改良吻合器痔上環(huán)形切除術(shù)手術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)治療重度痔合并內(nèi)脫垂的療效觀察

周志濤 ，郭成新，王 峰

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830021；2.烏魯木齊市米東區(qū)礦業(yè)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830027)

痔是由于肛管皮膚下和末端直腸黏膜下的靜脈叢發(fā)生曲折或者擴(kuò)張，形成靜脈團(tuán)，臨床主要表現(xiàn)為便血、疼痛和脫出等[1]。由于排便反復(fù)用力、排便時(shí)間長(zhǎng)以及排便困難，導(dǎo)致痔核反復(fù)脫出，若不及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致直腸黏膜內(nèi)脫垂等現(xiàn)象[2]。直腸黏膜內(nèi)脫垂表現(xiàn)為肛門(mén)墜脹，大便困難，便后不盡感，大便梗阻感癥狀。重度痔合并直腸黏膜脫垂的主要手術(shù)方式是傳統(tǒng)吻合器痔上環(huán)形切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)手術(shù)，通過(guò)對(duì)荷包縫合高度控制切除部分痔上脫垂黏膜，可對(duì)痔核進(jìn)行懸吊，并解決黏膜內(nèi)脫垂的問(wèn)題[3]。但受吻合器容積限制，往往出現(xiàn)黏膜脫垂切除范圍不夠，部分患者需要雙吻合器切除，若重度痔吻合口過(guò)高，痔核的懸吊不夠需要追加多點(diǎn)位外剝內(nèi)扎術(shù)[4]。我院對(duì)PPH手術(shù)進(jìn)行改良，并對(duì)直腸黏膜內(nèi)脫垂采用懸吊固定術(shù)進(jìn)行了臨床研究。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年2月至2020年2月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接收的120重度痔合并內(nèi)脫垂患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度痔診斷標(biāo)準(zhǔn)直腸黏膜內(nèi)脫垂《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[5]中診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即發(fā)病部位合計(jì)占肛門(mén)1/2周徑以上，直腸黏膜層或全層套疊入遠(yuǎn)端直腸腔或肛管內(nèi)，而未脫出肛門(mén)外。臨床表現(xiàn)為便血，肛門(mén)腫物環(huán)狀脫出，肛門(mén)墜脹，肛門(mén)阻塞感。肛門(mén)指檢：黏膜堆積腸腔呈阻塞或裹指感。排除標(biāo)準(zhǔn)：表達(dá)和意識(shí)有障礙的患者；潰瘍性結(jié)腸炎、肛裂或者肛周膿腫患者；精神疾病患者；妊娠期及哺乳期的婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與聯(lián)合組各60例。對(duì)照組患者男36例，女24例，年齡23～76歲[(47.65±6.48)歲]，病程1～12年[(6.97±1.78)年]；聯(lián)合組男31例，女29例，年齡29～73歲[(47.84±6.67)歲]，病程1～13年[(7.09±2.83)年]。兩組患者各項(xiàng)基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血、輸血前檢查、胸片、心電圖及腹部彩超等排除手術(shù)禁忌。術(shù)前備皮及灌腸準(zhǔn)備。麻醉采用腰腧穴麻醉，手術(shù)采取截石位。聯(lián)合組采用改良PPH術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)，所用吻合器為江蘇錢(qián)璟醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用肛腸吻合器，吻合器口徑34 mm。手術(shù)經(jīng)過(guò)：懸吊固定：在肛門(mén)鏡引導(dǎo)下于截石位3點(diǎn)位方向黏膜脫垂頂點(diǎn)，距離肛緣約8 cm位置，中彎血管鉗鉗夾脫垂黏膜半月環(huán)，向外適當(dāng)均勻用力拖出，小彎血管鉗背向鉗夾松弛黏膜頂端，中彎血管鉗鉗夾基底部，7號(hào)絲線結(jié)扎固定，并延返折點(diǎn)，從近心端向遠(yuǎn)端距離齒線約4 cm，間隔1 cm做點(diǎn)狀結(jié)扎固定，所有結(jié)扎點(diǎn)形成柱狀懸吊支撐。同法處理右側(cè)脫垂黏膜，使9點(diǎn)位方向形成柱狀懸吊支撐，兩側(cè)結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面，避免狹窄黏膜帶形成。改良PPH術(shù)：① 用兩把無(wú)創(chuàng)傷鉗在肛管左右兩側(cè)夾住肛緣皮膚，然后以牽拉的方式使得患者的痔核呈輕度外翻狀態(tài)，然后將手術(shù)用的支撐套組合肛塞后置入患者的肛管內(nèi)，置入時(shí)應(yīng)掌握適宜的深度且不能過(guò)深，確認(rèn)好深度后對(duì)支撐套進(jìn)行固定操作；② 固定好支撐套后退出肛塞，置入窺視套進(jìn)行荷包縫合，予齒線上約1.5～2 cm痔核上緣處，3點(diǎn)位開(kāi)始進(jìn)針按順時(shí)針?lè)较蜃呦?，并?點(diǎn)位進(jìn)針行第二個(gè)荷包縫合；③ 將痔核及脫出的肛管組織向患者的直腸內(nèi)進(jìn)行回納操作，回納時(shí)將吻合器張開(kāi)至最大，并在患者的頭端涂抹潤(rùn)滑劑后置入直腸腔，收緊雙荷包線打結(jié)固定在定位桿上；④ 將荷包線分別從兩側(cè)孔拉出后實(shí)施進(jìn)一步的固定操作，在可視條件下確保切出痔上黏膜及部分病理性痔組織拖出。⑤ 當(dāng)在操作過(guò)程中出現(xiàn)黏膜下較大血腫，可先迅速收緊荷包線和旋緊吻合器對(duì)患者的血腫組織進(jìn)行壓榨止血，并減少容積的目的，再松開(kāi)吻合器進(jìn)行環(huán)周牽引和旋緊吻合器至安全刻度上緣；⑥ 維持吻合器閉合狀態(tài)30 s，旋轉(zhuǎn)(松開(kāi))調(diào)節(jié)螺母，3/4～1圈，輕緩左右晃動(dòng)，取出吻合器；⑦ 檢查吻合口的效果，確認(rèn)效果良好后進(jìn)行止血縫合操作，最后退出支撐套，肛管皮膚自行回納，完成手術(shù)治療。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)PPH手術(shù)：主要不同的步驟是荷包縫合的位置距離齒線4 cm，并行單荷包縫合。未回納的痔組織行外剝內(nèi)扎處理。隨訪3～12月，記錄復(fù)發(fā)及肛門(mén)精細(xì)控便功能情況。

