改良SBAR床旁交接班在心臟重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用研究

王琳 張亞錚 袁媛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070)

護(hù)士的床旁交接班是對護(hù)理質(zhì)量的全面檢查和評價(jià)，保證了工作的整體性和連續(xù)性，是護(hù)理程序中的重要環(huán)節(jié)[1-2]。心臟重癥監(jiān)護(hù)病房(cardiac intensive care unit ,CCU)收治患者病情危重且變化迅速，常伴有較高的死亡率，護(hù)士面臨的各項(xiàng)護(hù)理操作更加復(fù)雜和精細(xì)化，對床旁交接班有更為嚴(yán)苛的質(zhì)量要求[3-4]。護(hù)理交接班制度是護(hù)理核心制度的重要組成部分，如何建立規(guī)范有效的交接班流程，避免因病情觀察不及時(shí)或溝通不良對患者造成傷害是CCU護(hù)理管理者亟待解決的問題。SBAR模式是世界衛(wèi)生組織(world health olganization，WHO)提出的一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，包含狀態(tài)(situation)、背景(background)、評估(assessment)、建議(recommendation)4個(gè)溝通環(huán)節(jié)，保證醫(yī)護(hù)人員對患者信息的系統(tǒng)性傳遞，減少無效溝通，可提高護(hù)理管理水平和護(hù)理質(zhì)量[5-6]。該溝通模式已在國內(nèi)外護(hù)理交接班中進(jìn)行了廣泛應(yīng)用，但在CCU病房中應(yīng)用較少，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化交接模板在一定程度上增加了CCU護(hù)士交接工作中出現(xiàn)漏項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因此，本研究設(shè)計(jì)基于SBAR的改良床旁交接班模式，旨在探討其對護(hù)理交接班時(shí)間、交接班質(zhì)量及護(hù)士批判性思維能力等的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年1-12月在我院CCU工作的護(hù)士24名，和同期在我院CCU接受治療的患者240例作為研究對象。其中，將2019年1-6月監(jiān)護(hù)室24名護(hù)士交接的120例患者作為對照組，2019年7-12月相同24名護(hù)士交接的120名患者作為觀察組。護(hù)士的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CCU在職護(hù)士。(2)工作年限>1年。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士。(2)研究期間退出者。本研究納入的24名護(hù)士均為女性，年齡19～42歲，平均年齡(30.63±2.54)歲；學(xué)歷：大專及以下14人，本科及以上10人；職稱：護(hù)士12人，護(hù)師9人，主管護(hù)師3人；工作年限：<3年9人，3～10年11人，>10年4人?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲。(2)入住CCU時(shí)間≥24 h。(3)可以進(jìn)行正常的語言交流。(4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾病、癡呆、智力低下等疾患。(2)瀕臨死亡的患者。研究期間保證護(hù)理人員固定不變。本研究已通過倫理委員會(huì)審查。2組患者的性別、年齡及疾病類型等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 對照組患者采用傳統(tǒng)的交接班模式。交接班時(shí)，先口頭交接科室總體情況，再到患者床旁進(jìn)行交接班。常規(guī)床旁交接班模式3次/d，以口頭交接為主，交接內(nèi)容主要包含患者生命體征、輸液管道和引流管情況、傷口情況、骶尾部和背部的皮膚受壓情況等，在討論護(hù)理計(jì)劃的同時(shí)，注意保護(hù)患者隱私。觀察組采用改良SBAR交接班模式，具體如下。

