老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥危險因素分析及預(yù)測模型構(gòu)建

陳慧敏 江婷婷 賈洪峰 賈耀輝

隨著腔鏡技術(shù)的不斷進展，婦科腹腔鏡手術(shù)逐漸增多，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，越來越受到患者青睞[1]。全身麻醉是婦科腹腔鏡手術(shù)的主要麻醉方法，可能出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)，即出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液、肺不張、肺水腫等各種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)生率根據(jù)手術(shù)不同可達5.8%～39.6%[2-3]。PPCSs的出現(xiàn)將延長患者住院時間，嚴重者甚至?xí)黾踊颊卟∷缆?，不利于術(shù)后恢復(fù)[4]。婦科腹腔鏡手術(shù)過程中，建立氣腹會明顯增加腹內(nèi)壓，膈肌上移及運動受限，肺容量及肺順應(yīng)性降低，而且還會導(dǎo)致肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)，加之老年人群合并基礎(chǔ)疾病多，PPCs發(fā)生風(fēng)險可能較高[5]。雖然已經(jīng)研究探討了全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs發(fā)生的危險因素，但不夠全面。因此，本研究進一步探討了老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs發(fā)生的危險因素，并提出針對性干預(yù)措施，為減少PPCs發(fā)生的臨床實踐提供更多理論支持。

資料與方法

一、 研究對象

選取2019年1月至2020年8月于我院進行全麻腹腔鏡手術(shù)治療的426例老年婦科疾病患者作為觀察對象，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)婦科良性疾病患者，進行擇期手術(shù)治療；2)年齡≥60歲；3)接受全麻腹腔鏡手術(shù)治療；4)能夠獲取氣管插管通氣策略、神經(jīng)肌肉阻滯(neuromuscularblockade，NMB)深度資料；5)排除急診手術(shù)、惡性腫瘤、神經(jīng)肌肉疾病、心功能不全、肝腎功能不全等患者。

二、方法

收集患者相關(guān)數(shù)據(jù)資料，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、合并糖尿病、合并高血壓病、合并冠心病、合并肺部疾病、保護性肺通氣、低蛋白血癥、NMB深度、麻醉ASA分級、腹腔鏡術(shù)式、手術(shù)時間。保護性肺通氣為：潮氣量6 mL/kg，PEEP 5 cmH2O，每隔30min給予1次容量肺復(fù)張[6]。低蛋白血癥定義為血清白蛋白<35g/L。采用TOF-watch-SX監(jiān)測儀監(jiān)測患者神經(jīng)肌肉功能，將電極粘貼于一側(cè)的腕部尺神經(jīng)，并將傳感器探頭放置于拇示指之間，校準(zhǔn)標(biāo)定后啟動肌松監(jiān)測，麻醉誘導(dǎo)后間斷滴定給藥達到目標(biāo)NMB深度。NMB深度分為深度NMB和中度NMB。深度NMB即在手術(shù)過程中維持強直刺激后單刺激計為1～2；中度NMB即手術(shù)過程中維持4個成串刺激值為1～2。

觀察PPCs發(fā)生率，根據(jù)患者是否發(fā)生PPCs將患者分為PPCs組(n=44)和非PPCs組(n=382)。PPCs診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)后7d內(nèi)新發(fā)的肺炎、肺不張、胸腔積液、持續(xù)時間超過24h的肺漏氣、肺水腫、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征，當(dāng)出現(xiàn)上述其中一項時，即診斷PPCs。

比較PPCs組和非PPCs組患者在年齡、BMI、吸煙史、合并糖尿病、合并高血壓病、合并冠心病、合并肺部疾病、保護性肺通氣、低蛋白血癥、NMB深度、麻醉ASA分級、腹腔鏡術(shù)式、手術(shù)時間等方面的差異。合并肺部疾病是指患者合并慢性阻塞性肺疾病或者哮喘。

將上述單因素分析中有差異的因素納入Logistic回歸模型，觀察影響老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生PPCs的危險因素，構(gòu)建預(yù)測模型。繪制受試者工作特征曲線(ROC)，通過ROC下面積(AUC)評價模型的預(yù)測能力。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件分析，單因素分析中，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。多因素采用Logistic回歸分析，并構(gòu)建預(yù)測模型。繪制預(yù)測模型的ROC，通過AUC評價模型的預(yù)測能力，當(dāng)P<0.05時具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs發(fā)生率

426例婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者中，44例發(fā)生PPCs，PPCs發(fā)生率為10.3%。

二、老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs單因素分析

PPCs組與非PPCs組在合并肺部疾病比例、低蛋白血癥比例、保護性肺通氣比例和NMB深度方面存在差異，PPCs組患者合并肺部疾病比例、低蛋白血癥比例高于非PPCs組，保護性肺通氣比例和深度NMB比例低于非PPCs組(P均<0.05)；兩組在年齡、BMI、吸煙史、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、麻醉ASA分級、腹腔鏡術(shù)式、手術(shù)時間等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)(見表1)。

表1 老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs單因素分析

三、老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs的Logistic回歸模型構(gòu)建

對426例婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者進行Logistic回歸分析，將單因素分析存在差異的因素納入回歸模型，因變量賦值：發(fā)生PPCs為1，未發(fā)生PPCs為0。自變量賦值(見表2)。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，合并肺部疾病、低蛋白血癥是婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs的獨立危險因素，保護性肺通氣和深度NMB是其保護因素(P均<0.05)(見表3)。

