InterRAI-HC綜合評(píng)估及護(hù)理干預(yù)對(duì)老年臥床病人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

李月琴，康鳳英，李婉玲，侯佳璐，杜小梅

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院同濟(jì)山西醫(yī)院)；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

研究表明，老年臥床病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)60%，潛在營(yíng)養(yǎng)不良者達(dá)40%[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是老年臥床病人的并發(fā)癥之一[2]，究其原因在于:臥床老年人胃腸蠕動(dòng)能力減退、消化腺分泌功能下降等導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收明顯減少，較普通老年人更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[3]。營(yíng)養(yǎng)不良可使機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降，增加感染機(jī)會(huì)，組織器官康復(fù)延遲，最終導(dǎo)致老年人住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用及病死率增加，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視[4]。營(yíng)養(yǎng)不良除與生理因素有關(guān)外，還與非生理危險(xiǎn)因素有關(guān)，如藥物因素(二甲雙胍、5-羥色胺再攝取抑制劑、非甾體消炎藥、阿片類、左旋多巴等)、情緒因素（如抑郁等）、嗜酒、偏執(zhí)、吞咽功能障礙、口腔問(wèn)題、收入不足、癡呆相關(guān)行為、社會(huì)問(wèn)題(社會(huì)隔離、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏、照顧不足等)等有關(guān)，需要從全人的角度進(jìn)行評(píng)估并制定干預(yù)策略[3]。鑒于此，本研究使用國(guó)際居民評(píng)估工具（International Resident Assessment Instrument Home Care，InterRAI-HC)對(duì)老年臥床病人進(jìn)行綜合評(píng)估并制定干預(yù)計(jì)劃，實(shí)施全人照護(hù)，以此改善其營(yíng)養(yǎng)狀況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021 年1 月—6 月某三級(jí)甲等醫(yī)院的老年臥床病人130 例中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的70 例病人作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，各35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②意識(shí)清楚，可接受動(dòng)作性指令，言語(yǔ)交流正常；③微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表[5]（Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF）≤11 分；④處于疾病的非急性期，病情穩(wěn)定；⑤Barthel 指數(shù)評(píng)分≤61 分(表示病人日常生活不能自理，部分或完全依賴)；⑥病人全天臥床或大部分時(shí)間（每天臥床時(shí)間＞12 h）臥床1 個(gè)月以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因晚期腫瘤極度衰竭臥床病人；②病情急重，隨時(shí)需要搶救的病人；③意識(shí)不清或無(wú)法言語(yǔ)交流的病人；④癡呆病人及其他交流障礙的病人；⑤拒絕參加此研究及評(píng)估的病人。所有入選對(duì)象均自愿參加研究，并簽署知情同意書。兩組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、健康宣教、膳食指導(dǎo)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、出院隨訪等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用InterRAI-HC 進(jìn)行綜合評(píng)估及干預(yù)。具體流程如下：

1.2.1 成立研究小組 研究小組由8 名成員組成，包括1 名護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)計(jì)劃的制定；1 名副主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)計(jì)劃的審核；1 名副主任護(hù)師，負(fù)責(zé)資料的分析；5 名主管護(hù)士，負(fù)責(zé)對(duì)病人的評(píng)估。以上人員均進(jìn)行了專業(yè)的InterRAI-HC 評(píng)估培訓(xùn)，并經(jīng)過(guò)考核獲得老年衛(wèi)生評(píng)估師資質(zhì)。

1.2.2 評(píng)估 具有資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士在病人入院72 h內(nèi)進(jìn)行床旁InterRAI-HC 評(píng)估，主要內(nèi)容包括基本信息、認(rèn)知能力、溝通能力、視力、情緒和行為、心理健康、功能狀況、疾病診斷、健康狀況、口腔和營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況、用藥情況、治療和照護(hù)服務(wù)等[6]，每次評(píng)估時(shí)間大約30 min。評(píng)估結(jié)束，責(zé)任護(hù)士將病人信息錄入InterRAI-HC 軟件系統(tǒng)，建立病人的電子檔案。

1.2.3 計(jì)劃制定 系統(tǒng)根據(jù)InterRAI-HC 臨床評(píng)估協(xié)議(clinical assessment protocols，CAPs)從4 個(gè)維度(功能狀態(tài)、認(rèn)知與精神健康、社會(huì)功能狀況及臨床健康問(wèn)題)綜合分析老年人的主要問(wèn)題及照護(hù)需求，CAPs 依據(jù)被評(píng)估者對(duì)具體評(píng)估項(xiàng)目的回答內(nèi)容而產(chǎn)生，CAPs根據(jù)以上4 個(gè)維度共觸發(fā)26 個(gè)小項(xiàng)的計(jì)劃，包括促進(jìn)體能活動(dòng)、日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）、工具性日常生活活動(dòng)量表（Instrumental ADL，IADL）、優(yōu)化家居環(huán)境、身體約束、認(rèn)知缺損、譫妄、溝通、情緒、行為、虐待關(guān)系非正式支援、社交關(guān)系、跌倒、疼痛、壓力性損傷、心肺功能、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、導(dǎo)管喂食、預(yù)防保健、過(guò)度用藥、吸煙及飲酒、小便失禁、排便狀況等。幫助評(píng)估人員關(guān)注被評(píng)估者的主要問(wèn)題，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域的指南，給照護(hù)人員提供最佳的照護(hù)措施建議[5]，根據(jù)CAPs 系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成議定書，小組結(jié)合病人實(shí)際情況，制定符合該病人的個(gè)性化綜合干預(yù)方案。