1.2.1制定SBAR床旁交接班核查單 通過文獻(xiàn)閱讀[9-10]，結(jié)合傳統(tǒng)的交接班內(nèi)容和CCU患者臨床特點(diǎn)，在我院CCU科主任、護(hù)士長及3名主管護(hù)師的指導(dǎo)下，設(shè)計(jì)以SBAR溝通模式為基礎(chǔ)的SBAR床旁交接班核查單。該制定過程經(jīng)過項(xiàng)目的初步擬定、篩選、專家3輪函詢修訂(Cr=0.83，Cs=0.97，Ca=0.69，證明結(jié)果可信)而成，并在臨床中不斷反饋修訂。其中，“S” (situation)為臨床狀態(tài)的描述，主要包括患者的一般信息，如姓名、年齡等；“B” (background)為患者的病情相關(guān)資料，如患者目前的疾病狀態(tài)、生命體征、監(jiān)測數(shù)據(jù)、治療方式等；“A”(assessment)為針對患者的一般信息和病情資料做出的護(hù)理評價(jià)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題；“R”(recommendation)為向接班護(hù)士提出下一步的護(hù)理建議，護(hù)士長根據(jù)此核查單制定床旁交接班流程、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和制度，將交接班納入科室質(zhì)量控制檢查指標(biāo)。護(hù)士初期按核查單進(jìn)行交接班，熟悉后脫稿交班，使其逐漸內(nèi)化成護(hù)士的慣性行為。請掃描二維碼了解核查單詳情。

1.2.2改良SBAR交接班模式培訓(xùn) 由護(hù)士長和2名骨干護(hù)士組成SBAR交接班培訓(xùn)小組，對護(hù)士依次進(jìn)行理論授課(7月1-2周)和情景模擬培訓(xùn)(7月3-4周)，針對SBAR概念、臨床優(yōu)勢、具體流程、應(yīng)用方法等展開介紹和實(shí)踐指導(dǎo)，每次40～50 min，每周2次。培訓(xùn)增設(shè)培訓(xùn)成員討論環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)護(hù)士利用頭腦風(fēng)暴法，積極思考，暢所欲言，定期反饋培訓(xùn)效果，并在醫(yī)護(hù)間及時(shí)交流溝通，同時(shí)使該模式逐漸在科室中達(dá)成共識，促進(jìn)其更好地應(yīng)用于CCU交接班全程。

1.2.3改良SBAR交接班模式應(yīng)用 2019年7-12月期間，科室內(nèi)實(shí)施每日APN 3班交接模式，統(tǒng)一規(guī)范護(hù)士的交接班行為。交接班時(shí)，按照SBAR順序以及核查單上的內(nèi)容逐一對照交接，每項(xiàng)完成后均打“√”，對于交接單未涉及的內(nèi)容，應(yīng)在備注欄中標(biāo)明，每張交接單在交接完成后由接班護(hù)士取回存檔。在日常工作中，由高年資護(hù)士對低年資護(hù)士展開一對一輔導(dǎo)，護(hù)士長定期檢查護(hù)士交接班是否全面、有重點(diǎn)，對語言組織、病情重點(diǎn)突出、交接內(nèi)容的準(zhǔn)確性和時(shí)效性展開評價(jià)，及時(shí)對當(dāng)事人進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，對交接班存在的問題進(jìn)行追蹤檢查，確保交接班質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。此外，為使SBAR溝通模式得到更好的推廣和運(yùn)用，由護(hù)士長建立CCU交接班微信群，夜班護(hù)士統(tǒng)一將當(dāng)日3班的交接班核查單傳入微信群中，使護(hù)士即便不在工作崗位，也可以動(dòng)態(tài)了解患者的病情變化，實(shí)現(xiàn)對患者病情關(guān)注的系統(tǒng)性、連續(xù)性和“無縫化”。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1床旁交接班時(shí)間、交接班漏項(xiàng)及不良事件發(fā)生情況 由當(dāng)天的責(zé)任組長負(fù)責(zé)記錄并統(tǒng)計(jì)每位患者每次完成交接班所需時(shí)間(交接班時(shí)長定義為從交班者在每位患者床旁匯報(bào)開始算起，交接雙方離開患者床旁為終點(diǎn))、護(hù)士交接班漏項(xiàng)情況、因漏項(xiàng)導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生情況(因交接不暢、交接內(nèi)容不全，導(dǎo)致患者住院期間出現(xiàn)基本信息、用藥、檢查、標(biāo)本信息錯(cuò)誤，延遲用藥，或發(fā)生心臟驟停、窒息、管道堵塞、脫落、皮膚壓力性損傷等錯(cuò)誤)。

