宣郁化毒湯聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫的療效觀察

孔志鵬

廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州 514071

細(xì)菌性肝膿腫是肝臟疾病中常見(jiàn)的一種感染性良性病變，以男性多見(jiàn)，中年人占70%以上，常由血行感染或膽道上行感染發(fā)展而來(lái)，致病菌多見(jiàn)于革蘭氏陰性菌，而革蘭氏陽(yáng)性菌較少見(jiàn)，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞球腸菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、變形桿菌、草綠色鏈球菌等。該病起病較急，臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、上腹部疼痛、惡心嘔吐等，查體可觸及腫大肝臟，并有明顯壓痛不適，實(shí)驗(yàn)室檢查常提示炎癥指標(biāo)(白細(xì)胞、粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等)增高，AST、ALT、堿性磷酸酶、膽紅素升高，白蛋白下降等，該病通過(guò)B超及CT引導(dǎo)下穿刺出膿液即可確診?，F(xiàn)隨著微創(chuàng)穿刺引流技術(shù)的發(fā)展、藥物種類的增加、藥物療效的提高等，大多數(shù)細(xì)菌性肝膿腫無(wú)需外科手術(shù)治療[1]。但單純的西醫(yī)治療存在治療周期長(zhǎng)、易產(chǎn)生耐藥性、治愈率不高、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，甚則病情加重并致患者死亡，對(duì)患者的身心產(chǎn)生了極大的不良影響，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。至此，筆者通過(guò)觀察宣郁化毒湯聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫的治療效果，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合模式治療細(xì)菌性肝膿腫的臨床療效甚佳，治愈率較高，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣與借鑒?，F(xiàn)將研究成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取梅州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科2019年1月－2020年12月收治的細(xì)菌性肝膿腫患者共60例，其中男性32例，女性28例。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為治療組及對(duì)照組各30例。治療組中男性患者17例，女性患者13例；年齡范圍在32～54歲，平均年齡為(41.57±6.70)歲；肝膿腫大小范圍在3.1～12.4cm，平均直徑為(7.24±2.66)cm。而對(duì)照組中男性患者15例，女性患者15例；年齡范圍在30～56歲，平均年齡為(43.93±8.87)歲；肝膿腫大小范圍在3.5～13.8cm，平均直徑為(9.01±2.75)cm。兩組患者在性別、年齡、病灶大小、病情等一般資料方面通過(guò)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，兩組患者具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌性肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科常見(jiàn)腹腔感染多學(xué)科診治專家共識(shí)》[3]中相關(guān)內(nèi)容:根據(jù)患者病史以及發(fā)熱、寒戰(zhàn)、上腹痛、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)及CT、超聲等影像學(xué)檢查可診斷肝膿腫，必要時(shí)行B超或CT引導(dǎo)下診斷性穿刺，并作細(xì)菌學(xué)檢測(cè)即可確診。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組患者

2.1.1 行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù) 患者取仰臥位或左側(cè)臥位，使用超聲掃查初步確定安全的穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，盡量選擇肝裸區(qū)穿刺，避免經(jīng)過(guò)重要臟器、大血管等。常規(guī)消毒鋪巾并實(shí)施麻醉，在穿刺口處用手術(shù)尖刀作一小切口，囑患者屏住呼吸，在超聲引導(dǎo)監(jiān)視下將穿刺針置入肝膿腫膿腔，保持針尖在膿腫中下部，抽出膿液并送細(xì)菌學(xué)檢測(cè)后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針并使用擴(kuò)張管擴(kuò)張針道，置入引流管，退出導(dǎo)絲后固定引流管，反復(fù)使用生理鹽水沖洗膿腔多次，待沖洗液澄清后接引流袋。之后每天使用甲硝唑溶液沖洗膿腔兩次，定期使用超聲監(jiān)測(cè)膿腔大小，待患者臨床癥狀明顯消失，24小時(shí)內(nèi)無(wú)引流量或膿腔直徑小于1～2cm時(shí)拔除引流管。

2.1.2 西醫(yī)內(nèi)科治療 常規(guī)使用三代頭孢藥物聯(lián)合甲硝唑注射液足療程抗感染治療，后可根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素種類，另輔以營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)肝、止痛、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥治療。

2.2 治療組患者 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服宣郁化毒湯，其組方為:柴胡15g、白芍15g、香附6g、薄荷12g、當(dāng)歸15g、陳皮10g、枳殼6g、天花粉15g、生甘草8g、金銀花30g。若疼痛明顯者，加延胡索12g；惡心嘔吐者加生姜6g、竹茹12g；高熱者加石膏20g、青蒿10g；便秘者加大黃10g。每日l(shuí)劑，水煎至300ml，分早晚2次溫服。

3 觀察指標(biāo)及療效判定

觀察指標(biāo)包括兩組患者白細(xì)胞及體溫恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腔消失時(shí)間及總住院時(shí)間。療效判定則依據(jù)細(xì)菌性肝膿腫診治相關(guān)指南文獻(xiàn)制定[4]:治愈:患者的臨床癥狀及體征消失，炎癥指標(biāo)及肝功能恢復(fù)正常，超聲提示膿腔完全消失；顯效:患者臨床癥狀消失，體征明顯改善，炎癥指標(biāo)及肝功能基本正常，超聲提示膿腔顯著縮小；好轉(zhuǎn):患者臨床癥狀及體征有所改善，炎癥指標(biāo)及肝功能較前改善，超聲提示膿腔液平段縮?。粺o(wú)效:患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥指標(biāo)、肝功能指標(biāo)等無(wú)好轉(zhuǎn)，超聲顯示膿腫未縮小。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料可用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)需先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則選用t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則選用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平P＞0.05認(rèn)為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比情況(例)

