21例神經(jīng)梅毒臨床特征及實驗室結(jié)果分析

梁 波 陸 鵬 朱正偉

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體(treponema pallidum，TP)侵犯神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的一種傳染性疾病，在梅毒患者中的患病率為1.8%[1]。神經(jīng)梅毒可發(fā)生于TP感染機體后任何時期，根據(jù)病程分為早期神經(jīng)梅毒和晚期神經(jīng)梅毒[2]，早期神經(jīng)梅毒多在原發(fā)性感染后1～2年內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)為無癥狀或癥狀輕微；晚期神經(jīng)梅毒(病程≥2年)由TP侵犯腦實質(zhì)引起，常表現(xiàn)為麻痹性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、雙下肢麻木，致殘率高。神經(jīng)梅毒的臨床診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，腦脊液檢查和臨床表現(xiàn)是重要診斷方法，青霉素靜脈滴注是主要治療方式，早期診斷、及時治療對疾病的預(yù)后有很重要的意義，但由于其早期臨床表現(xiàn)癥狀輕微或無癥狀，明確診斷較為困難[3]。為提高臨床對神經(jīng)梅毒的認(rèn)識，提高早期診斷水平，本文回顧分析21例神經(jīng)梅毒患者的臨床資料，對其臨床表現(xiàn)，實驗室檢查等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年9月至2021年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治住院的21例神經(jīng)梅毒患者臨床資料，其中男性12 名，女性 9名；年齡23～67歲，平均(47.90±11.51)歲，17例(80.95%)患者發(fā)病年齡30～57歲；臨床分期[4]：早期11例，晚期10例；臨床分型[5]：腦脊膜神經(jīng)梅毒2例、無癥狀神經(jīng)梅毒9例、麻痹性癡呆10例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《2020年中國梅毒診療指南》[6]和《2015年美國梅毒診療指南神經(jīng)梅毒》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并人類免疫缺陷病毒抗體檢測陽性者；②神經(jīng)精神癥狀由其他明確疾病所致；③妊娠者。

1.3 方法 統(tǒng)計分析患者的臨床特征及臨床表現(xiàn)、實驗室檢查指標(biāo)、MRI影像特征、治療及預(yù)后。

1.3.1 臨床特征及臨床表現(xiàn) 通過調(diào)查病例資料，統(tǒng)計患者的臨床特征(性別、年齡、病史、體格檢查等指標(biāo))與臨床表現(xiàn)(有無發(fā)熱、抽搐、性格改變 、行為異常等癥狀)。

1.3.2 實驗室檢查指標(biāo) 主要包括血清學(xué)及腦脊液快速血漿反應(yīng)素試驗(rapid plasma reagin, RPR)、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(treponema pallidum particle agglutination, TPPA)、腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液蛋白數(shù)據(jù)。RPR采用RPR試劑(上海榮盛公司，批號：20210302204)檢測，有黑色凝集物判為陽性；TPPA采用TPPA試劑(日本株式會社公司，批號：VN10722)檢測，粒子環(huán)增大和顆粒雜亂凝集在環(huán)周圍判為陽性。腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液蛋白指標(biāo)采用日本希森美康公司血液體液分析一體機(型號：XN350)和美國奧森多公司全自動干式生化儀(型號：Vitros V5600)進行檢測。

1.3.3 MRI特征 采用3.0T磁共振(GE Signa HDxt)掃描儀，8通道相控頭部線圈，對患者行常規(guī)頭顱MRI檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及臨床表現(xiàn) 21例神經(jīng)梅毒患者中，病程1～120個月，平均26.5個月；11例早期神經(jīng)梅毒患者中，9例(81.82%)患者無明顯臨床癥狀，2例(18.18%)表現(xiàn)為出現(xiàn)間歇性發(fā)熱、陣發(fā)性抽搐；10例(100%)晚期神經(jīng)梅毒患者均表現(xiàn)癡呆、行為異常。

2.2 實驗室檢查 21例患者血清TPPA均呈陽性，20例患者RPR為陽性，陽性滴度為1∶1～1∶64；腦脊液TPPA均呈陽性，10例RPR試驗呈陽性，滴度1∶1～1∶16；13例患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)升高、陽性率為61.9%，17例患者腦脊液蛋白升高、陽性率為80.95%。見表1。

表1 21例神經(jīng)梅毒患者實驗室檢查指標(biāo)結(jié)果[例(%)]

2.3 MRI影像學(xué)特征 21例神經(jīng)梅毒患者中，20例進行了MRI檢查，其中13例(61.9%)可見異常改變：6例表現(xiàn)為腦白質(zhì)高信號，4例表現(xiàn)為多發(fā)性腔隙性腦梗死，4例可見軟化灶，1例腦干皮質(zhì)下小梗塞。

2.4 治療及預(yù)后 所有患者均依據(jù)《中國梅毒診療指南2020版》[8]給予青霉素驅(qū)梅治療：水劑青霉素靜滴，每4小時300～400萬U，療程10～14天，同時芐星青霉素肌肉注射3次，每周240 U，1例對青霉素過敏患者頭孢曲松靜滴，每天2 g，療程10～14 天，同時住院期間予抗精神藥物及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。規(guī)范化治療后，17例患者有效，有效率80.95%，4例患者無效，均為晚期(麻痹性癡呆)神經(jīng)梅毒患者。

