ICU機(jī)械通氣患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌臨床特征及預(yù)后分析

陳晨 楊德湘 吳昊 方平

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)是一種需氧、非發(fā)酵的革蘭陰性菌，在自然界中廣泛存在，是醫(yī)院感染中常見的不動(dòng)桿菌屬，也是醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit，ICU)感染的主要致病菌之一[1-2]。因抗生素的廣泛應(yīng)用，AB的耐藥性不斷增加，多重耐藥AB的出現(xiàn)，為臨床治療帶來了極大困難[3]。因此，了解AB感染后的臨床特征，并分析影響其預(yù)后的相關(guān)因素以制定相應(yīng)的防治策略，對(duì)于控制ICU感染率，改善患者預(yù)后有重要意義。本研究選擇2018年1月～2019年12月期間本院ICU有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣的136例患者，統(tǒng)計(jì)AB感染情況，分析其臨床特征及預(yù)后影響因素，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年1月～2019年12月期間在本院ICU有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療患者136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU機(jī)械通氣時(shí)間>48h；②年齡≥18歲；③至少進(jìn)行2次病原菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU前行機(jī)械通氣治療48 h內(nèi)診斷為肺炎者；②下呼吸道檢出多種致病菌者。

二、 研究方法

1 細(xì)菌培養(yǎng) 采取患者下呼吸道深部無菌痰液或肺泡灌洗液標(biāo)本，使用MicroScan WalkAway plus 96/40全自動(dòng)微生物鑒定與藥敏分析系統(tǒng)，質(zhì)控菌株由衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心提供，藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照美國國家臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)推薦的標(biāo)準(zhǔn)，同一患者相同部位同一菌株則計(jì)數(shù)首次分離菌株，參照《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)解讀》[4]，至少2次痰液或肺泡灌洗液標(biāo)本分離出AB確定為感染，納入感染組，否則為未感染組。

2 資料收集 根據(jù)醫(yī)院病案信息收集患者的相關(guān)資料，包括：性別、年齡、住院時(shí)間、是否合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)、是否合并感染性休克、是否合并基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣時(shí)間、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評(píng)分、入院前90 d內(nèi)是否使用抗生素、是否多重耐藥、連用抗生素時(shí)間、撤機(jī)結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White blood cell，WBC)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)。

3 預(yù)后判斷及分組 根據(jù)患者住院28 d的預(yù)后結(jié)局分為生存組與死亡組[5]。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 AB感染情況及臨床特征分析

136例患者中69例發(fā)生AB感染，感染率為50.74%。感染組性別、年齡≥60歲、合并感染性休克、合并基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、入院前90 d內(nèi)使用抗生素、多重耐藥、深靜脈置管占比與未感染組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感染組住院時(shí)間≥30 d、連用抗生素時(shí)間≥7 d、發(fā)生VAP、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、撤機(jī)失敗占比高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 AB感染患者與未感染患者臨床特征對(duì)比

二、影響ICU機(jī)械通氣AB感染患者預(yù)后的相關(guān)因素分析

69例AB感染患者中住院28 d內(nèi)死亡46例，存活23例。死亡組性別、年齡≥60歲、住院時(shí)間≥30 d、發(fā)生VAP、合并基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、入院前90 d內(nèi)使用抗生素、連用抗生素時(shí)間≥7 d占比和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中WBC異常、PCT升高占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組合并感染性休克、多重耐藥、CRP升高、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、撤機(jī)失敗、深靜脈置管占比高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 影響ICU機(jī)械通氣AB感染患者預(yù)后的相關(guān)因素分析

三、Logistic回歸分析影響ICU機(jī)械通氣AB感染患者死亡的危險(xiǎn)因素

將相關(guān)因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的包括：合并感染性休克、多重耐藥、CRP、APACHEⅡ評(píng)分、撤機(jī)結(jié)果、深靜脈置管作為自變量(X)，入院后28 d內(nèi)死亡為因變量(Y)，發(fā)生入院28 d內(nèi)死亡記為1，否則記為0進(jìn)行賦值，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示多重耐藥、合并感染性休克、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、深靜脈置管是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表3、4)。