1.2.4 實(shí)施 責(zé)任護(hù)士根據(jù)個(gè)性化綜合干預(yù)方案對(duì)病人實(shí)施干預(yù)，包括生活照料、醫(yī)療保健、精神慰藉、風(fēng)險(xiǎn)防范等服務(wù)。住院期間研究小組成員應(yīng)用InterRAI-HC每周對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，系統(tǒng)會(huì)對(duì)歷次評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行多次數(shù)據(jù)分析比較，結(jié)合研究小組意見，調(diào)整治療及照護(hù)方案。出院前進(jìn)行再次評(píng)估，修訂、完善適合病人的個(gè)性化綜合照護(hù)方案，建立隨診時(shí)間表，并將護(hù)理延續(xù)到居家。研究小組護(hù)士在老人出院后每周電話隨訪1 次，每個(gè)月進(jìn)行1 次居家隨訪，評(píng)價(jià)病人照護(hù)方案落實(shí)情況。持續(xù)3 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 MNA-SF 該量表檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的敏感度達(dá)96%。包括飲食改變、體重改變、應(yīng)激、神經(jīng)精神因素、運(yùn)動(dòng)能力、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）或小腿圍6 個(gè)方面問(wèn)題。根據(jù)MNA-SF 總分，量化診斷正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（12～14 分）、有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)或可能性（8～11 分）及營(yíng)養(yǎng)不良（0～7 分）[7]。

1.3.2 握力 握力測(cè)試采用JAMAR 握力計(jì)，臥床病人采取坐位進(jìn)行測(cè)量，坐位多在國(guó)外應(yīng)用。1992 年美國(guó)手部療法協(xié)會(huì)提出標(biāo)準(zhǔn)化的握力測(cè)量指南，即受試者采取坐位，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩內(nèi)收中立位，利手屈肘90°，前臂中立位，屈腕0°～30°，并保持0°～15°尺偏。利手測(cè)量2 次，因老年人體力恢復(fù)較慢，間隔時(shí)間至少5 min，間歇期需測(cè)量病人的血壓、心率，詢問(wèn)病人的感受，保證安全，取2 次最高值記錄。注意事項(xiàng):利手測(cè)量，若不確定可兩側(cè)各測(cè)量2 次，取最大值；測(cè)試中途不可減力再加力；握力計(jì)盡量保持不動(dòng)。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別于入院時(shí)及干預(yù)3 個(gè)月后采集靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查項(xiàng)目為血紅蛋白、總蛋白、前清蛋白、清蛋白、膽固醇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后握力及營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 老年臥床病人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀及評(píng)估指標(biāo)分析臥床老年人日常生活不能自理，日?；顒?dòng)急劇減少，影響營(yíng)養(yǎng)的吸收。此外，抑郁、臥床時(shí)間長(zhǎng)、飲食方式不合理等增加了老年臥床病人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究采用MNS-SF 對(duì)老年臥床病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果顯示，130 例病人中有70 例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為53.8%。與何揚(yáng)利等[1]的研究結(jié)果（老年臥床不起病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率為60%，潛在營(yíng)養(yǎng)不良占40%）基本一致，說(shuō)明老年臥床病人營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀，應(yīng)引起高度重視。老年病人由于疾病或其他原因臥床，醫(yī)護(hù)人員不能獲得其體重與體質(zhì)指數(shù)值，缺失營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)帶來(lái)極大的不便[9]。本研究使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表為MNA-SF[10]，該量表也是中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組2013 年頒布《老年病人腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)》中推薦的老年病人營(yíng)養(yǎng)篩查和(或)評(píng)估工具。因臥床病人無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量體質(zhì)指數(shù)，MNA-SF 使用小腿圍代替體質(zhì)指數(shù)，所以該量表對(duì)臥床老年人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)尤為適用。臥床老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況較差，握力是評(píng)估上肢力量的主要指標(biāo)之一[11]。Kondrup 等[12]研究表明：機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗最早從骨骼肌開始，肌蛋白的消耗導(dǎo)致肌力下降，雙手握力下降。王艷萍等[13]對(duì)＞80 歲長(zhǎng)期臥床的高齡病人進(jìn)行握力與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性分析，結(jié)果顯示二者具有相關(guān)性。采用握力測(cè)試營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)簡(jiǎn)單易行，在病人床旁即可進(jìn)行，故本研究采用握力作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。觀察組與對(duì)照組干預(yù)3 個(gè)月后握力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Kim 等[14]對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年人握力的干預(yù)研究結(jié)果一致。但薄琳等[15]基于InterRAI 的多學(xué)科合作對(duì)老年衰弱病人進(jìn)行6 個(gè)月的干預(yù)，結(jié)果顯示：病人的握力、下肢肌力有明顯改善，本研究中病人握力改善不明顯可能與干預(yù)時(shí)間短有關(guān)。

