動脈-靜脈體外膜肺氧合治療病人下肢缺血護理清單的設(shè)計及應(yīng)用

戴偉英，莊一渝

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 310000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是指通過靜脈內(nèi)插管由驅(qū)動泵將病人靜脈血從體內(nèi)引到體外，再由氧合器將血液氧合后注回病人靜脈或動脈，主要應(yīng)用于循環(huán)、呼吸支持或替代體外循環(huán)3 個方面[1-2]。近年來，隨著ECMO 技術(shù)的快速發(fā)展與成熟，ECMO 輔助治療的效果越來越確切，但ECMO 治療是一個復(fù)雜的過程，并發(fā)癥發(fā)生率較高。由于病人下肢血管內(nèi)置入ECMO 導(dǎo)管，加上ECMO逆向血流效應(yīng)等因素，導(dǎo)致下肢供血障礙、回流不暢，引發(fā)下肢缺血，嚴重者可出現(xiàn)筋膜間隔綜合征，甚至發(fā)黑、壞死[3]。研究顯示，動脈-靜脈體外膜肺氧合（arterial-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）相關(guān)下肢缺血并發(fā)癥發(fā)生率為20%以上，且多為重度[4-5]。清單最早用于航空業(yè)，近年來在醫(yī)療行業(yè)被廣泛應(yīng)用，它將護理程序化，由點及面，清晰地展示治療過程，在降低ICU 病人病死率和并發(fā)癥發(fā)生率方面取得顯著效果，可保障病人的安全[6]。因此，本研究設(shè)計V-A ECMO 病人下肢缺血護理清單，應(yīng)用于杭州某三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU），取得一定效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2020 年6 月行V-A ECMO治療的96例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：嚴重心源性休克病人，符合V-A ECMO 建立標(biāo)準(zhǔn)；呼吸心搏驟停符合體外心肺復(fù)蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）指證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：ECMO 治療＜48 h 病人；年齡＜16 歲病人；重度顱腦損傷及腫瘤晚期病人；原有下肢血管病變或血管缺血損傷史病人。最終納入96 例，其中男68 例，女28例；年齡（43.2±15.5）歲；原發(fā)?。杭毙孕募」Ｋ佬脑葱孕菘?9 例，暴發(fā)性心肌炎并心源性休克29 例，急性重癥胰腺炎4 例，重度肺動脈高壓危象4 例，重癥肺炎合并心源性休克4 例，混合性結(jié)締組織病合并心源性休克2 例，嗜鉻細胞瘤危象1 例，人工流產(chǎn)術(shù)后合并心搏驟停2 例，大面積肺栓塞1 例。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，每組48 例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核且研究對象及家屬均知曉本研究并簽訂知情同意書愿意配合治療。

1.2 研究方法 對照組采用ECMO 常規(guī)護理，觀察組在ECMO 常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用下肢缺血護理清單，具體如下：

1.2.1 成立研究團隊 由18 名醫(yī)護人員組成，其中醫(yī)生6 名，護士12 名，科主任、護士長分別擔(dān)任組長與副組長。所有團隊成員均接受ECMO 相關(guān)知識培訓(xùn)，如ECMO 血流動力學(xué)管理、下肢血管血流的評估、局部氧飽和度(regional tissue oxygen saturation，rStO2)監(jiān)測電極片粘貼及數(shù)據(jù)解讀等，培訓(xùn)后組織考核，通過者方可加入本研究團隊。

1.2.2 設(shè)計下肢缺血護理清單 ECMO 相關(guān)下肢遠端肢體缺血損傷指因置入ECMO 置管，導(dǎo)致下肢血流量不足或者血栓形成，造成插管血管遠端肢體呈現(xiàn)低灌注及缺血缺氧性損害，出現(xiàn)皮膚溫度低、顏色蒼白，進而花斑、發(fā)紺、發(fā)黑甚至肢體壞死[7-11]。團隊組織成員討論制訂下肢缺血表現(xiàn)觀察指標(biāo)，確定工作流程及具體操作方案。ECMO 治療病人因病情需要大多數(shù)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，部分病人心肺復(fù)蘇后存在意識障礙，故未常規(guī)選擇病人主觀意識較強的一些指標(biāo)，如下肢疼痛感、麻木感、感覺障礙等，最終確定了腿圍、rStO2、足背動脈搏動、下肢皮膚溫度與顏色、雙下肢彩色多普勒超聲5 項客觀觀察指標(biāo)。