表3 變量賦值結(jié)果

表4 Logistic回歸分析影響ICU機(jī)械通氣AB感染患者死亡的危險(xiǎn)因素

討 論

2016年中國CHINFT細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告顯示不動(dòng)桿菌屬占30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有標(biāo)本的10.76%，其中AB占呼吸道標(biāo)本分離菌的首位[6]。AB具有能快速定植，存活時(shí)間久的特點(diǎn)，是醫(yī)院ICU獲得性肺炎的主要致病菌之一[7]。目前認(rèn)為AB作為條件致病菌，其毒力低于肺炎克雷伯菌及大腸桿菌等其他條件致病菌，因此盲目地對(duì)分離出AB的患者進(jìn)行抗感染治療，會(huì)導(dǎo)致抗生素的不合理應(yīng)用及醫(yī)療資源的浪費(fèi)[8]。故了解ICU機(jī)械通氣患者AB感染的臨床特征及預(yù)后影響因素意義重大。

本研究中統(tǒng)計(jì)136例ICU機(jī)械通氣患者AB感染率為50.74%，說明本院ICU機(jī)械通氣患者AB感染率較高，應(yīng)引起重視。此外對(duì)136例患者中AB感染組與未感染組的臨床特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)感染組住院時(shí)間≥30 d、發(fā)生VAP、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、連用抗生素時(shí)間≥7 d、撤機(jī)失敗占比高于未感染組，說明AB感染能加重患者病情，增加合并VAP及撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)，延長患者的治療時(shí)間，增加了醫(yī)患雙方負(fù)擔(dān)。因AB對(duì)生存條件需求低，在醫(yī)院環(huán)境中易于定植，且ICU機(jī)械通氣患者多病情嚴(yán)重，機(jī)械通氣時(shí)間長，是AB的易感人群，極易引發(fā)VAP[8-9]。此外因多重耐藥AB的出現(xiàn)，導(dǎo)致抗生素藥物治療方案選擇有限，易出現(xiàn)撤機(jī)困難、住院時(shí)間延長等情況[10]。國外研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，AB是導(dǎo)致ICU患者VAP的常見耐藥革蘭陰性菌，且是延長患者住院時(shí)間、增加病死率的重要原因。

本研究中對(duì)AB感染患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)死亡組合并感染性休克、多重耐藥、CRP升高、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、撤機(jī)失敗、深靜脈置管占比高于生存組，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示多重耐藥、合并感染性休克、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、深靜脈置管，是導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)因素。多重耐藥AB除對(duì)多粘菌素類和替加環(huán)素類藥物敏感外，對(duì)其他類抗菌藥物幾乎都耐藥，因此ICU機(jī)械通氣患者一旦出現(xiàn)多重耐藥則治療難度大，死亡風(fēng)險(xiǎn)高[8]。Salehi等[13]研究表明，多重耐藥AB引起的VAP較廣譜產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌引起的VAP治療難度更大，其病死率更高。感染性休克多是由革蘭陰性菌感染引起的嚴(yán)重感染，具有急性發(fā)作、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，可引起多個(gè)器官功能衰竭，大大增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。謝和賓等[15]研究顯示，休克是導(dǎo)致AB感染患者死亡的重要原因。APACHEⅡ評(píng)分是廣泛用于多種危重患者預(yù)后評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)，能較全面反映危重患者的預(yù)后情況。研究顯示[16]，APACHEⅡ評(píng)分以15分為分界值，≥15分患者病情嚴(yán)重、預(yù)后差、病死率高。深靜脈置管雖然是各種危急重癥患者長期進(jìn)行監(jiān)測用藥、抽血、化驗(yàn)等情況時(shí)的有效手段，但作為有創(chuàng)性的侵入性操作，可破壞機(jī)體的防御功能，增加ICU患者感染AB風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差[17]。因此對(duì)于ICU機(jī)械通氣AB感染患者，存在多重耐藥、合并感染性休克、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、深靜脈置管等情況時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病情監(jiān)測，及時(shí)進(jìn)行應(yīng)對(duì)搶救處理，以降低患者死亡率，改善預(yù)后。

綜上所述，ICU機(jī)械通氣患者的AB感染率較高，且AB感染后合并VAP、撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加，治療難度增大。多重耐藥、合并感染性休克、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、深靜脈置管是AB感染患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)識(shí)別上述危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)針對(duì)性干預(yù)以改善預(yù)后。