隱形矯治器對(duì)正畸患者牙周健康 牙齦卟啉單胞菌及TSP-1 TIMP-1 MMP-9水平的影響

劉 昕 趙夢(mèng)麗 陳精誠

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～8月在合肥市口腔醫(yī)院正畸二科進(jìn)行牙齒正畸的42例患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法(序列編碼放置在不透光密封信封中)分為對(duì)照組與觀察組，每組21例。對(duì)照組：男性12例，女性9例；年齡12～31歲，平均(20.20±5.79)歲。觀察組：男性8例，女性13例，年齡12～36歲，平均(24.09±6.74)歲。兩組患者一般資料(性別、年齡)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①恒牙列無缺失牙者；②無嚴(yán)重的骨性畸形者；③無牙周炎、牙髓炎、根尖周炎、齲齒等疾病者；④近期未使用過抗生素和/或非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在既往正畸治療史者；②存在吸煙、咀嚼檳榔等不良習(xí)慣者；③精神異常無法配合治療者；④妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)過合肥市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：Y20200104)。所有患者或其親屬均簽署知情同意書，且符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 方法 對(duì)照組采用德國非凡金屬自鎖矯治器(北京泰克萊恩醫(yī)療器械有限公司，國械注進(jìn)20162632056)治療，常規(guī)治療程序粘接托槽，定期復(fù)診，更換弓絲。觀察組采用隱適美隱形矯治器[愛齊(四川)醫(yī)療設(shè)備有限公司，川食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20180023號(hào)]治療，拍攝全口曲面斷層片和頭影測(cè)量片，ITERO element[愛齊(四川)醫(yī)療設(shè)備有限公司，川食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20180023號(hào)]掃描儀記錄上下及咬合數(shù)據(jù)，加工隱形矯治器，囑患者每日佩戴22 h以上，定期復(fù)診。對(duì)兩組患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生教育，指導(dǎo)正確刷牙方法，教授使用牙線等控制菌斑的方法。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 牙周健康 治療前、治療第6個(gè)月評(píng)估牙周健康，具體方法參照《牙周病學(xué)(第2版)》[9]。菌斑指數(shù)(plaque index,PLI)：根據(jù)牙面菌斑的厚度和面積，計(jì)0～3分；牙周袋探診深度(probing depth,PD)：采用電子牙周探針測(cè)量牙周袋距齦緣的距離；齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index,SBI)：觀察齦袋或齦溝內(nèi)出血程度，計(jì)0～5分；臨床附著喪失(clinical attachment loss,CAL)：采用電子牙周探針測(cè)量齦溝底與釉牙骨質(zhì)界的距離；牙齦指數(shù)(gingival index,GI)：觀察牙齦健康程度，計(jì)0～3分。所有檢查均由同一人完成。

1.4.2 P.g檢出率和百分含量 治療前、治療第6個(gè)月采集齦下菌斑，提取細(xì)菌DNA，采用Taq man探針實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)樣本中P.g和總細(xì)菌的數(shù)量，反應(yīng)條件：50℃ 2 min，95℃ 10 min；95℃ 30 s、60℃ 30 s，進(jìn)行45個(gè)循環(huán)。所有反應(yīng)在ABIPrism 7300型熒光定量PCR儀(Applied Biosystems,美國)上進(jìn)行，每個(gè)樣本檢測(cè)均重復(fù)3次，取其平均值，計(jì)算齦下菌斑中P.g檢出率和百分含量。

1.4.3 齦溝液TSP-1、TIMP-1和MMP-9水平 治療前、治療第6個(gè)月采集齦溝液，加入磷酸鹽緩沖液，離心取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)上清液中TSP-1、TIMP-1和MMP-9水平。

1.4.4 并發(fā)癥 觀察、比較兩組患者治療期間牙齦紅腫、牙齦萎縮、托槽脫落、局部擁擠等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 牙周健康指數(shù)比較 治療前,兩組患者牙周健康指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第6個(gè)月，觀察組患者PLI、PD、SBI、CAL及GI較治療前均升高，且觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組，兩組治療前、治療第6個(gè)月牙周健康指數(shù)差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、治療第6個(gè)月牙周健康指數(shù)比較

2.2 P.g檢出率及百分含量比較 治療前，兩組患者P.g菌檢出率和百分含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第6個(gè)月，觀察組患者P.g百分含量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療第6個(gè)月牙齦卟啉單胞菌檢出率和百分含量比較

2.3 齦溝液TSP-1、TIMP-1和MMP-9水平比較 治療前，兩組患者齦溝液TSP-1、TIMP-1和MMP-9水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第6個(gè)月時(shí)，觀察組齦溝液TSP-1水平、MMP-9水平均較治療前升高，TIMP-1水平較治療前降低，且觀察組患者齦溝液TSP-1、MMP-9水平均低于對(duì)照組，TIMP-1水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組TSP-1、TIMP-1及MMP-9治療前后差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療第6個(gè)月齦溝液TSP-1、TIMP-1和MMP-9水平比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，為牙齦紅腫1例；對(duì)照組發(fā)生率為23.81%，其中牙齦紅腫2例、牙齦萎縮1例、托槽脫落1例、局部擁擠1例；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.186)。