1.3.2交接班質(zhì)量 采用劉璟瑩等[11]漢化的中文版護(hù)理交接班評價(jià)量表(handover evaluation scale,HES)評價(jià)2組患者的床旁交接班質(zhì)量。該量表包含13個(gè)條目3個(gè)維度，分別為交接班的效率(3個(gè)條目)、互動(dòng)和支持(4個(gè)條目)、信息質(zhì)量(6個(gè)條目)。量表采用Likert 7級評分法，從“非常不滿意”至“非常滿意”分別賦值1～7分。條目均采用正向計(jì)分，得分越高，表明護(hù)理交接班評價(jià)水平越高，即護(hù)理交接班質(zhì)量越好。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.917，Cronbach′s α系數(shù)為0.907，重測信度為0.910，具有較高的信效度。該量表為護(hù)士自評量表，對照組于2019年6月進(jìn)行測評，觀察組于干預(yù)方案結(jié)束后(2019年12月底)再次進(jìn)行測評。

1.3.3批判性思維能力 采用中文版批判性思維能力測評量表[12](Chinese version of critical thinking disposition inventory，CTDI- CV)評價(jià)護(hù)士的批判性思維能力。該量表包含尋找真相、開放思想、自信心、分析能力、求知欲、認(rèn)知成熟度、系統(tǒng)化能力7個(gè)維度共70個(gè)條目。采用Likert 6級評分法，1～6分表示“非常不贊同”到“非常贊同”。量表總分70～420分，得分越高表示批判性思維能力越強(qiáng)。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，同質(zhì)性信度系數(shù)為0.90，具有較好的信效度。由研究者向臨床責(zé)任護(hù)士發(fā)放本量表，2019年6月進(jìn)行測評，干預(yù)方案結(jié)束后，于2019年12月底再次進(jìn)行測評。

1.3.4患者滿意度 患者對改良SBAR交接班模式的滿意程度采用我院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，包含6個(gè)條目，分別為評估重點(diǎn)、評估全面性、管道管理、語言表達(dá)、書寫規(guī)范及時(shí)間長短。每個(gè)條目均采用正向計(jì)分法(0～2分)，分?jǐn)?shù)越高表示患者對交班模式越滿意?？偡?～12分，≥9分代表滿意，4～8分代表一般，≤3分代表不滿意。

1.4資料收集方法 告知CCU室護(hù)士及患者研究目的及意義，征得其同意后簽署知情同意書。發(fā)放問卷時(shí)，向護(hù)士及患者介紹問卷內(nèi)容、填寫方法及注意事項(xiàng)等，保證其正確填寫。床旁交接班時(shí)間、交接班漏項(xiàng)及不良事件發(fā)生情況由當(dāng)天的責(zé)任組長負(fù)責(zé)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；采用護(hù)理交接班評價(jià)量表、批判性思維能力測評量表進(jìn)行問卷調(diào)查，本研究中護(hù)士分別于觀察組及對照組干預(yù)措施結(jié)束后進(jìn)行自評；患者滿意度調(diào)查問卷由患者本人填寫，不能完成本人填寫者，由責(zé)任護(hù)士逐一提問并如實(shí)代寫，問卷保證當(dāng)場發(fā)放并收回。本研究分別向2組患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷120份，回收有效問卷共240份，有效回收率100%；向護(hù)士發(fā)放問卷共48份，回收有效問卷48份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.12組患者床旁交接班時(shí)間、交接班漏項(xiàng)及不良事件發(fā)生情況比較 見表2。

表2 2組患者交接班時(shí)間、交接班漏項(xiàng)和不良事件發(fā)生情況比較

注*為t值。

2.22組患者交接班質(zhì)量比較 見表3。

表3 2組患者交接班質(zhì)量比較(分,

2.3護(hù)士批判性思維能力得分比較 見表4。

表4 護(hù)士批判性思維能力得分比較[n=24,(分， 分

2.42組患者對交接班模式的滿意度比較 見表5。

表5 2組患者對交接班模式的滿意度比較(例)

