早期心臟康復(fù)訓(xùn)練對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后功能性體適能指標(biāo)的影響

曹冬梅，鄧涵丹，陳運龍，李 平，劉小燕

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400037)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療冠心病的有效手段[1]，但部分接受PCI治療的冠心病患者并未完全恢復(fù)其心肌功能，也會出現(xiàn)心絞痛、心律失常及休克等不良后果，嚴(yán)重者甚至死亡。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示[2]，PCI術(shù)后10年死亡風(fēng)險高于30%。臨床研究表明[3]，心臟康復(fù)可降低近20%的總死亡率和近30%的心血管疾病死亡率。目前臨床上實施的心臟康復(fù)訓(xùn)練一般在PCI術(shù)后第2周開始，早期心臟康復(fù)訓(xùn)練是指在院期間指導(dǎo)患者進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，有研究報道，早期心臟康復(fù)訓(xùn)練能改善心肌梗死患者心肌缺血狀況，促進(jìn)梗死心肌功能恢復(fù)，改善自理能力及社會能力。鑒于此本文對冠心病患者實施PCI術(shù)后早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，旨在探討其對患者功能性體適能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月于我院擇期行PCI術(shù)的冠心病患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會制定的關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②首次接受PCI手術(shù)治療，且手術(shù)成功者；③具備基本的語言溝通能力；④住院時間>7天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦血管意外、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②嚴(yán)重心律失常者；③合并惡性腫瘤者；④存在重要器官功能損害者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組各45例，對照組患者年齡42～68歲[(53.4±7.5)歲]；男27例，女18例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.8±3.3)kg/m2；病程(3.4±0.8)年；病變血管：多支病變18例、前降支15例、右冠7例、回旋支5例；合并癥：糖尿病6例，高血壓10例；吸煙史22例。觀察組患者年齡42～70歲[(53.5±7.7)歲]；男24例，女21例；BMI(25.6±3.5)kg/m2；病程(3.6±0.7)年；病變血管：多支病變17例、前降支15例、右冠8例、回旋支5例；合并癥：糖尿病4例，高血壓8例；吸煙史25例。兩組患者年齡、性別、病變血管等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔炗喼橥鈺?。本研究經(jīng)本院倫理批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組均常規(guī)藥物治療和干預(yù)，藥物治療包括抗血小板、降脂治療。干預(yù)措施：疾病相關(guān)知識講解、PCI手術(shù)及藥物治療的過程及效果，飲食指導(dǎo)，戒酒、戒煙，控制血糖、血壓及血脂水平穩(wěn)定，運動指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上研究組實施早期新型心臟康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后12 h內(nèi)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)康復(fù)人員協(xié)助下進(jìn)行床上翻身、進(jìn)食、排便、四肢移動。②在康復(fù)人員協(xié)助下進(jìn)行下床活動，訓(xùn)練時間：術(shù)后1～3 d，多次間歇性運動，5～10 分鐘/次，靶心率<癥狀限制性心率的50%。③在康復(fù)人員協(xié)助下增加運動訓(xùn)練強度，訓(xùn)練時間：術(shù)后4～7天，主要包括臥位心臟訓(xùn)練操、增加心臟耐力的器械訓(xùn)練，要求運動低強度和有節(jié)律；另外進(jìn)行適量步行及四肢運動，10～20 分鐘 /次，訓(xùn)練時間可根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，靶心率<癥狀限制性心率的60%～70%。④在康復(fù)人員協(xié)助下實施站位心臟訓(xùn)練操，主要包括步行訓(xùn)練、上肢肌肉耐力訓(xùn)練及適量重量訓(xùn)練，訓(xùn)練時間：術(shù)后7天至出院，10～20分鐘/次，訓(xùn)練時間可根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，靶心率<癥狀限制性心率的70%～80%。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

