患者進(jìn)行血液透析過程中血壓變化與神經(jīng)功能的關(guān)系

朱云柯，孫冬尼，鄧 娜

（深圳市龍崗中心醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518000）

進(jìn)行維持性血液透析可清除代謝廢物，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。對(duì)腎衰竭患者進(jìn)行維持性血液透析可顯著延長其生存期[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)，接受維持性血液透析的患者易發(fā)生透析相關(guān)性低血壓（發(fā)生率約為20% ～50%）。而低血壓易誘發(fā)心律失常，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[2]。有研究顯示，透析過程中出現(xiàn)低血壓會(huì)導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能受損[3]。心率變異性指標(biāo)作為評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的客觀心電學(xué)指標(biāo)，可有效反映患者心臟自主神經(jīng)的活性及平衡性[4-5]。本文對(duì)在我院進(jìn)行血液透析的75 例患者進(jìn)行研究，旨在探討進(jìn)行血液透析過程中患者血壓的變化情況與其神經(jīng)功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年11 月于我院進(jìn)行血液透析的75 例患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《腎臟病學(xué)》中關(guān)于慢性腎功能衰竭尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2）接受血液透析的時(shí)間超過3 個(gè)月；3）病情較穩(wěn)定；4）透析通路為人造血管或自體內(nèi)瘺。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有惡性腫瘤；2）存在凝血功能異?；蛐墓δ墚惓＃?）透析過程中出現(xiàn)不適需要中斷透析或需要口服藥物進(jìn)行治療；4）臨床資料不全。在患者接受血液透析期間，監(jiān)測其血壓，并根據(jù)其血壓的變化情況將其分為對(duì)照組（35 例，透析時(shí)平均動(dòng)脈壓下降＜30 mmHg）和低血壓組（40 例，透析時(shí)平均動(dòng)脈壓下降≥30 mmHg）。低血壓組患者的年齡為28 ～72 歲，平均年齡(53.28±6.22)歲；其中有男22 例，女18 例；其透析的時(shí)間為6 個(gè)月～35 個(gè)月，平均透析時(shí)間(25.74±6.26)個(gè)月。對(duì)照組患者的年齡為28 ～72 歲，平均年齡(53.62±6.34) 歲；其中有男20 例，女15 例；其透析的時(shí)間為6 個(gè)月～35 個(gè)月，平均透析時(shí)間(25.82±6.19) 個(gè)月。兩組研究對(duì)象的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 透析方法

為兩組患者均應(yīng)用4008B 費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)（德國產(chǎn)）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液進(jìn)行血液透析，透析參數(shù)設(shè)置如下：血流量為180 ～250 mL/min，膜面積為1.1 ～1.4 m2，透析液流量為500 mL/min，透析液溫度為36 ～37℃，超濾量為0 ～4.5 kg。每周透析3 次，3.5 ～4.0 h/ 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較透析前后兩組患者血清神經(jīng)膠質(zhì)限位酸性蛋白（GFAP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的水平。分別于透析前后應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定患者血清GFAP、NSE 的水平（嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行檢測操作）。2）比較兩組患者透析前后神經(jīng)功能缺損的程度和意識(shí)狀態(tài)。采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損的程度，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)價(jià)患者的意識(shí)狀態(tài)，評(píng)分越高表示意識(shí)狀態(tài)越好。3）比較兩組患者的心率變異性（HRV）指標(biāo)。應(yīng)用24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀記錄患者心率的變化情況。采用HRV 分析軟件分析患者HRV 的頻域指標(biāo)和時(shí)域指標(biāo)。頻域指標(biāo)包括：標(biāo)化高頻功率（nHF）、標(biāo)化低頻功率（nLF）和低頻功率與高頻功率之比（LF/HF）。時(shí)域指標(biāo)包括：24 h 平均正常R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h 每5 min 正常R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)（SDANN）、正常相鄰R-R 間期差值均方的平方根（rMSSD）、相鄰R-R 間期超過59 ms 心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分比（PNN50）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)、χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較透析前后兩組患者血清GFAP 和NSE 的水平

透析前，兩組患者血清GFAP、NSE 的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。透析后，兩組患者血清GFAP、NSE 的水平均較透析前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低血壓組患者血清GFAP、NSE 的水平均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 比較透析前后兩組患者血清GFAP 和NSE 的水平（ng/mL，±s）

表1 比較透析前后兩組患者血清GFAP 和NSE 的水平（ng/mL，±s）

組別 GFAP NSE透析前 透析后 透析前 透析后低血壓組(n=40) 9.54±1.30 6.94±1.05 22.84±5.10 16.10±2.81對(duì)照組(n=35) 9.62±1.36 5.74±0.93 22.76±5.23 13.34±1.83 t 值 0.26 5.25 0.07 5.10 P 值 0.80 0.00 0.95 0.00