表2 自變量賦值

表3 老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生PPCs的Logistic回歸分析

四、老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs風(fēng)險預(yù)測ROC曲線

將合并肺部疾病、低蛋白血癥、保護性肺通氣和NMB深度4個因素聯(lián)合預(yù)測老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs風(fēng)險，ROC曲線顯示，AUC為0.874, 95%CI為(0.818,0.929)，P<0.001，約登指數(shù)0.577，敏感度為90.9%，特異度為66.8%，預(yù)測模型效果較好(見圖1)。

圖1 合并肺部疾病、低蛋白血癥、保護性肺通氣和NMB深度聯(lián)合預(yù)測婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs的ROC曲線

討 論

全身麻醉是婦科腹腔鏡手術(shù)常用的麻醉方式，PPCs是全麻腹腔鏡手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥之一[8]。相關(guān)研究表明[9]，不同手術(shù)PPCs發(fā)生率不盡相同，危險因素存在差異，且高齡是公認的危險因素之一，因此有必要探討老年人群不同手術(shù)PPCs發(fā)生的危險因素。但目前關(guān)于老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs的相關(guān)危險因素研究未見報道。本研究中對426例老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者進行回顧性分析，PPCs發(fā)生率為10.3%(44/426)，具有較高的PPCs發(fā)生率，進一步提示探討老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs相關(guān)因素的必要性，以期進行針對性干預(yù)。

一、合并肺部疾病 隨著年齡的增長，老年人群合并基礎(chǔ)疾病逐漸增多，可能對PPCs的發(fā)生產(chǎn)生影響[10]。本文結(jié)果提示，合并肺部疾病是老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生PPCs的危險因素。分析原因，當(dāng)患者合并肺部疾病時，肺組織彈力纖維會發(fā)生不同程度的退行性改變，肺順應(yīng)性下降，加之患者的咳嗽反應(yīng)可能較差，其下呼吸道的自我保護功能差于未合并肺部疾病患者[11]，更容易發(fā)生PPCs。雖然合并肺部疾病在圍手術(shù)期無法調(diào)控，但對于合并肺疾病的患者應(yīng)密切觀察，警惕PPCs的發(fā)生。

二、低蛋白血癥 研究顯示[12]，低蛋白血癥的存在會導(dǎo)致機體的組織器官水腫，降低患者的抗感染能力，并顯著增加手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本文結(jié)果顯示，低蛋白血癥是老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生PPCs的危險因素。我們推測，低蛋白血癥增加PPCs發(fā)生風(fēng)險可能機制為：1)白蛋白是一個重要的反映性指標(biāo)，患者出現(xiàn)低蛋白血癥時，提示機體可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肝功能不全等臨床狀態(tài)。2)低蛋白血癥可能會引起血管內(nèi)皮細胞的多糖包被層破壞，白蛋白及液體很可能通過破壞的多糖包被層滲透至組織間隙，導(dǎo)致血流灌注不足。3)白蛋白是一種抗氧化物質(zhì)，白蛋白缺乏可導(dǎo)致機體清除氧自由基的速率明顯減慢，從而加重全身炎癥反應(yīng)綜合征[13]。因此，對于存在低蛋白血癥患者，應(yīng)積極尋找導(dǎo)致低蛋白血癥的原因，適當(dāng)糾正低蛋白血癥。

三、保護性肺通氣 全身麻醉后，手術(shù)患者的肺功能往往會受到損害，表現(xiàn)為通氣功能和氧合降低，促進PPCs的發(fā)生[14]。保護性肺通氣策略引入臨床麻醉中已近20年，但是該通氣策略是否能夠改善全身麻醉機械通氣手術(shù)患者PPCs發(fā)生率仍然存在爭議。本文結(jié)果顯示，小潮氣量聯(lián)合PEEP同時間段給予肺復(fù)張的保護性肺通氣，是老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生PPCs的保護因素。我們分析，保護性肺通氣能夠減少肺臟的過度膨脹，有利于降低氣道壓力，從而減輕氣道反復(fù)開放-閉合損傷[15]。而且，該通氣策略能夠減少術(shù)后炎性反應(yīng)，減輕對肺臟功能的損傷[16]。

四、NMB深度 腹腔鏡手術(shù)過程中，人工建立氣腹造成的高腹腔壓力，會加重對肺組織的損傷，增加PPCs發(fā)生風(fēng)險[17]。研究表明[18]，與傳統(tǒng)的中等NMB相比，深度NMB能夠降低維持腹腔鏡手術(shù)視野需要的氣腹壓，提示深度NMB較中度NMB在減少PPCs發(fā)生率方面可能存在一定優(yōu)勢。本文結(jié)果顯示，深度NMB是老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生PPCs的保護因素?？紤]可能原因，與中度NMB相比，在腹腔鏡手術(shù)過程中，NMB條件下維持的氣腹壓更低，因此對患者肺順應(yīng)性和通氣血流比值造成的不良影響更小。

進一步將合并肺部疾病、低蛋白血癥、保護性肺通氣和NMB深度4個因素聯(lián)合預(yù)測老年婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者PPCs風(fēng)險，獲取預(yù)測模型，ROC曲線顯示，AUC為0.874, ，敏感度為90.9%，特異度為66.8%，說明預(yù)測模型效果較好。因此，在臨床上，對合并肺部疾病、低蛋白血癥的老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者，應(yīng)警惕PPCs發(fā)生可能，并根據(jù)患者實際情況采用保護性肺通氣，進行深度NMB，以減少PPCs發(fā)生。