2.5 典型病例 患者，李某，女性，12歲。主訴：前牙外翻擁擠。口內(nèi)檢查：恒牙早期，上牙列擁擠4 mm，下牙列擁擠2 mm，前牙覆Ⅱ°，覆蓋正常，兩側(cè)磨牙、尖牙輕度遠(yuǎn)中關(guān)系，上中線右偏3 mm。口外觀：上頜突度正常、下頜稍后縮。治療計(jì)劃：隱形矯治器推雙側(cè)上頜磨牙向遠(yuǎn)中，提供間隙排齊整平上牙列，下牙列擴(kuò)弓排齊和整平。治療第6個(gè)月，雙側(cè)上頜磨牙移動(dòng)到中性關(guān)系。下牙列基本排齊，右側(cè)尖牙中性關(guān)系，尖牙遠(yuǎn)中關(guān)系；口腔衛(wèi)生良好，牙周健康。見圖1、2。

注：A為正面像，B為右側(cè)像，C為左側(cè)像，D為上頜像，E為下頜像。

注：A為正面像，B為右側(cè)像，C為左側(cè)像，D為上頜像，E為下頜像。

3 討論

自鎖矯治器可以三維方向輕力移動(dòng)牙齒，具有準(zhǔn)確、高效等優(yōu)點(diǎn)。其弓絲、托槽等組件不利于口腔衛(wèi)生維護(hù)，容易導(dǎo)致牙周組織受到細(xì)菌感染，出現(xiàn)牙齦炎、附著喪失、甚至牙槽骨破壞及牙齒脫落。林浩等[10]對(duì)固定矯治器患者PLI、PD等牙周臨床指標(biāo)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，正畸的第4個(gè)月牙周炎癥達(dá)到峰值后然后緩解。馬銳等[11]通過對(duì)11篇文獻(xiàn)，543例患者的Meta分析顯示，隱形矯治器更利于患者牙周健康。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，兩組患者PLI、PD、SBI、CAL和GI均較治療前升高，且觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組。表明正畸治療初期，2種矯治器均改變了牙周微環(huán)境，激發(fā)急性炎癥，觀察組患者牙周健康指數(shù)低于對(duì)照組，可能由于觀察組患者初期依從性較好，或者是該組矯治器更容易清潔。與上述研究結(jié)果基本一致。

牙齦卟啉單胞菌是公認(rèn)的牙周致病菌之一，具有顯著的毒力，會(huì)造成牙周組織損傷[12]，其細(xì)胞壁脂多糖是一種強(qiáng)大的抗原分子，并能引起宿主不必要的炎癥[13]。這些炎性細(xì)胞因子能夠趨化淋巴細(xì)胞，促進(jìn)牙周炎癥反應(yīng)，矯治器佩戴后，P.g檢出率在前3個(gè)月達(dá)到最大值，隨后下降[14]。本研究結(jié)果顯示，治療第6個(gè)月，兩組患者P.g百分含量較治療前升高，觀察組P.g百分含量低于對(duì)照組。表明2種矯治器都會(huì)導(dǎo)致牙齦卟啉單胞菌在齦下定植，固定矯治器上的組件更不利于維護(hù)口腔衛(wèi)生；而隱形矯治器方便摘取，更易清潔，以致觀察組P.g百分含量低于對(duì)照組。

研究[15]顯示，MMP-9直接參與牙周炎患者破骨細(xì)胞吸收，其水平與牙周炎癥程度密切相關(guān)，TIMP-1是MMP-9的拮抗因子，可以抑制MMP-9激活，也可以使已經(jīng)活化的MMP-9喪失活性。體外實(shí)驗(yàn)[16-17]表明，TSP-1過表達(dá)能夠上調(diào)MMP-9表達(dá)，卻導(dǎo)致TIMP-1表達(dá)下降，MMP-9過表達(dá)會(huì)促進(jìn)I型和IV型膠原蛋白的降解和破骨細(xì)胞的形成，并提高炎癥因子水平。本研究中，治療第6個(gè)月，兩組患者齦溝液TSP-1、MMP-9升高，TIMP-1降低；觀察組患者齦溝液TSP-1、MMP-9水平低于對(duì)照組，TIMP-1水平高于對(duì)照組，表明正畸治療會(huì)不可避免的刺激牙周組織，破壞局部微環(huán)境，引起炎癥介質(zhì)和各種酶的異常改變，并最終損害牙周健康。佩戴隱形矯治器也會(huì)導(dǎo)致炎性反應(yīng)，但是和固定矯治器相比，齦溝液TSP-1、MMP-9水平在治療前后差值較小，表明該矯治器對(duì)牙周健康的維護(hù)優(yōu)于固定矯治器。

綜上所述，隱形矯治器可以減少牙齦卟啉單胞菌含量及調(diào)節(jié)齦溝液TSP-1、MMP-9水平，減小并發(fā)癥，更有利于維護(hù)正畸患者牙周健康。本研究尚存以下不足：正畸治療周期長，需要1.5～2年，而本研究缺少中后期牙周維護(hù)的比較，但從已有的研究報(bào)道和階段性的效果可以看出隱形矯治器對(duì)牙周維護(hù)還是令人滿意的。正畸牙齒移動(dòng)的初期階段，是機(jī)體急性炎癥的過程，由于個(gè)體差異或者取樣位點(diǎn)差異都會(huì)為實(shí)驗(yàn)結(jié)果帶來一定的偏差。本研究后期將進(jìn)一步從分子生物機(jī)制及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面提供更多的證據(jù)支持。