超聲引導(dǎo)下單次椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

徐昌兵，徐 茜，周媛媛，秦祖容

(四川省廣漢市人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣漢 618300)

胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷更小，優(yōu)勢(shì)明顯，但患者術(shù)后傷口和引流口因肋間肌肉、神經(jīng)的損傷以及胸腔閉式引流管對(duì)胸膜的刺激，患者疼痛仍然明顯，因此仍需要有效鎮(zhèn)痛方法減輕術(shù)后疼痛[1]。胸椎旁神經(jīng)阻滯所產(chǎn)生的麻醉和鎮(zhèn)痛效果類似于單側(cè)硬膜外阻滯，術(shù)前使用胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)可為胸外科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后提供鎮(zhèn)痛作用。近年隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，椎旁神經(jīng)阻滯在超聲探頭的引導(dǎo)下，可將穿刺針準(zhǔn)確穿刺至椎旁間隙，阻滯的安全性和有效性得到大幅提高，因此已經(jīng)作為胸外科圍術(shù)期疼痛管理的一線技術(shù)[2]。本研究探討超聲引導(dǎo)下單次椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者麻醉和鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1月至2020年12月收治的胸腔鏡手術(shù)患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：因肺大皰或肺癌需行胸腔鏡手術(shù)，年齡18～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重心肺疾病，對(duì)局麻藥物過敏、有脊柱及背部外傷手術(shù)史、穿刺部位有破損或感染、凝血功能異常、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物成癮史、精神病病史、合并嚴(yán)重的外周神經(jīng)損傷。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30 例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)廣漢市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得患者及家屬同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法患者入室后行常規(guī)心電圖、心率、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，面罩吸氧，開放外周靜脈后靜脈滴注舒芬太尼0.1 μg/kg。術(shù)前應(yīng)用長軸平面內(nèi)技術(shù)行第四胸椎旁椎旁神經(jīng)阻滯，患者取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝向上，弓背，在第4 胸椎脊柱棘突上緣旁開2.5 cm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，使用Philips Sparq彩色多普勒超聲診斷儀，選用低頻凸陣探頭，無菌薄膜覆蓋，在所選穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行掃查，保持探頭與脊柱垂直，獲得胸椎旁間隙相關(guān)結(jié)構(gòu)最清楚的圖像后，用20 G穿刺針，采用平面內(nèi)進(jìn)針，至椎旁間隙注入，觀察組給予0.5%羅哌卡因20 ml，對(duì)照組給予生理鹽水20 ml，15 min 后通過針刺法確定阻滯平面。兩組均在全麻下接受雙腔支氣管插管手術(shù)，誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.2～0.3 μg /kg，丙泊酚1.5～2 mg /kg、順式阿曲庫銨0.15～0.3 mg /kg。術(shù)中兩組均通過泵入丙泊酚維持CSI 40～60，維持術(shù)中血壓在基礎(chǔ)血壓的80%～120%，同時(shí)間斷給予順式阿曲庫銨維持術(shù)中肌松狀態(tài)。兩組患者術(shù)后均接受舒芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為舒芬太尼125 μg 稀釋至250 ml，背景量1.5～3 μg /h，單次劑量為2～3 μg，間隔時(shí)間15 min。同時(shí)靜脈輸注氟比洛芬酯8 mg /h。如果術(shù)后VAS>5分給予患者曲馬多100 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)后 2、 6、 12 及24 h 活動(dòng)狀態(tài)和靜息狀態(tài)下的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、圍術(shù)期舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)，同時(shí)記錄術(shù)后6 h患者滿意度評(píng)分：0分表示最不滿意，10分表示非常滿意。記錄入室后至術(shù)后24 h惡心嘔吐、呼吸抑制(SPO2<90%)、低血壓(MAP<60 mmHg)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉滿意度、舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛泵使用情況比較觀察組麻醉滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，圍術(shù)期舒芬太尼用量少于對(duì)照組，自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉滿意度、舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛泵使用情況比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較術(shù)后2、6、12 h，觀察組靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后2、6、12 h 活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)；兩組術(shù)后24 h靜息和活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較兩組惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

胸科患者術(shù)后存在中度到重度疼痛，往往導(dǎo)致患者發(fā)生肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但可能會(huì)出現(xiàn)全脊髓麻醉、 硬膜外血腫和低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥[3,4]。

胸椎旁神經(jīng)阻滯是一種將局部麻醉藥注射在椎旁間隙的技術(shù)，阻滯包括胸椎脊神經(jīng)及其分支以及交感干。解剖上，椎旁間隙是位于胸腔內(nèi)一三角形的間隙，此間隙在內(nèi)側(cè)通過下方的椎間孔與硬膜外腔聯(lián)系，在上方穿過肋骨的頭部與頸部。因此，在椎旁間隙注射局部麻醉藥通常導(dǎo)致同側(cè)多個(gè)椎體水平的軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯，所產(chǎn)生的麻醉和鎮(zhèn)痛效果類似于單側(cè)硬膜外阻滯。超聲引導(dǎo)技術(shù)可以幫助確認(rèn)椎旁間隙和穿刺路徑，在超聲探頭的引導(dǎo)下，可將穿刺針準(zhǔn)確穿刺至椎旁間隙內(nèi)，監(jiān)測(cè)局部麻醉藥的擴(kuò)散情況，阻滯的安全性和有效性得到大幅提高。相比于硬膜外阻滯，椎旁神經(jīng)阻滯操作更加簡便快捷，可操作性更強(qiáng)，而且能大大降低硬膜外阻滯嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯效果相當(dāng)[5,6]。目前，加速康復(fù)外科理念用于胸科患者圍術(shù)期的理念得到進(jìn)一步推廣，推薦圍術(shù)期采取多模式鎮(zhèn)痛并減少阿片類藥物的使用，減少或避免阿片類藥物的不良反應(yīng)，更利于患者術(shù)后康復(fù)[7,8]。

本研究中我們選擇超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯為胸科患者進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果提示：超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用效果確切，鎮(zhèn)痛效果理想，麻醉滿意度高，與胡云霞等[9]研究結(jié)果一致。研究不足之處：本研究只比較了術(shù)后第 1 天的VAS評(píng)分，在隨訪VAS評(píng)分時(shí)不能反映術(shù)后長期疼痛的真實(shí)情況。但本研究中收集了術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物使用的劑量，可以間接反映術(shù)后急性疼痛情況。

隨著胸科快速康復(fù)策略的不斷推進(jìn)以及超聲技術(shù)的推廣，超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉技術(shù)在圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛在促進(jìn)胸部手術(shù)患者的康復(fù)中發(fā)揮重要作用，為麻醉醫(yī)師提供更多的選擇[10]。超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用效果理想，麻醉效果滿意，能夠有效減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，緩解患者術(shù)后疼痛具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。