通心絡(luò)聯(lián)合曲美他嗪對冠心病心力衰竭患者心室重塑及左心功能的影響

劉英杰，劉艷紅，朱 儉，張 宸

(1.北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102209；2.北京四季青醫(yī)院，北京 100089；3.大慶市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 大慶 163311)

心力衰竭是冠心病常見并發(fā)癥之一，也是冠心病終末階段，臨床難以根治，且病死率較高。臨床證實，冠心病可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，誘發(fā)心室重塑，引起左心功能下降[1]，出現(xiàn)心力衰竭，加重病情。因此，治療冠心病心力衰竭在減輕臨床癥狀的同時，需逆轉(zhuǎn)心室重塑，改善心功能。目前，臨床多采用β受體阻滯劑、ACEI類藥物、醛固酮受體抑制劑、抗心絞痛藥物等西藥常規(guī)治療，但西藥常規(guī)治療僅有助于緩解臨床癥狀，不能達(dá)到理想的治療目的。中醫(yī)治療冠心病心力衰竭積累了豐富的臨床經(jīng)驗，中醫(yī)認(rèn)為該病屬于本虛標(biāo)實之證，本虛以氣虛為主，標(biāo)實以瘀血為主，氣虛血瘀是該病主要病機，因此臨床治療應(yīng)以溫陽益氣固本、活血通絡(luò)化瘀為法[2]。通心絡(luò)膠囊具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效。本研究觀察了通心絡(luò)聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病心力衰竭的療效，旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心力衰竭對心室重塑及左心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《實用心臟病學(xué)》[3]中冠心病合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖、心臟超聲、冠狀動脈CT及心肌酶譜、腦鈉肽等實驗室檢查確診；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為胸悶、氣短、心悸、刺痛絞痛且固定不移，次癥為自汗、乏力、面色晦暗，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代；③臨床均有心絞痛反復(fù)發(fā)作史、胸悶、心悸、氣促等癥狀，且有缺血性ST-T改變；④NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；⑤年齡50～79歲；⑥心力衰竭病程2～8年；⑦患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有肝腎等重要功能障礙及自身免疫性疾病、凝血功能障礙、呼吸衰竭、循環(huán)障礙者；②伴有急性心肌梗死、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③致命性心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；④肺源性心臟病、先天性心臟病、心肌病等其他病因所致的心力衰竭者；⑤合并急慢性全身性感染性疾病、惡性腫瘤、生命體征不穩(wěn)定者；⑥近3個月內(nèi)發(fā)生腦血管意外、接受大手術(shù)者；⑦有意識障礙及精神疾病史者；⑧對本研究用藥過敏者；⑨因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而終止試驗者。

1.3一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，入選2020年5月—2021年5月在北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的130例冠心病心力衰竭患者，按隨機平行法將患者分為2組：觀察組65例，其中男35例，女30例；年齡50～75(60.3±2.8)歲；心力衰竭病程2～7(4.16±1.33)年；NYHA分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級31例，Ⅳ級11例。對照組65例，其中男37例，女28例；年齡51～79(61.2±2.9)歲；心力衰竭病程3～7(4.27±1.46)年；NYHA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級32例，Ⅳ級13例。2組患者各基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意(2022AP001)。

1.4治療方法

1.4.1基礎(chǔ)治療 所有患者入院后均給予β受體阻滯劑、ACEI類藥物、醛固酮受體拮抗劑、抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、強心、利尿、硝酸酯類擴張血管等對癥治療，并給予飲食、運動、心理疏導(dǎo)等干預(yù)。

1.4.2對照組 給予鹽酸曲美他嗪片[施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055465，規(guī)格：20 mg/片]口服，1片/次，3次/d，三餐時服用。連續(xù)治療3個月。