1.3 觀察指標(biāo)①療效評(píng)價(jià)[6]：臨床癥狀消失、痔核消失或者全部萎縮，創(chuàng)面愈合，墜脹及大便困難相關(guān)癥狀消失為治愈；臨床癥狀明顯緩解，痔核變小，創(chuàng)面基本愈合，墜脹及大便困難相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀緩解不明顯，創(chuàng)面沒(méi)有愈合，墜脹及大便困難相關(guān)癥狀無(wú)改善為無(wú)效。②疼痛評(píng)價(jià)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：比較術(shù)后12、24 h及首次排便時(shí)疼痛評(píng)分，滿分10分，得分越高表示疼痛越劇烈。③臨床指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量等。④便秘及肛門(mén)墜脹癥狀[7]：術(shù)前和術(shù)后1月采用自擬肛門(mén)墜脹評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：無(wú)墜脹為0分，肛門(mén)下墜感不明顯，可以忍受，不影響日常生活為2分；肛門(mén)墜脹感明顯，便意感強(qiáng)烈，經(jīng)休息或者提肛運(yùn)動(dòng)鍛煉后可緩解，無(wú)需要藥物治療為4分；墜脹強(qiáng)烈，必要要藥物或者手術(shù)干預(yù)才能緩解為6分。大便困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：大便一次，便質(zhì)軟，通暢為0分；排便輕度困難，飲食和運(yùn)動(dòng)調(diào)理后可緩解為2分；排便費(fèi)力，大便次數(shù)2～3日一次，量少，通便藥物可緩解為4分；排便困難，伴梗阻感，大便超過(guò)4日一次，需要灌腸或手術(shù)干預(yù)才能緩解為6分。⑤術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：尿潴留、肛緣水腫、出血(出血量大于50 ml)、肛門(mén)直腸狹窄、殘余痔核發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較聯(lián)合組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.992，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較聯(lián)合組患者手術(shù)后12、24 hVAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后肛門(mén)墜脹及便秘積分的比較兩組治療前癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后癥狀積分均下降，且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的癥狀積分比較 (分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較聯(lián)合組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.003，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.6 兩組預(yù)后情況比較隨訪3～12月，對(duì)照組復(fù)發(fā)5例(8.33%)，精細(xì)控便障礙3例(5.0%)；聯(lián)合組復(fù)發(fā)1例(1.67%)，精細(xì)控便障礙2例(3.33%)。兩組復(fù)發(fā)率、精細(xì)控便障礙率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