2.2 比較透析前后兩組患者NIHSS 評(píng)分和GCS評(píng)分

透析前，兩組患者的NIHSS 評(píng)分和GCS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。透析后，兩組患者的NIHSS 評(píng)分均較透析前降低，其GCS 評(píng)分均較透析前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低血壓組患者的NIHSS 評(píng)分高于對(duì)照組患者，其GCS 評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 比較透析前后兩組患者NIHSS 評(píng)分和GCS 評(píng)分（分，±s）

表2 比較透析前后兩組患者NIHSS 評(píng)分和GCS 評(píng)分（分，±s）

組別 NIHSS 評(píng)分 GCS 評(píng)分透析前 透析后 透析前 透析后低血壓組(n=40) 32.10±6.43 17.04±2.28 7.43±1.59 10.35±1.76對(duì)照組(n=35) 32.29±6.45 11.23±1.52 7.50±1.62 12.81±1.94 t 值 0.13 13.12 0.19 5.72 P 值 0.90 0.00 0.85 0.00

2.3 比較兩組患者HRV 的頻域指標(biāo)和時(shí)域指標(biāo)

低血壓組患者的LF/HF 高于對(duì)照組患者，其nHF、nLF 均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低血壓組患者的SDNN、rMSSD 均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的SDANN、PNN50 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 比較兩組患者HRV 的頻域指標(biāo)和時(shí)域指標(biāo)（±s）

表3 比較兩組患者HRV 的頻域指標(biāo)和時(shí)域指標(biāo)（±s）

組別 頻域指標(biāo) 時(shí)域指標(biāo)nHF（nu） nLF（nu） LF/HF SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms） PNN50（%）低血壓組(n=40) 25.08±6.72 33.15±5.20 3.52±0.55 81.19±13.22 67.73±11.14 30.67±5.59 5.92±3.47對(duì)照組(n=35) 32.27±5.14 41.62±6.67 1.92±0.47 98.43±16.75 72.91±12.89 34.86±5.42 6.61±3.68 t 值 6.28 6.07 13.58 4.90 1.85 3.29 0.83 P 值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.07 0.00 0.41

3 討論

進(jìn)行血液透析是臨床上治療腎功能衰竭的主要方法[6-7]。低血壓是血液透析患者常見的并發(fā)癥。近年來，血液透析技術(shù)不斷得以完善，但透析過程中低血壓的發(fā)生率仍較高。發(fā)生低血壓不僅會(huì)影響透析效果，還會(huì)損害患者的神經(jīng)功能，影響其預(yù)后[8-9]。有研究顯示，患者在透析過程中發(fā)生低血壓可影響其心臟功能，使其出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能異常[10]。GFAP 是星形膠質(zhì)細(xì)胞活化的標(biāo)志物，可參與細(xì)胞骨架構(gòu)成并具有維持其張力強(qiáng)度的作用[11]。NSE 可參與糖酵解過程，其廣泛存在于神經(jīng)元中，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)元細(xì)胞代謝功能的作用。有研究指出，神經(jīng)功能損傷患者會(huì)出現(xiàn)血液中GFAP、NSE 水平異常升高的情況[12]。本次研究的結(jié)果顯示，透析后，低血壓組患者血清GFAP、NSE 的水平均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，在透析過程中發(fā)生低血壓的患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。透析后，低血壓組患者的NIHSS 評(píng)分高于對(duì)照組患者，其GCS 評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，在透析過程中發(fā)生低血壓的患者其神經(jīng)功能缺損的程度比未發(fā)生低血壓的患者嚴(yán)重，其意識(shí)狀態(tài)比未發(fā)生低血壓的患者差。HRV 指標(biāo)可反映自主神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)自律性的調(diào)節(jié)功能和正常心搏間期變化的情況[13]。HRV 指標(biāo)包括頻域指標(biāo)和時(shí)域指標(biāo)，頻域指標(biāo)可反映交感神經(jīng)活動(dòng)情況和迷走神經(jīng)活動(dòng)情況。時(shí)域指標(biāo)可反映交感和副交感神經(jīng)的總體張力。本研究的結(jié)果顯示，低血壓組患者的LF/HF 高于對(duì)照組患者，其nHF、nLF 均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低血壓組患者的SDNN、rMSSD 均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的SDANN、PNN50 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明，在透析過程中發(fā)生低血壓的患者會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)功能異常的情況。

綜上所述，進(jìn)行血液透析過程中出現(xiàn)低血壓的患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷和自主神經(jīng)功能異常的情況。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)上述情況予以關(guān)注。