多囊卵巢綜合征患者行體外受精-胚胎移植中應(yīng)用不同類型促性腺激素的臨床結(jié)局比較

曾汝君，陳晗笑，秦 朗，曾 珣

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)是不孕患者獲得妊娠的手段之一，控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)是其中的重要步驟，需要在可控范圍內(nèi)誘導(dǎo)多卵泡發(fā)育和成熟，同時(shí)盡量減少發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)的風(fēng)險(xiǎn)。多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome， PCOS)患者屬于卵巢高儲(chǔ)備人群，在COS過(guò)程中發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]，可能增加患者的疾病負(fù)擔(dān)，且不利于進(jìn)行新鮮胚胎移植。研究發(fā)現(xiàn)，除了患者本身的年齡、體重指數(shù)、卵巢儲(chǔ)備功能等生理學(xué)特征以外，促排方案、黃體支持策略等也是OHSS的高危因素[2]。為了預(yù)防OHSS，在應(yīng)用拮抗劑方案的基礎(chǔ)上，選擇適宜的促性腺激素(gonadotropin, Gn)也是十分重要的。目前已有研究比較了不同類型的促性腺激素對(duì)輔助生殖結(jié)局的影響[3],但在行拮抗劑方案的卵巢高儲(chǔ)備患者群體中，同時(shí)比較多種藥物效果的研究有限。由此，本研究擬比較PCOS不孕患者在拮抗劑方案中使用四種不同的促卵泡素對(duì)體外受精結(jié)局的影響，希望為未來(lái)患者的臨床藥物選擇提供更優(yōu)的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月1日至2021年6月30日在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科接受IVF治療的患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：①PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)為2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)：稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，高雄表現(xiàn)或高雄激素血癥，卵巢多囊樣改變，以上3項(xiàng)滿足2項(xiàng)并且排除其他可能引起高雄激素及排卵異常的疾??；②性生活規(guī)律、未避孕未孕一年及以上；③首次COS周期，采用拮抗劑促排方案；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男方精液異常或存在其他男方不育因素；②有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的夫婦；③合并其他內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾??；④夫婦雙方或者一方染色體異常；⑤行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/胚胎植入前遺傳學(xué)篩查的患者。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

1.2 方法根據(jù)控制性卵巢刺激根據(jù)COS過(guò)程中使用Gn的不同種類，分為進(jìn)口重組人促卵泡激素α(商品名：果納芬，默克雪蘭諾，批號(hào)：DA073385)(進(jìn)口rFSHα，A組)、進(jìn)口重組促卵泡素β組(商品名：普麗康，默沙東，批號(hào)：U017964)(進(jìn)口rFSHβ，B組)、國(guó)產(chǎn)rFSHα(商品名：金塞恒，金賽藥業(yè)，批號(hào)：056202111040)(C組)，國(guó)產(chǎn)尿卵泡刺激素組(商品名：麗申寶，麗珠，批號(hào)：211108)(國(guó)產(chǎn)uFSH，D組)。所有患者均采用拮抗劑方案[4]，即在月經(jīng)來(lái)潮第2～3天開(kāi)始使用Gn，在使用Gn第6～8天添加GnRH拮抗劑，或在主導(dǎo)卵泡直徑≥14 mm或E2≥300 pg/ml時(shí)添加拮抗劑至扳機(jī)日，當(dāng)2個(gè)及以上優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm或3個(gè)及以上優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥17 mm時(shí)，予以扳機(jī)，扳機(jī)藥物包括正常劑量絨促性素注射液(麗珠，中國(guó))8000～10000 IU、低劑量絨促性素注射液5000 IU、單用GnRH激動(dòng)劑0.2 mg、或小劑量注射用絨促性素注射液2000 IU聯(lián)合GnRH激動(dòng)劑0.2 mg。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者相關(guān)基線信息包括年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)。主要實(shí)驗(yàn)室參數(shù)包括：睪酮(testosterone, T)、黃體生成素 (luteinizing hormone, LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、竇卵泡數(shù)(antral follicle count, AFC)、抗苗勒管激素(Anti-Mullerian hormone, AMH)。PCOS患者的輔助生殖周期結(jié)局：扳機(jī)后36～38小時(shí)取卵，根據(jù)病史和受精情況行IVF或ICSI。比較患者獲卵情況、胚胎生長(zhǎng)情況相關(guān)指標(biāo)的差異。根據(jù)形態(tài)學(xué)對(duì)卵裂期胚胎和囊胚進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。若患者存在OHSS高風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)膜異常等不宜移植因素，則取消移植并行全胚冷凍。胚胎移植后2周檢測(cè)血hCG，并在胚胎移植后4周行陰道超聲檢查，確定是否臨床妊娠。隨訪追蹤所有患者的新鮮周期胚胎移植的臨床妊娠情況、OHSS發(fā)生情況等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素ANOVA分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組PCOS患者基線資料比較本研究中A組163例、B組80、C組30例和D組110例。四組患者年齡、不孕年限、BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 四組PCOS患者基線資料比較

2.2 四組PCOS患者卵巢刺激情況比較COS過(guò)程中，D組促排天數(shù)和Gn總劑量最高，A組和B組Gn總劑量最低(P<0.05)，D組扳機(jī)日≥14 mm的卵泡數(shù)最少(P<0.05)，A組扳機(jī)日E2水平最高且顯著高于C組和D組(P<0.05)，四組間扳機(jī)日P、LH、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 四組PCOS患者卵巢刺激情況比較