1.2.3 工作清單流程 根據(jù)指標(biāo)結(jié)果分為無缺血損傷表現(xiàn)（缺血損傷低風(fēng)險）、可疑缺血損傷表現(xiàn)（缺血損傷中高風(fēng)險）及高度缺血損傷表現(xiàn)（明確存在缺血損傷表現(xiàn)）。如有1 項或多項異常，需進行護理干預(yù)。詳見表1。

表1 缺血損傷風(fēng)險表

病人建立ECMO 后立即行下肢動靜脈血流評估；ECMO 運行第1 小時內(nèi)，15 min 評估1 次rStO2、足背動脈搏動、下肢皮膚溫度、顏色等指標(biāo)并記錄；第2 個小時30 min 評估記錄1 次，若無缺血損傷表現(xiàn)，以后每小時監(jiān)測記錄1 次；下肢動靜脈血流評估及腿圍每天監(jiān)測1 次。下肢感覺及活動能力的評估，主要針對意識清楚或淺鎮(zhèn)靜病人，昏迷或深鎮(zhèn)靜者無須評估。上述結(jié)果均無異常時，做好ECMO 病人的常規(guī)護理：嚴密監(jiān)測生命體征、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、做好重要臟器功能監(jiān)測與保護、做好血管活性藥物用藥護理、積極控制感染、做好液體容量管理、ECMO 導(dǎo)管護理、抗凝護理、營養(yǎng)支持等。若病人出現(xiàn)可疑缺血損傷表現(xiàn)則在無缺血損傷表現(xiàn)護理的基礎(chǔ)上進一步優(yōu)化治療與護理干預(yù)方案。①進一步加強血流動力學(xué)管理：行ECMO治療的危重病人存在嚴重的心肺功能衰竭，如暴發(fā)性心肌炎病人存在嚴重心肌細胞頓抑[12-13]、急性心肌梗死及心搏驟停復(fù)蘇后病人心肌收縮無力等，由于ECMO 逆向血流的“對沖效應(yīng)”，治療后很多病人早期血壓一般為平流血流灌注[14-15]，極易導(dǎo)致肢體末梢呈低灌注狀態(tài)；機體合并低血壓、緩慢血流、血液渦流、平流血流灌注等現(xiàn)象，易造成心腔內(nèi)血栓形成，增加下肢缺血風(fēng)險。建議醫(yī)生根據(jù)病人病情決定是否需要增加心肌收縮力藥物或主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP）輔助。②加強下肢護理：下肢適當(dāng)制動并抬高，增加血液回流，防止肢體末梢出現(xiàn)瘀血。同時做好下肢保暖工作，有異常及時向醫(yī)生匯報。③若ECMO 建立后病人仍呈嚴重低灌注表現(xiàn)，去甲腎上腺素給藥劑量＞1 μg/（kg·min），建議醫(yī)生判斷是否需要預(yù)防性建立股淺動脈遠端灌注管，通過遠端灌注管保證下肢血流供給，預(yù)防下肢缺血的發(fā)生或惡化。若監(jiān)護過程中發(fā)現(xiàn)高度缺血損傷表現(xiàn)，評估下肢足背動脈搏動消失，伴肢體末端冰涼及極度蒼白，甚至足趾出現(xiàn)發(fā)黑癥狀，及時向醫(yī)生匯報，進行彩色多普勒超聲檢查，評估下肢血流情況，明確下肢缺血后，留置股淺動脈灌注管時警惕下肢缺血再灌注損傷的發(fā)生；若明確由下肢動脈血栓形成下肢缺血壞死需及時做好ECMO 下機及行動脈血栓取栓術(shù)的準(zhǔn)備。病人ECMO 下機后進行資料收集與反饋，副組長每日進行質(zhì)量專項檢查，根據(jù)清單內(nèi)容記錄檢查評估結(jié)果，向組長反饋相關(guān)情況，組長填寫相應(yīng)資料，資料科室歸檔。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組病人上機時rStO2、下肢缺血發(fā)生率、發(fā)現(xiàn)下肢缺血時間，訪談醫(yī)護人員對應(yīng)用清單的看法。采用自制問卷對ICU 醫(yī)護人員進行調(diào)查，該問卷主要從清單是否滿足臨床需要、改善病人結(jié)局、提高病人滿意度、協(xié)助護理工作4 個方面了解醫(yī)護人員對清單使用的看法。選取ICU 主管護師、護師、護士、ICU 醫(yī)生各1 名進行半結(jié)構(gòu)訪談，鼓勵受訪者表達真實意見與看法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的定量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的定量資料比較采用秩和檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人上機時rStO2、下肢缺血發(fā)生情況及發(fā)現(xiàn)下肢缺血時間比較（見表2）