3 討論

一項調(diào)查[9]顯示，2009年至2014年，我國神經(jīng)梅毒患病率處上升趨勢。神經(jīng)梅毒患者臨床表現(xiàn)不典型，容易忽視及漏診，其臨床診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，腦脊液檢查在神經(jīng)梅毒診斷中不可或缺[10]。歐洲神經(jīng)梅毒診斷指南[11]中提出腦脊液性病研究實驗室試驗(venereal disease research laboratory，VDRL)檢測對神經(jīng)梅毒的檢測具有較高的特異性，但由于操作繁瑣，VDRL檢測在國內(nèi)醫(yī)院尚未常規(guī)開展。有研究[12]表明，腦脊液中趨化因子 CXCL13 指標(biāo)可作為神經(jīng)梅毒診斷的參考指標(biāo)，但目前尚未在臨床開展。本文分析神經(jīng)梅毒的臨床資料和實驗室結(jié)果，旨為提高神經(jīng)梅毒的早期診斷水平提供參考依據(jù)。

本組資料顯示，神經(jīng)梅毒男女性別比為1.33∶1，80.95%的患者發(fā)病年齡為30～57歲，表明神經(jīng)梅毒男性多于女性，發(fā)病年齡集中在青壯年，此與華子暉等[13]報道一致，與梅毒的流行病學(xué)特征相符。11例早期患者中，81.82%患者無明顯臨床癥狀；10例晚期神經(jīng)梅毒均表現(xiàn)為妄想、躁狂及行為異常等精神癥狀，此與陳春娜等[14]報道一致。分析原因可能是早期神經(jīng)由于中樞系統(tǒng)的代償機制，不會出現(xiàn)典型的臨床癥狀；晚期神經(jīng)梅毒患者由于TP侵害到腦實質(zhì)，表現(xiàn)為進行性癡呆癥、精神綜合征、人格變化、躁狂妄想等精神疾病的臨床特征[15]。

本研究中，21例患者血清TPPA陽性率100%，RPR陽性率為95.24%；表明通過血清RPR和TPPA試驗，可明確梅毒感染。本組腦脊液 TPPA陽性率100%，RPR陽性率接近50%，白細(xì)胞的陽性率為61.9%，蛋白陽性率為80.95%。本組腦脊液RPR的陽性率與張瑞麗[16]的報道接近，表明神經(jīng)梅毒患者腦脊液RPR敏感性較低，雖然腦脊液TPPA陽性率100%，但TPPA檢測的是抗TP抗體IgG，其分子量低，能夠通過血腦屏障，因而特異性不高；白細(xì)胞和蛋白敏感性高但易受感染等多種因素影響，上述實驗室指標(biāo)結(jié)果提示神經(jīng)梅毒的診斷，憑單一檢查指標(biāo)作用有限。對于有梅毒病史患者，除進行腦脊液梅毒抗體檢測外盡早行腦脊液常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及腦脊液生化檢測，以幫助盡早確診。本研究顯示，61.9%的神經(jīng)梅毒患者存在MRI異常，但影像表現(xiàn)差異較大。神經(jīng)梅毒的可出現(xiàn)腦白質(zhì)高信號 、腦梗死 、多發(fā)缺血灶、腦萎縮等多種MRI表現(xiàn)，表明神經(jīng)梅毒患者腦部MRI不具有特異性，但可作為輔助診斷的手段，結(jié)合實驗室診斷，幫助排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病，能夠幫助減少神經(jīng)梅毒誤診，同時MRI可評估腦血管受累情況[17]。

本組21例患者規(guī)范化青霉素驅(qū)梅治療后，80.95%患者癥狀及RPR滴度改善明顯，有4例患者癥狀未得到明顯改善，此4例患者均為晚期神經(jīng)梅毒(麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒)。表明規(guī)范化青霉素驅(qū)梅治療對早期神經(jīng)梅毒有較好的療效。這可能和晚期神經(jīng)梅毒患者大腦發(fā)生不可逆病變，出現(xiàn)彌漫性萎縮及神經(jīng)元丟失有關(guān)，另一方面，麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒往往存在誤診，耽誤及時治療，導(dǎo)致驅(qū)梅治療療效不佳[18]。

綜上所述，神經(jīng)梅毒患者男性多于女性，青壯年是神經(jīng)梅毒高發(fā)年齡，早期神經(jīng)梅毒患者臨床癥狀不明顯，晚期有精神癥狀表現(xiàn)；神經(jīng)梅毒的診斷需要從臨床癥狀、腦脊液檢測、MRI檢查等多方面綜合診斷；規(guī)范化青霉素驅(qū)梅治療一般能夠得到滿意效果，但對于晚期神經(jīng)梅毒患者，療效欠佳。由于本文收集的樣本量有限，對結(jié)論可能存在一定影響，擬于今后擴大樣本量進一步證實。