護(hù)理人員在所有患者出院前1天發(fā)放院外心臟康復(fù)手冊和康復(fù)日記本，為患者及家屬講解使用方法及注意事項。出院后建立心臟康復(fù)小組，給予患者病情評估及制定處方，兩組院外康復(fù)期始于術(shù)后第2周，運動康復(fù)包括熱身運動(5～10分鐘)，放松運動(5～10分鐘)，有氧運動(行走、慢跑、爬樓梯、騎自行車、劃船、游泳等，每次20～40分鐘，控制Borg評分12～16分)，抗阻運動(啞鈴、彈力帶，20分鐘左右，控制Borg評分11～13分)，柔韌度及平衡訓(xùn)練。運動頻率3～5次/周，運動時注意事項：不在饑餓及飽餐時運動，溫度適宜，運動出現(xiàn)心律失常、心絞痛等不適癥狀應(yīng)立即停止并處理。有計劃性地按照統(tǒng)一督導(dǎo)提綱對患者展開電話督導(dǎo)，詢問康復(fù)鍛煉進(jìn)展、不良事件等，解答患者康復(fù)鍛煉過程中的困難，檢查和監(jiān)督患者完成康復(fù)日記，每次通話時間大約10分鐘，每周3次，保證康復(fù)訓(xùn)練的安全性及有效性。

1.2.2超聲檢測方法 分別于訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周后進(jìn)行超聲檢測。應(yīng)用GE-Vivid E9彩色多普勒超聲儀檢測，探頭頻率2.0～4.0 MHz，取左側(cè)位，在患者靜息狀態(tài)下測量左心室后壁厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑，連續(xù)測量3個行動周期，最終結(jié)果為3次平均值，采用圖像分析軟件自動生成左心室收縮末期容積(ESV)、左心室舒張末期容積(EDV)，計算心搏輸出量(SV)=EDV-ESV，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)=SV/EDV。

1.2.3運動耐量檢測 分別于訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周后，采用平板運動測量儀進(jìn)行運動試驗，測定運動終點時間，運動終點到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)：缺血性ST段壓低持續(xù)2分鐘以上不低于0.1 mV，血壓高于220/110 mmHg，全身乏力、心率達(dá)到最大目標(biāo)心率：(220-年齡)×85%，統(tǒng)計最大心率、6分鐘內(nèi)最大步行距離和終點ST段壓低>1 mm的例數(shù)。

1.2.4功能性體適能檢測 分別于訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周后進(jìn)行功能性體適能檢測，包括2分鐘抬膝測驗(踏步：有氧耐力)、2.44 m繞物測驗(靈活性/平衡性)、握力(上肢肌力)、抓背測驗(上肢柔軟度)、30 s坐站立測驗(下肢肌力)、坐椅體前彎測驗(下肢柔軟度)。

1.2.5自我效能評估 分別于訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周后進(jìn)行自我效能評估，參照慢性病自我效能量表[5]，包括4個方面的內(nèi)容(角色功能、癥狀管理、溝通能力、情緒控制)，采用10級評分法，分值越高為自我效能越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.920，具有較好的信效度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料則采用率n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后心功能指標(biāo)的比較訓(xùn)練前兩組心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后研究組LVEF顯著高于對照組，左心室后壁厚度及左心室舒張末期內(nèi)徑均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后心功能指標(biāo)的比較

2.2 兩組訓(xùn)練前后運動耐量指標(biāo)的比較訓(xùn)練前兩組運動耐量指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后研究組達(dá)到運動終點時間、6分鐘內(nèi)最大步行距離顯著高于對照組，最大心率、終點ST段壓低>1 mm比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組訓(xùn)練前后運動耐量指標(biāo)的比較

2.3 兩組訓(xùn)練前后功能性體適能的比較訓(xùn)練前兩組功能性體適能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后研究組上肢肌力、下肢肌力及有氧耐力顯著高于對照組，上肢柔韌性、下肢柔韌性、靈活性/平衡性顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后功能性體適能比較

2.4 兩組訓(xùn)練前后自我效能評分比較訓(xùn)練前兩組自我效能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后研究組角色功能、癥狀管理、情緒控制、溝通能力及自我效能總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組訓(xùn)練前后自我效能評分比較 (分)

2.5 兩組訓(xùn)練期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較研究組頭暈1例(2.22%)，對照組不良反應(yīng)2例(4.44%)，其中頭暈1例，肌肉酸痛1例。兩組訓(xùn)練期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