表2 兩組病人上機時rStO2、下肢缺血發(fā)生情況及缺血時間比較

2.2 兩組下肢缺血程度比較 觀察組下肢動脈缺血4 例，均為可疑下肢動脈缺血，其中2 例建立側(cè)支循環(huán)，4 例病人下機后評估無肢體活動障礙。對照組下肢動脈缺血13 例，其中可疑下肢動脈缺血8 例，高度動脈缺血5 例；下肢缺血病人中7 例建立側(cè)支循環(huán)，6 例下機后評估無肢體活動障礙。對照組建立側(cè)支循環(huán)的7 例病人中，1 例留置股淺動脈灌注管導(dǎo)致左小腿以下肢體發(fā)生嚴重腫脹，水皰及潰爛，考慮缺血再灌注損傷，ECMO 下機后行左小腿截肢術(shù)；另外6 例病人中，2 例因ECMO 治療后期動脈置管側(cè)肢體動脈血栓形成引起，ECMO 下機后行股動脈切開取栓術(shù)后好轉(zhuǎn)，其余4 例下機后評估無肢體活動障礙。

2.3 醫(yī)護人員對清單使用的看法 訪談ICU 主管護師、護師、護士、ICU 醫(yī)生各1 名，所有受訪人員對V-A ECMO 病人下肢缺血護理清單是否能夠提高病人結(jié)局、降低下肢缺血并發(fā)癥的發(fā)生均給予了肯定，如“我以前在關(guān)注下肢缺血方面只是知曉足背動脈搏動的強和弱，皮膚溫度中暖或涼，沒有具體量化概念，缺少借用客觀指標(biāo)rStO2和具體分時段進行綜合評定，也許病人已經(jīng)發(fā)生中度甚至高度缺血，從而延誤了有效的干預(yù)時機”“護士現(xiàn)在能根據(jù)觀察指標(biāo)進行重點匯報，對我是否需要再次行B 超探查評判有一定的指導(dǎo)意義”“現(xiàn)在有了這個表格，我可以觀察護士工作是否落實到位，也可以協(xié)助指導(dǎo)其工作”。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)現(xiàn)下肢缺血時間較對照組明顯縮短。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ECMO 治療的適應(yīng)證不斷擴大，但隨之而來的ECMO 治療相關(guān)并發(fā)癥給重癥醫(yī)學(xué)研究人員帶來新的挑戰(zhàn)。除常見的出血、感染等并發(fā)癥外，下肢缺血的發(fā)生率越來越高[16]，下肢缺血會導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，需要筋膜切開，甚至截肢，影響病人預(yù)后和生存概率[17-18]，常規(guī)預(yù)防性放置動脈灌注導(dǎo)管并不適合所有病人，易造成資源浪費。早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血風(fēng)險，并針對風(fēng)險等級制定個體化預(yù)防措施，能有效降低下肢缺血并發(fā)癥。護理人員使用下肢缺血護理清單能夠早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血。本研究結(jié)果顯示，觀察組下肢缺血發(fā)現(xiàn)時間明顯早于對照組。有研究證實，經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測和外周灌注指數(shù)能夠預(yù)測下肢缺血程度，但在監(jiān)測時間或頻次上沒有具體說明，缺少相應(yīng)的流程[19-20]。清單并不是非常詳細的操作手冊，而是經(jīng)過認真選擇后的護理工具，護理人員通過掌握清單要點，使護理工作透明化、清晰化，鼓勵護理人員接受工作中的不足或盲區(qū)，持續(xù)進行系統(tǒng)整改［21］。ECMO 管理煩瑣、細致，有助于保障護理工作執(zhí)行到位，避免發(fā)生錯誤，但表單只是避免遺漏、應(yīng)對突發(fā)病情變化的工具，可以起到提醒作用，最終還要根據(jù)實際情況進行判斷［22］。本研究應(yīng)用的下肢缺血護理清單，使ICU 護士開展工作更有計劃性，有利于護理人員根據(jù)病人病情進行動態(tài)評估、跟蹤，并針對性地給予護理干預(yù)，不僅利于病人病情的整體觀察，更促進了醫(yī)護人員之間的有效溝通。

4 小結(jié)

下肢缺血護理清單的應(yīng)用有助于護理人員第一時間發(fā)現(xiàn)病人異常情況，進而結(jié)合其他指標(biāo)進行連續(xù)性監(jiān)測，早期做好可疑缺血損傷表現(xiàn)的護理，防止肢體缺血進一步惡化，提高了病人生存質(zhì)量與滿意度。但因本研究為單中心研究，且樣本量偏少，今后還需進一步研究，以降低V-A ECMO 病人下肢缺血損傷并發(fā)癥的發(fā)生率。