痔的發(fā)病機(jī)制目前公認(rèn)的有肛墊下移學(xué)說(shuō)和靜脈曲張學(xué)說(shuō)[9，10]。重度痔常合并直腸黏膜脫垂?；诟貕|下移學(xué)說(shuō)， PPH通過(guò)懸吊及斷流，能很好解決重度痔所并發(fā)的局部癥狀，如出血、脫垂等[11，12]，是治療重度痔的首選方式，近年來(lái)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的PPH手術(shù)是在齒線上4 cm行單荷包縫合，切除部分直腸下段黏膜，吻合器容積限制，切除的黏膜寬度有限，不能完全解決直腸黏膜脫垂所產(chǎn)生的相關(guān)癥狀，如肛門(mén)墜脹，肛門(mén)潮濕，大便梗阻感等。直腸黏膜內(nèi)脫垂又稱(chēng)不完全性直腸脫垂、直腸內(nèi)套疊、隱性直腸脫垂等,是指近端直腸黏膜層或全層套疊進(jìn)入遠(yuǎn)端直腸或肛管內(nèi)而未脫出于肛門(mén)外的一種功能型疾病，是出口梗阻性便秘的原因之一[13]，發(fā)病率約占結(jié)直腸疾病的5%[14]。主要采用黏膜結(jié)扎治療，PPH因其操作簡(jiǎn)單，療效明確，術(shù)后并發(fā)癥少，在治療痔病、直腸黏膜內(nèi)脫垂方面廣泛應(yīng)用[15，16]，但手術(shù)操作中視野空間小，套扎位置高度不夠，套扎組織的多少缺乏精準(zhǔn)性。

本研究結(jié)果顯示，改良PPH手術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)治療重度痔瘡合并內(nèi)脫垂的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)PPH手術(shù)。改良的PPH技術(shù)主要是降低荷包縫合高度，于齒線上1.5 cm的雙荷包縫合，將痔核部分切除，在保證肛墊充分懸吊的同時(shí)，避免對(duì)齒線附近ATZ上皮的損傷，切口小，更好保護(hù)了肛門(mén)的精細(xì)控便功能，降低了疼痛。傳統(tǒng)的PPH手術(shù)，切除距離齒線上4 cm的正常直腸黏膜及黏膜下層，受吻合器容積限制，僅可以解決部分直腸黏膜脫垂。高峰[17]采用雙吻合器環(huán)形前切除松弛的直腸黏膜取得滿意臨床療效,但所需費(fèi)用較高，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，切除位置高，切除組織多，切除的精準(zhǔn)性不可控，可能出現(xiàn)腸穿孔、盆腔感染、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究針對(duì)直腸黏膜脫垂采用懸吊固定，通過(guò)在直腸左右兩側(cè)，點(diǎn)狀結(jié)扎松弛黏膜基底部，并在左右兩側(cè)形成斑痕柱狀支撐，有效解決黏膜脫垂引起的直腸壅積現(xiàn)象，確保了直腸通暢性和傳導(dǎo)的順應(yīng)性，從而改善因黏膜內(nèi)脫垂導(dǎo)致的肛門(mén)墜脹，大便困難。通過(guò)研究結(jié)果觀察，聯(lián)合組的墜脹和便秘治療前后的積分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后24 h、首次排便時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且隨訪發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組復(fù)發(fā)率及精細(xì)控便障礙發(fā)生率均較低?？梢?jiàn)采用改良PPH手術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)能有效緩解患者癥狀，降低降患者術(shù)后疼痛，能有效預(yù)防重度痔瘡合并內(nèi)脫垂復(fù)發(fā)，具有良好的應(yīng)用效果。

綜上所述，改良PPH手術(shù)聯(lián)合懸吊固定術(shù)對(duì)重度痔瘡合并內(nèi)脫垂的治療效果明確，并發(fā)癥發(fā)生率低，肛門(mén)精細(xì)功能保護(hù)好，安全性可靠，為治療重度痔合并黏膜脫垂領(lǐng)域提供新的治療思路和手術(shù)方法，值得進(jìn)一步臨床研究和推廣應(yīng)用。