心臟康復(fù)是一項針對心血管疾病的醫(yī)療服務(wù)模式，具有持續(xù)性、全面性的特點，可改善患者心臟功能和預(yù)后，降低再住院率[6]。因此，為PCI術(shù)后患者提供心臟康復(fù)訓(xùn)練具有重大意義。傳統(tǒng)的心臟康復(fù)訓(xùn)練僅對患者進(jìn)行簡單的活動，如慢跑、步行及太極操等，且通常在PCI術(shù)后2周開始進(jìn)行，難以獲得理想的療效[7，8]。本研究采取的早期心臟康復(fù)訓(xùn)練是在PCI術(shù)后12 h開始實施，并制定全面的、可協(xié)調(diào)的訓(xùn)練方案，促進(jìn)患者各方面功能恢復(fù)至最佳狀態(tài)。

臨床研究表明[9，10]，心臟康復(fù)運動可以改善患者的血流動力學(xué)，心臟細(xì)胞的氧化酶活性以及神經(jīng)分泌作用，因此可以增加患者的心率及最大每搏輸出量。早期心臟康復(fù)訓(xùn)練于PCI術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身、四肢移動，術(shù)后1～3 d下床進(jìn)行多次間歇性運動，術(shù)后4～7 d進(jìn)行急性臥位心臟訓(xùn)練操和器械訓(xùn)練，并適量步行和運動四肢，術(shù)后7 d至出院進(jìn)行站位心臟訓(xùn)練操，康復(fù)訓(xùn)練過程循序漸進(jìn)，合理安排運動內(nèi)容、時間及強度，有助于患者掌握心臟康復(fù)鍛煉的科學(xué)方法。在本研究中，與對照組比較，訓(xùn)練后研究組的心功能指標(biāo)改善程度更優(yōu)，提示對冠心病患者PCI術(shù)后實施早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，能明顯改善其心功能。運動耐量的增加可能歸因于骨骼肌氧化酶的增加和線粒體密度的提高[11]。最近研究證明[12]，步行訓(xùn)練、上肢肌力訓(xùn)練能夠提高骨骼肌的力量。在本研究中，與對照組比較，訓(xùn)練后研究組達(dá)到運動終點時間、6 min內(nèi)最大步行距離顯著升高，最大心率、終點ST段壓低>1 mm比例顯著降低。提示對冠心病患者PCI術(shù)后實施早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，能明顯提高其運動耐量。

功能性體適能是指機(jī)體能在安全狀況下完成每天正常的身體活動，且不會勞累過度，主要判斷機(jī)體平衡性、心肺的活動耐力、肌肉的力量和柔軟度等，是衡量冠心病患者PCI術(shù)后健康狀況的重要指標(biāo)之一[13，14]。相關(guān)研究報道[15，16]，功能性體適能受年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、運動水平等因素影響。本研究多數(shù)為中老年人，其身體體力、耐力、柔韌性、平衡性降低，容易出現(xiàn)身體功能障礙，影響日常生活。早期心臟康復(fù)訓(xùn)練不但為冠心病患者制定增加心臟耐力的訓(xùn)練操、器械運動，還要求患者進(jìn)行上半身肌肉耐力訓(xùn)練及適量的重量訓(xùn)練，此過程一方面能改善心肺功能，另一方面能調(diào)節(jié)患者功能性體適能。在本研究中，與對照組比較，訓(xùn)練后研究組功能性體適能指標(biāo)改善程度更優(yōu)，提示PCI術(shù)后實施早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，能明顯提升冠心病患者的功能性體適能。若冠心病患者PCI術(shù)后長時間不活動，容易發(fā)生肢體僵硬、肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥，從而加重病情，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險[17～19]；此外長期服藥會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而降低康復(fù)依從性和自我效能，不利于預(yù)后。在本研究中，與對照組比較，訓(xùn)練后研究組自我效能評分更高，提示PCI術(shù)后實施早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，能明顯提升冠心病患者自我效能。兩組訓(xùn)練期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實早期心臟康復(fù)訓(xùn)練安全性可靠。

綜上所述，PCI術(shù)后實施早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，能改善冠心病患者心功能，增強功能性體適能、運動耐量和自我效能，值得臨床推廣使用。但本研究樣本量較少，觀察時間較短，早期心臟康復(fù)訓(xùn)練對PCI術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究和證實。