3 討論

3.1設(shè)計(jì)CCU病房改良SBAR床旁交接班模式的必要性 護(hù)理安全是保證患者安全質(zhì)量的關(guān)鍵，是減少醫(yī)療事故的重要組成部分。護(hù)理交接班反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，交接班質(zhì)量的高低與護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全息息相關(guān)。CCU患者往往處于危重狀態(tài)，病情復(fù)雜，常伴有多種并發(fā)癥，護(hù)士交接班時(shí)存在信息量大、內(nèi)容繁多等特點(diǎn)，交接班時(shí)間過長可能會(huì)影響工作效率，甚至對患者安全造成影響[13]。為了使護(hù)理工作具備良好的完整性和延續(xù)性，細(xì)致且準(zhǔn)確的床旁交接則成了護(hù)理程序的關(guān)鍵所在[14]。我科以往的床旁交接多采取口頭形式，缺乏規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，極易引起交接不清、遺漏交接信息、交接重點(diǎn)不突出、含混脫節(jié)等問題，影響護(hù)理工作的連續(xù)性和整體性，對護(hù)理安全造成很大影響[15]。因此，規(guī)范CCU交接班流程顯得尤為重要。目前，SBAR溝通模式作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的溝通流程，其最初應(yīng)用于美國軍事系統(tǒng)，后來逐漸引入醫(yī)療組織當(dāng)中，特別是近幾年來在重癥監(jiān)護(hù)室、急診等多個(gè)診療科室廣泛開展。Toghian等[6]發(fā)現(xiàn)SBAR模式可以使醫(yī)護(hù)間的溝通更加規(guī)范化，幫助醫(yī)護(hù)人員對患者病情變化做出預(yù)判斷和及時(shí)處理；張玉紅等[9]在婦科手術(shù)患者交接班中采用SBAR溝通模式，提高了床邊交接班質(zhì)量以及護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力。而交接班核查單的設(shè)計(jì)會(huì)進(jìn)一步豐富SBAR溝通內(nèi)容，形成固定的溝通框架與模板[16]，有利于規(guī)范化護(hù)士交接班流程。

3.2改良SBAR床旁交接班模式有利于改善護(hù)理交接班質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示：改良SBAR床旁交接班模式可以有效減少床旁交接班耗時(shí)、避免交接班漏項(xiàng)，減少相關(guān)不良事件的發(fā)生，提高交接班質(zhì)量。以往護(hù)士在交接班時(shí)往往局限于陳述表面問題，交接內(nèi)容不全面，缺乏條理性和重點(diǎn)，極易出現(xiàn)漏項(xiàng)情況，且受病房嘈雜環(huán)境影響，交接護(hù)士的注意力會(huì)受到一定干擾，種種原因?qū)е陆影嗳藛T對患者病情做出錯(cuò)誤的判斷。本研究設(shè)計(jì)的SBAR交接班核查單能夠統(tǒng)一交接班規(guī)范，即按照S(描述病情)→B(介紹病史)→A(做出評價(jià))→R(給出建議)的順序進(jìn)行溝通，且將所有具體的溝通項(xiàng)目落實(shí)到書面形式，據(jù)此逐一交接，形成了結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的交接班思維模式，增加了溝通內(nèi)容的條理性、準(zhǔn)確性和完整性，避免了盲目重復(fù)的交接過程及重要信息的遺漏，使交接工作有章可循，工作效率得以大大提高。面對CCU患者病情的復(fù)雜多變和繁雜的護(hù)理工作，SBAR核查單的設(shè)計(jì)可以滿足護(hù)士的交接需求，為護(hù)士提供更加實(shí)用便捷的交接方式，責(zé)任護(hù)士可以據(jù)此表單對患者病情重點(diǎn)做出快速準(zhǔn)確的判斷，使病情評估更具有主動(dòng)性，真正做到全程無縫銜接，既優(yōu)化了交接班流程，提高了交接班質(zhì)量，又促進(jìn)了CCU交接班管理制度的制度化和規(guī)范化，由此降低了不良事件發(fā)生率。