1.4.3觀察組 在對照組給藥基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19980015，規(guī)格：0.26 g/粒)口服，4粒/次，3次/d。連續(xù)治療3個月。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1心室重塑及左心功能 2組治療前后均采用美國GE公司提供的GELOGIC-7型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行心臟檢查，探頭頻率2.0～2.5 Mhz，掃描速度50 mm/s，由專人采用改良Simpson法操作，測定每分鐘排血量(CO)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，計算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟舒張指標(biāo)E峰/A峰(E/A)。LVEF=(LVEDD-LVESD)/LVEDD×100%；E/A=左心室舒張早期充盈峰值流速(EPFV)/晚期充盈峰值流速(APFV)。

1.5.2中醫(yī)癥狀積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評定中醫(yī)癥狀積分，按癥狀無、輕、中、重程度進(jìn)行計分，主癥分別計分為0，2，4，6分，次癥分別計分0，1，2，3分，總計分0～33分。得分越高，提示癥狀越嚴(yán)重。

1.5.3治療效果 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]、《心臟病學(xué)臨床指南》[6]評定療效。顯效：心衰典型癥狀明顯改善，LVEF較治療前提高>50%，NYHA分級提高≥2級，中醫(yī)癥狀積分減少≥75%；有效：臨床癥狀有所改善，LVEF較治療前提高20%～50%，NYHA分級提高1級，中醫(yī)癥狀積分減少40%～74%；無效：治療后臨床癥狀、LVEF、NYHA分級無明顯變化，甚至加重，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較用2檢驗；正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組心室重塑及左心功能指標(biāo)比較 治療前2組患者LVESD、LVEDD、CO、LVEF、E/A比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組LVESD、LVEDD均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)；治療后2組CO、LVEF、E/A均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組提高更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組冠心病心力衰竭患者治療前后心室重塑及左心功能各指標(biāo)比較

2.22組中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組患者中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組冠心病心力衰竭患者中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.32組治療效果比較 治療3個月后，觀察組總有效率為92.31%，明顯高于對照組的78.46%(P<0.05)。見表3。

表3 2組冠心病心力衰竭患者治療3個月后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

冠心病是一種冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致心肌彌漫性缺血，造成心肌細(xì)胞損傷壞死，心肌收縮力下降，影響心臟射血功能，繼而可出現(xiàn)心力衰竭[7]。心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，且冠心病與心力衰竭互相影響，心力衰竭會引起心臟舒張和收縮功能障礙，致使靜脈回心血液無法有效排出，造成血流動力學(xué)異常，影響心臟血液循環(huán)，增加心臟負(fù)荷，引起心臟重塑，加快冠心病惡化進(jìn)程[8-9]。因此冠心病心力衰竭的臨床治療目標(biāo)不僅僅是改善心力衰竭癥狀，更需要逆轉(zhuǎn)心肌重塑，改善心功能，延緩疾病進(jìn)一步惡化，以降低病死率。

目前，臨床治療冠心病心力衰竭主要以藥物手段為主，如β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、醛固酮拮抗劑(MRA)等藥物抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善血流動力學(xué)，提高冠脈血流量，延緩心室重塑。曲美他嗪是新型長鏈3-AKT抑制劑，屬于一種改善心肌缺血代謝藥物，能阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平的下降，保護細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，并可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持離子泵的正常功能和透膜鈉-鉀流的正常運轉(zhuǎn)，減少細(xì)胞對鈉離子和鈣離子超載，調(diào)節(jié)心肌功能，此外本品在改善心肌缺血時，不會影響血流動力學(xué)，并且不會增加心肌耗氧量[10-11]。