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比情況(±s，天)

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比情況(±s，天)

注:*兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較，P＜0.05。

組別 白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間 體溫復(fù)常時(shí)間 腹痛消失時(shí)間 膿腔消失時(shí)間 總住院時(shí)間治 療 組 9.55±1.89* 5.17±1.18* 3.30±1.06* 16.85±1.63* 19.51±1.64*對(duì) 照 組 11.87±2.36 9.10±2.25 5.30±1.78 20.15±2.41 22.01±2.30

6 討 論

細(xì)菌性肝膿腫屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肝癰”、“內(nèi)癰”、“脅痛”等范疇，肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，其五行屬木，木性曲直，應(yīng)自然界春生之氣，故肝氣喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，宜保持柔和、舒暢、升發(fā)、條達(dá)，既不抑郁也不亢奮的沖和之象，才能維持肝臟正常的生理功能；而七情內(nèi)郁，肝郁化火而致肝膽不和；或喜食肥甘厚味，不潔飲食，腹內(nèi)蟲(chóng)積，濕熱內(nèi)生，壅結(jié)于肝；也有因閃挫跌仆等而致血絡(luò)瘀阻郁結(jié)于肝；最終熱盛肉腐血敗而成肝癰。因此，中醫(yī)治療肝癰應(yīng)以疏肝理氣、瀉火解毒、消癰排膿為主要治法，在此基礎(chǔ)上辨證施治，準(zhǔn)確用方，靈活變裁，達(dá)到扶正祛邪的目的。宣郁化毒湯出自《辯證錄》，其曰“肝中郁氣苦不能宣，而血因之結(jié)矣。血結(jié)不通，遂化膿而成癰，其勢(shì)似乎稍緩，然肝性最急，癰成而毒發(fā)其驟也。世有脅痛數(shù)日而死者，正因生癰毒敗而死，非脅痛而即能死人，可不急救治之乎，方用宣郁化毒湯”。方中金銀花性甘、寒，其清熱解毒、散癰散腫之力頑強(qiáng)，為治外癰、內(nèi)癰之要藥；而天花粉能清熱瀉火、生津、消腫排膿，《本草匯言》中曰:“天花粉，退五臟郁熱……若肝火之脅脹走注，腎火之骨蒸煩熱，或癰疽已潰未潰，而熱毒不散，或五疸身目俱黃……是皆火熱郁結(jié)所致，惟此劑能開(kāi)郁結(jié)，降痰火，并能治之?！逼淠軐Ｖ胃鞣N癰腫瘡瘍、熱毒熾盛、赤腫灼痛之證，還可改善熱甚傷津之候；薄荷性涼，歸肺、肝經(jīng)，其善入肝經(jīng)，不僅能疏肝透邪解郁，使邪有出路，還能加強(qiáng)金銀花、天花粉清熱解毒之功，三藥共為君藥。白芍味苦、酸，微寒，歸肝經(jīng)，具有平抑肝陽(yáng)、養(yǎng)血柔肝止痛的功效；柴胡味苦、辛，微寒，歸心包、肝膽經(jīng)，有和解退熱、理氣疏肝的功效，對(duì)肝瘀血瘀之脅痛效果甚佳；而香附擅治肝氣郁滯所致的脅肋作痛、脘腹脹痛等證；三藥共為臣藥，與清熱藥聯(lián)用共治肝經(jīng)郁火，內(nèi)傷脅痛。枳殼、當(dāng)歸合用活血化瘀、理氣止痛，陳皮燥濕化痰，三藥合用使瘀血、痰濕等有形之邪消散，則邪去正安，共為佐藥。甘草不僅能助天花粉、金銀花等加強(qiáng)清熱解毒之功，與芍藥合用還能緩急止痛，并能調(diào)和諸藥，為佐使藥。上述諸藥合用，共奏疏肝瀉火、涼血解毒、消癰排膿、化瘀止痛之功。

已有現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，金銀花中酚酸類成分可對(duì)巨噬細(xì)胞釋放的一氧化氮、腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素－6等炎癥因子起到不同程度的抑制作用，從而抑制炎癥的發(fā)生[5]；此外，金銀花提取物對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、科氏葡萄球菌等具有較強(qiáng)的抑菌作用，對(duì)革蘭陰性菌也能起到一定的抑菌作用[6]；金銀花提取物還可減低體內(nèi)的堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶的活性，降低還原型谷胱甘肽、總蛋白、丙二醛和三酰甘油水平，對(duì)肝損傷具有保護(hù)作用[7]。而白芍總苷作為一種免疫調(diào)節(jié)藥，具有雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)于細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素－1、IL－2、IL－17、腫瘤壞死因子等都具有調(diào)控作用，可同時(shí)調(diào)節(jié)由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和由B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫，增強(qiáng)患者的免疫功能[8]；白芍總苷還能降低患者中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平，改善患者的炎癥狀態(tài)[9]。天花粉中其有效成分具有不同程度的抑制肺炎球菌、白喉?xiàng)U菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌的生長(zhǎng)，還可以增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功能[10]。薄荷水煎劑可抗表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌等生長(zhǎng)[11]。柴胡、甘草等藥物具有抑菌、抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛及抗氧化等作用，并能提高患者的免疫力，加強(qiáng)白細(xì)胞吞噬細(xì)菌的功能，促進(jìn)炎癥、膿腫的消散，還有一定的護(hù)肝作用[12－13]。

通過(guò)本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用宣郁化毒湯聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫患者，其臨床療效(96.67%)明顯優(yōu)于對(duì)照組患者(73.33%)，其結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外，治療組患者的白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腔消失時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組患者，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，可以說(shuō)明宣郁化毒湯聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫臨床效果佳，治愈率較高，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床借鑒與推廣。