3.3改良SBAR床旁交接班模式有利于提高護(hù)士的批判性思維能力 批判性思維包括分析、解釋、評估、說明、推論、自我校準(zhǔn)等方面的能力，是主動(dòng)思考、審慎開放、創(chuàng)造性思維的過程，也是護(hù)理人員必備的基礎(chǔ)素質(zhì)之一[17]。改良SBAR床旁交接班模式規(guī)范了交接班順序、內(nèi)容和交接流程，改變了傳統(tǒng)交接模式的思維慣性、重復(fù)性和盲目性，使交接班護(hù)士能夠在短時(shí)間內(nèi)的情況下完成及時(shí)準(zhǔn)確的信息交換。學(xué)習(xí)與應(yīng)用該模式時(shí)，護(hù)士需要不斷調(diào)動(dòng)自身豐富的理論知識，并針對性地查閱文獻(xiàn)資料，以增加對疾病的了解，不斷優(yōu)化自身的知識結(jié)構(gòu)，有利于開放護(hù)士思維，培養(yǎng)其分析與解決問題的能力，增強(qiáng)其臨床思維及創(chuàng)新思維能力，激發(fā)其臨床潛能[18]。此過程同時(shí)調(diào)動(dòng)了護(hù)士的主觀能動(dòng)性及求知欲，批判性思維得到了鍛煉，能夠客觀、審慎地應(yīng)對護(hù)理交接班中存在的問題，進(jìn)行獨(dú)立思考與判斷。若患者發(fā)生意外情況，改良SBAR床旁交接班核查單能夠幫助護(hù)士做到忙而不亂，有序正確地配合醫(yī)生處理病情變化，使思維更加清晰、有條理，因而能夠促進(jìn)和提高護(hù)士的批判性思維能力。特別是對于低年資護(hù)士，SBAR床旁交接班核查單能夠幫助其清晰、全面、準(zhǔn)確地接受交班護(hù)士傳遞的信息，明確患者病情需優(yōu)先處理的問題，提高其臨床風(fēng)險(xiǎn)辨別能力，保證護(hù)理工作的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和安全性。

3.4改良SBAR床旁交接班模式有利于提高患者滿意度 本研究顯示：改良SBAR床旁交接班模式有利于提高患者對于交接班過程的滿意度。改良SBAR床旁交接班模式能夠保證患者充分參與其中，確保護(hù)理工作安全有效地進(jìn)行，以便于后續(xù)工作的開展。戴國利等[19]將SBAR應(yīng)用于CCU交接班當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)可以降低患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系；盧妙娟[20]等在急診科護(hù)士交接班中應(yīng)用SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通模式，不僅有助于提高護(hù)士交接班的質(zhì)量和效率，還能降低不良事件和投訴事件的發(fā)生率，提高患者滿意度，與本研究結(jié)論一致。另外，本研究通過建立微信群實(shí)現(xiàn)患者病情信息共享，本科所有醫(yī)護(hù)人員在隨時(shí)了解患者病情變化的同時(shí)，還可對可能出現(xiàn)的交接誤區(qū)提出質(zhì)疑并進(jìn)行糾正，避免因多次交接導(dǎo)致溝通內(nèi)容出現(xiàn)偏差，提升了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)間的凝聚力，從而減少患者的交接風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，改良SBAR床旁交接班模式的設(shè)計(jì)和應(yīng)用可有效縮短護(hù)士的床旁交接班時(shí)間、減少交接班時(shí)的信息遺漏，減少不良事件發(fā)生，有利于改進(jìn)護(hù)理交接班質(zhì)量，提高護(hù)士臨床批判性思維能力及患者滿意度，從而保證了患者交接過程中信息傳遞的高效性、準(zhǔn)確性、連續(xù)性，有利于改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量，確?；颊甙踩?。