率雖然也明顯增加，但是不良反應(yīng)也越來(lái)越重，使用10% ALA的PDT治療中重度痤瘡的不良反應(yīng)小，療效明顯[12-14] 。PDT照射光源的選擇除了紅藍(lán)光外，還有IPL，IPL的光譜一般為500～1 200 nm，相對(duì)于紅、藍(lán)光，IPL在皮膚中的穿透深度更深，發(fā)射光譜中不僅有原卟啉Ⅸ的吸收峰，也有血紅蛋白的吸收峰，在通過(guò)光動(dòng)力療法治療痤瘡的同時(shí)，IPL的光熱效應(yīng)產(chǎn)生的熱量可以影響皮脂腺，降低皮脂的產(chǎn)生[15]，還可以通過(guò)選擇性光熱作用原理，能量被痤瘡皮損中擴(kuò)張的毛細(xì)血管中血紅蛋白吸收后引起毛細(xì)血管收縮封閉，減輕痤瘡紅斑以及減少瘢痕的形成。單純使用IPL治療痤瘡，對(duì)于輕中度痤瘡療效明顯，但是對(duì)于重度痤瘡，往往需要聯(lián)合其他治療方法，例如聯(lián)合口服或者外用抗生素、異維A酸，還有聯(lián)合水楊酸等治療手段，才能取得明顯療效[16-17]。本研究采用以IPL為光源的10% ALA光動(dòng)力療法治療中重度痤瘡，通過(guò)主觀、客觀評(píng)價(jià)此治療方法的臨床療效，證實(shí)ALA-PDT聯(lián)合IPL治療中重度痤瘡不僅療效好，瘢痕也得到很大程度的改善，而且不良反應(yīng)小，安全性高，是一種值得臨床推廣的治療方法。

另外，本研究是回顧性分析，存在一定的局限性，今后會(huì)進(jìn)一步與采用紅藍(lán)光源光動(dòng)力療法或者其他痤瘡的治療方法進(jìn)行比較研究，同時(shí)研究最佳的ALA濃度、敷藥時(shí)間，以及IPL的能量密度，有助于臨床中推廣ALA-PDT-IPL治療中重度痤瘡的應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鞠強(qiáng).中國(guó)痤瘡治療指南（2019修訂版）[J].臨床皮膚科雜志，2019，48（9）：583-588.

[2]Pagliarello C，Di P C，Tabolli S.A comprehensive health impact assessment and determinants of quality of life，health and psychological status in acne patients [J].G Ital Dermatol Venereol，2015，150：303-308.

[3]白梅，黃亭壹，袁定芬.點(diǎn)陣Er：YAG激光治療痤瘡瘢痕臨床療效觀察[J].應(yīng)用激光，2016，36（1）：121-123.

[4] Bienenfeld A， Nagler A R， Orlow S J.Oral antibacterial therapy for acne vulgaris：an evidence-based review[J].Am J Clin Dermatol，2017，18（4）：469-490.

[5]Chen X，Song H，Chen S，et al.Clinical efficacy of 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in the treatment of moderate to severe facial acne vulgaris [J].Exp Ther Med，2015，10（3）：1194-1198.

[6]陶瓊.光動(dòng)力療法治療中、重度痤瘡的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（12）：994-996.

[7]Liu L，Liu P，Wei G，et al.Combination of 5-Aminolevulinic acid photodynamic therapy and isotretinoin to treat moderate-to-severe acne[J].Photodiagnosis Photodyn Ther，2021，34：102215.

[8]夏卉，趙莉.口服異維A酸聯(lián)合光動(dòng)力治療重度痤瘡療效分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：86-89.

[9]Dreno B，Khammari A，Orain N，et al.ECCA grading scale： an original validated acne scar grading scale for clinical practice in dermatology[J].Dermatology，2007，214（1）：46-51.

[10]郭嫻菲，尹興平，黃海峰，等.尋常痤瘡患者痤瘡丙酸桿菌耐藥性及其分子機(jī)制[J].臨床皮膚科雜志，2020，49（12）：717-722.

[11]楊慧蘭.皮膚病光動(dòng)力療法系列講座（一）—光動(dòng)力療法在皮膚科應(yīng)用的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009，18（3）：388-390.

[12]Yin R，Hao F，Deng J，et al.Investigation of optimal aminolaevulinic acid concentration applied in topical aminolaevulinic acid-photodynamic therapy for treatment of moderate to severe acne：a pilot study in Chinese subjects[J].Br J Dermatol，2010，163（5）：1064-1071.

[13]Zhang J，Zhang X，He Y，et al.Photodynamic therapy for severe facial acne vulgaris with 5% 5-aminolevulinic acid vs 10% 5-aminolevulinic acid： A split-face randomized controlled study[J].J Cosmet Dermatol，2020，19（2）：368-374.

[14]萬(wàn)聰翀，徐春興，王芳，等.10%ALA光動(dòng)力療法治療中重度痤瘡的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（20）：1713-1716.

[15]Momen S，Al-Niaimi F.Acne vulgaris and light-based therapies[J].J Cosmet Laser Ther，2015，17（3）：122-128.

[16]Wat H，Wu D C，Rao J，et al.Application of intense pulsed light in the treatment of dermatologic disease：a systematic review[J].Dermatol Surg，2014，40（4）：359-377.

[17]劉麗華，楊萬(wàn)軍，徐琪.超分子水楊酸聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療面部痤瘡療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：57-60.

[收稿日期]2021-10-08

本文引用格式：章綺倩，李科成，張志丹，等.ALA-PDT聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療中重度痤瘡療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（4）：25-27.