中醫(yī)認(rèn)為，冠心病心力衰竭屬于“心水”“水腫”“胸痹”等范疇，為本虛標(biāo)實之證，標(biāo)本俱病、虛實夾雜是其病理特點。本虛為心氣虛，標(biāo)實為血瘀，且多伴痰濁、水飲，因五臟陽氣虛弱，加之冠心病久病耗傷、勞倦內(nèi)傷、感受外邪、情志不暢等因素，致使心氣耗散，心陽虧虛，氣化失司，無力溫煦血脈，使血運遲滯，形成瘀血，瘀血使心陽不足，導(dǎo)致心體失榮，而不能溫化水飲，致使水飲內(nèi)聚而發(fā)病[12-13]。由此可見，氣虛是該病病理基礎(chǔ)，血瘀是其病理環(huán)節(jié)，痰濁、水飲是其主要病理產(chǎn)物，因此臨床宜溫陽益氣固本、活血通絡(luò)化瘀[14]。通心絡(luò)膠囊是一種由人參、水蛭等幾味中藥組成的中藥復(fù)方制劑，其中人參大補元氣，能補益心氣，使氣旺以推動血液運行；水蛭活血化瘀，通經(jīng)透絡(luò)；土鱉蟲逐瘀通絡(luò)；赤芍活血散血，行瘀止痛；冰片芳香走散，使壅塞通利，則經(jīng)絡(luò)通暢；全蝎、蜈蚣、蟬蛻取其善走之性，引諸藥通經(jīng)透絡(luò)；檀香行氣溫中，以解寒凝氣滯；乳香、降香能理氣活血、化瘀止痛；酸棗仁可養(yǎng)心寧心。該組方可補益心氣，以鼓舞清陽，振動中氣，使血有所主，運行有力，心氣化生有源以治其本，并可化瘀通絡(luò)，活血通經(jīng)，暢通氣血，以治其標(biāo)，標(biāo)本同治，以扶正固本，氣旺血行，化濁利水。現(xiàn)代藥理研究證實，人參有效成分有類強心苷作用，可增強心肌收縮力，改善缺血心肌合成代謝，減少心肌耗氧量，提高心肌對缺氧的耐受性，且可提高左室舒張早期充盈時間，增強左室收縮功能，且可減少自由基生成并加快自由基的清除，有保護心肌作用[15-16]；赤芍可擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量，減低心腔內(nèi)壓，且可降低血黏度，抑制纖維蛋白和血小板聚集，改善血管內(nèi)皮功能，減輕心臟后負(fù)荷，改善因冠脈痙攣引起的心肌缺血癥狀[17-18]；土鱉蟲、水蛭等蟲藥可降低血細(xì)胞比容，縮短紅細(xì)胞電泳時間，保護內(nèi)皮細(xì)胞，增強纖溶活性，降低血液黏度，并可擴張冠狀動脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，增加冠脈血流量[19-20]；檀香中有效成分可提高一氧化氮合酶活性，改善微血管舒張功能[21]；乳香中有效成分可抑制鹽酸異丙腎上腺素誘導(dǎo)的大鼠心肌缺血損傷，可抑制心肌細(xì)胞凋亡[22]。

LVESD、LVEDD是衡量心臟結(jié)構(gòu)的常用指標(biāo)，其數(shù)值變化可反映心室重構(gòu)情況；CO是左/右心室每分鐘泵出的血液量，即心率與每搏排血量的乘積，凡影響每搏量和心率的因素都能影響CO，該指標(biāo)是衡量心臟射血功能的重要指標(biāo)；E/A比值常用來反映心臟的舒張功能，當(dāng)A峰增大時，即E/A<1，是心室主動松弛功能減低的表現(xiàn)；LVEF是判斷心力衰竭類型的重要指征之一，LVEF與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則每搏量越多，LVEF也越大[23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后LVESD、LVEDD、中醫(yī)癥狀積分低于對照組，CO、LVEF、E/A及治療總有效率高于對照組。結(jié)果提示，在常規(guī)西藥綜合對癥治療的同時，通心絡(luò)、曲美他嗪聯(lián)合治療可減輕心室重塑程度，促進(jìn)左室功能恢復(fù)，改善臨床癥狀，提高治療效果。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用通心絡(luò)、曲美他嗪治療冠心病心力衰竭療效確切，可在緩解癥狀的同時，促進(jìn)心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，改善左室心功能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。