3.2 InterRAI-HC 的綜合評(píng)估及干預(yù)在老年臥床營(yíng)養(yǎng)不良病人管理中的優(yōu)勢(shì) 研究表明，老年病人的營(yíng)養(yǎng)不良與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、家庭、宗教、吞咽困難、牙病、食欲下降、抑郁、癡呆等諸多因素有關(guān)[8]。Bartoszek 等[16-18]研究均證實(shí)了這一點(diǎn)。所以對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合性和個(gè)體化，針對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和篩查，做好早期預(yù)防，在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生之前及早干預(yù)[19]。InterRAI-HC 評(píng)估工具作為InterRAI 的子系統(tǒng)之一，是一套針對(duì)老年人設(shè)計(jì)的完整的衛(wèi)生評(píng)估體系[20]，評(píng)估內(nèi)容主要包括基本資料、認(rèn)知能力、溝通能力、視力、情緒和行為、心理健康、功能狀況、疾病診斷、健康狀況、口腔和營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況、用藥情況、治療和照護(hù)服務(wù)等方面。國(guó)外使用此量表時(shí)間較早，如De Almeida Mello 等對(duì)6 334 名體弱多病的老年人使用InterRAI-HC 進(jìn)行評(píng)估，并與病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果表明：該量表用于日常實(shí)踐中能有效改善營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況[21]。2004 年裴曉梅教授首次引入該量表，其后陸續(xù)有學(xué)者對(duì)該量表進(jìn)行了驗(yàn)證，證明其在老年人群實(shí)踐中的有效性［22］，如薄琳等[15]將64 例衰弱老年人隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，通過(guò)InterRAI 綜合干預(yù)6 個(gè)月后結(jié)果顯示，觀察組的握力、步速和下肢肌力明顯高于對(duì)照組；李婉玲等[23]應(yīng)用InterRAI-HC 評(píng)估及護(hù)理干預(yù)改善了老年慢性病病人長(zhǎng)期照護(hù)的質(zhì)量，上述研究均證明該量表的科學(xué)性及可行性。朱宏偉等[24]應(yīng)用InterRAI 對(duì)老年住院病人進(jìn)行綜合評(píng)估及干預(yù)，結(jié)果顯示InterRAI 綜合評(píng)估及干預(yù)能有效改善老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況，減少營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，提高生活質(zhì)量。本研究通過(guò)InterRAI-HC 綜合評(píng)估及護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明病人的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（血紅蛋白、總蛋白、前清蛋白、清蛋白以及膽固醇）均有明顯改善。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的臥床老年病人出現(xiàn)早期認(rèn)知功能障礙、不同程度的心理問(wèn)題，其攝入營(yíng)養(yǎng)素單一，進(jìn)食方式不合理，口腔問(wèn)題、慢性疼痛、藥物使用不規(guī)范、睡眠障礙等問(wèn)題較多，InterRAI-HC 評(píng)估及護(hù)理干預(yù)能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，早期識(shí)別影響營(yíng)養(yǎng)狀況的因素，進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，而非只聚焦于單純?cè)黾硬∪说臓I(yíng)養(yǎng)方面。營(yíng)養(yǎng)不良可以降低機(jī)體免疫功能、增加感染機(jī)會(huì)，從而加重病情、引起并發(fā)癥、延長(zhǎng)臥床時(shí)間，臨床護(hù)理人員要高度重視老年臥床病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)，改善疾病預(yù)后及老年人功能狀態(tài)，提高老年人的生活質(zhì)量[3]。

3.3 本研究的局限之處 基于InterRAI-HC 的綜合評(píng)估及干預(yù)可改善老年臥床病人營(yíng)養(yǎng)不良狀況，但由于病人平均住院日的縮短，長(zhǎng)期臥床病人大部分時(shí)間居家生活，各種措施的落實(shí)不好把控，今后可以通過(guò)培養(yǎng)專業(yè)的社區(qū)評(píng)估師，保證措施的有效落實(shí)及評(píng)估的連續(xù)性，本次調(diào)查樣本量有限，且干預(yù)時(shí)間短，對(duì)于骨骼肌的改善不明顯。建議今后的研究擴(kuò)大樣本量，加入社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的力量，并延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間。