2.3 四組患者輔助生殖結(jié)局比較D組成熟卵數(shù)、D3可利用胚胎數(shù)、可利用囊胚數(shù)、囊胚優(yōu)胚數(shù)最少，A組和B組的D3優(yōu)胚數(shù)均多于D組(P<0.05)，A、B、C三組在成熟卵數(shù)、D3可利用胚胎數(shù)、D3優(yōu)胚數(shù)、可利用囊胚數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組囊胚優(yōu)胚數(shù)多于C組，優(yōu)質(zhì)囊胚率高于B組和C組(P<0.05)。A組和B組全胚冷凍率較高，C組較低(P<0.05)。四組新鮮周期移植臨床妊娠率、重度OHSS發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 四組PCOS患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較

3 討論

與uFSH相比，rFSH的結(jié)構(gòu)均一性更高、糖基化程度較低、酸性較弱，與受體親和力更強(qiáng)，在卵泡發(fā)育的早期可募集更多的卵泡[5]，而酸性程度更高的FSH則可通過(guò)增加抑制素B表達(dá)減少內(nèi)源性FSH水平，避免小卵泡過(guò)度激活[6,7]。本研究發(fā)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)uFSH組Gn總劑量較高，但募集卵泡數(shù)較少，在培養(yǎng)過(guò)程中獲得的胚胎數(shù)目也較少，與既往研究結(jié)果一致[8,9]。有研究發(fā)現(xiàn)促排卵過(guò)程中應(yīng)用rFSH可獲得更高的臨床妊娠率[10]，但本研究中在新鮮周期胚胎移植結(jié)局方面，三組重組FSH無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，除了與納入人群不同以外，還可能因?yàn)镻COS患者存在卵巢過(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，選擇進(jìn)行新鮮胚胎移植的比例較低。

rFSHα和rFSHβ都是應(yīng)用中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢(CHO)細(xì)胞通過(guò)基因工程技術(shù)合成的重組人促卵泡激素，但二者的糖基化程度和純化過(guò)程存在差異。進(jìn)口rFSHα較uFSH偏堿，進(jìn)口rFSHβ較uFSH和進(jìn)口rFSHα更偏堿[11]。國(guó)產(chǎn)rFSHα的載體為真核細(xì)胞[12],與進(jìn)口rFSHα具有相似的生物學(xué)活性。

與進(jìn)口rFSHα相比，進(jìn)口rFSHβ的藥物峰值濃度更高、達(dá)峰值濃度時(shí)間更短、半衰期更長(zhǎng)，因此進(jìn)口rFSHβ的促排卵效應(yīng)可能更強(qiáng)。一項(xiàng)納入普通人群的回顧性研究報(bào)道，與進(jìn)口rFSHα組相比，進(jìn)口rFSHβ組的Gn用量更少、獲卵數(shù)目更多[13]。但也有研究發(fā)現(xiàn)二者在獲卵數(shù)、臨床妊娠結(jié)局方面無(wú)顯著差異[14]。張若梅等發(fā)現(xiàn)對(duì)于卵巢正常儲(chǔ)備功能和卵巢高儲(chǔ)備的輔助助孕患者[15]，rFSHα和rFSHβ在促排過(guò)程、胚胎情況和鮮胚移植結(jié)局方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與我們的研究結(jié)果是一致的。

本研究結(jié)果顯示，國(guó)產(chǎn)rFSHα組較進(jìn)口rFSHα組的Gn總劑量更高，這可能與藥物劑型有關(guān)，進(jìn)口rFSHα劑量最小可在12.5 IU水平進(jìn)行調(diào)整，而國(guó)產(chǎn)rFSHα僅有75 IU一種劑型，無(wú)法進(jìn)行微調(diào)。進(jìn)口rFSHα組囊胚優(yōu)胚數(shù)較多。莊麗麗等報(bào)道在接受長(zhǎng)方案促排卵的患者中，卵巢儲(chǔ)備功能正?；颊呤褂脟?guó)產(chǎn)rFSHα的優(yōu)胚率較進(jìn)口rFSHα更高，但對(duì)于AMH>4.5 ng/ml的高反應(yīng)人群，兩組間無(wú)明顯差異[16]。雖然國(guó)產(chǎn)rFSHα組應(yīng)用Gn劑量較高，但扳機(jī)日E2水平低于進(jìn)口rFSHα組，與既往報(bào)告結(jié)果一致[16,17],這利于進(jìn)行新鮮胚胎移植，縮短妊娠等待時(shí)間。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中心回顧性臨床研究，在患者納入方面可能存在偏倚；其次，研究中各組樣本量差異較大，可能影響某些結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。未來(lái)需要進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究。綜上，與國(guó)產(chǎn)uFSH相比，三組重組FSH在COS過(guò)程中Gn用量更少、時(shí)間更短，胚胎更多，進(jìn)口rFSHα和進(jìn)口rFSHβ在COS和胚胎方面無(wú)明顯差異，與國(guó)產(chǎn)rFSHα相比，進(jìn)口rFSHα的活性可能更高，更利于獲得優(yōu)質(zhì)囊胚，但國(guó)產(chǎn)rFSHα更利于新鮮胚胎移植。