75%乙醇加維生素B12聯(lián)合特定電磁波照射對腫瘤病人PICC相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防效果

李 茸，郭 蓉，雷 蕾，許瑞家，李春華，韋潔潔，韓 陽，靳愛莉，姚晚俠*

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 710061；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院；3.深圳市薩米醫(yī)療中心

腫瘤病人外科手術(shù)后常需進行放療及化療以鞏固療效，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是臨床常用的靜脈化療給藥途徑，置管過程中會發(fā)生各種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓是嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1-2］，如何避免靜脈血栓的發(fā)生是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的難題。乙醇不僅具有麻醉、消毒、防腐作用，還可以擴張血管，改善血液循環(huán)及血管內(nèi)皮細胞功能。維生素B12可促進受損皮膚黏膜上皮細胞及血管內(nèi)皮細胞的修復(fù)和再生。特定電磁波治療儀（TDP）是一種輔助治療儀器，TDP 照射給病人以溫?zé)岽碳?，促進血液循環(huán)。本研究采用75%乙醇加維生素B12外敷置管靜脈，同時給予TDP 照射，預(yù)防腫瘤病人PICC 相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生，取得了較好的效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月1 日—2021 年3 月31 日在西安某三級甲等醫(yī)院腫瘤科留置PICC 化療的腫瘤病人182 例，按置管時間單雙號分為對照組、觀察組，每組91 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核，并征得研究單位科主任和護士長的同意和支持。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由研究單位置管中心專職置管護士在超聲引導(dǎo)下置入PICC（巴德三向瓣膜，型號4Fr）；②病人置管前上肢經(jīng)彩色多普勒超聲檢查無血栓；③置管后胸部X 線檢查，確定導(dǎo)管末端位于上腔靜脈；④帶管60 d 以上，由研究單位經(jīng)過培訓(xùn)的?？谱o士進行導(dǎo)管維護；⑤置管時及帶管期間未使用過抗凝劑；⑥同意配合由專人定時B 超檢查是否發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓；⑦病人自愿參與本研究，并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等其他嚴(yán)重疾病者；②病情變化放棄治療或不在研究單位導(dǎo)管維護者；③凝血功能障礙者；④置管時及帶管期間使用過抗凝劑者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理。①穿刺處使用2%碘伏消毒，自然待干后用透明膠帶妥善固定外露導(dǎo)管；②置管后24 h 穿刺部位消毒、更換敷料1 次；③置管后48 h 更換紗布敷料1 次；④置管后5～7 d 更換透明膠帶1 次，每周更換1 次無針接頭；⑤導(dǎo)管每次使用前，用10 mL 注射器回抽，確保導(dǎo)管通暢并在血管內(nèi)；⑥每次導(dǎo)管使用后，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管后正壓封管，治療間歇期每周維護導(dǎo)管1 次；⑦發(fā)現(xiàn)穿刺處滲血、滲液及敷料卷邊、潮濕、松動、污染等及時更換；⑧洗澡時置管部位用干毛巾及保鮮膜包裹或戴專用防水套，預(yù)防敷料被水浸濕；⑨置管后24 h 開始，每天使用專用握力球進行置管肢體握拳鍛煉，握球力度以使球壓扁為宜，每次握拳及松拳交替進行各10 s，持續(xù)10 min，2 h 1 次，每日5 次，握拳鍛煉間歇期進行翹掌轉(zhuǎn)腕、虎掌等功能鍛煉；⑩告知病人置管肢體避免提5 kg 以上重物，避免受壓、甩手臂、過度外展等劇烈活動，防止導(dǎo)管移動位置［3］。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上聯(lián)合以下方法干預(yù)：置管后4 h，在穿刺處上方5 cm 至鎖骨下靜脈皮膚投影區(qū)，以75%乙醇加維生素B12棉片（75%乙醇100 mL 加維生素B120.5 mg，浸泡后使用）濕敷，以不滴藥液為宜，用保鮮膜覆蓋，給予TDP（重慶華倫醫(yī)療器械有限公司，頻率：50 Hz，額定功率：250 W）照射，預(yù)熱2～3 min，照射距離10～20 cm，每次20 min，每日2 次，連續(xù)照射14 d。每次照射結(jié)束，用75%乙醇加維生素B12棉片濕敷在置管靜脈處，并用保鮮膜覆蓋1 h以上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血指標(biāo) 兩組病人置管前及置管后14 d 檢測血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）和凝血酶原時間（prothrombin time，PT），采用日本東亞XT-1800I 全自動血凝分析儀檢測。D-D 為纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物，與血栓性疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，D-D 降低表示病人靜脈血栓風(fēng)險降低。FIB為肝細胞合成和分泌的糖蛋白，是參與凝血和止血過程的重要纖維蛋白，高纖維蛋白原對血栓性疾病不利。PT 延長與血栓性疾病好轉(zhuǎn)有關(guān)，縮短則反之，可能提示血栓性疾病加重或無好轉(zhuǎn)。

1.3.2 血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀測 導(dǎo)管相關(guān)性血栓(catheter related thrombosis，CRT)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲探頭加壓時靜脈管腔不能完全壓癟，彩色多普勒未檢測到血流，置管血管內(nèi)看到實性回聲，血流頻譜形態(tài)的期相性減弱或消失，流速曲線隨Valsalva 動作變化的波形減弱或消失［4］。分別于置管后第7 天、第14 天、第21 天、第30 天、第60 天檢查置管上肢的頭靜脈、貴要靜脈、橈靜脈、尺靜脈、腋靜脈、肱靜脈及鎖骨下靜脈，采用德國PHILIPSie 3.3 彩色多普勒超聲診斷儀觀察靜脈內(nèi)有無實性回聲團塊。當(dāng)置管側(cè)胸前壁、肩周及肩甲下、任何肢體一處出現(xiàn)酸困、疼痛、腫脹等不適時，行彩色多普勒超聲檢查有無血栓。確診血栓后，遵醫(yī)囑給予抗凝處理。癥狀血栓：當(dāng)病人置管側(cè)上肢出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、皮膚溫度升高、皮膚顏色發(fā)紺和瘀斑等臨床表現(xiàn)，通過彩色多普勒超聲確診。無癥狀血栓：病人置管側(cè)肢體無任何臨床癥狀，僅在血管彩色多普勒超聲篩查中發(fā)現(xiàn)。

1.3.3 病人滿意度 采用本院自行設(shè)計的調(diào)查問卷分別在置管前及置管后30 d 對兩組病人進行滿意度調(diào)查，包括非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意4 個選項。滿意=非常滿意+滿意，不滿意=非常不滿意+不滿意。問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.867，本研究中Cronbach's α 系數(shù)為0.852。

1.3.4 置管后不良反應(yīng) ①TDP 照射局部皮膚燙傷及乙醇過敏：皮膚發(fā)紅超過30 min 未消退、出現(xiàn)皮疹、水皰、瘙癢；②置管后7 d，穿刺部位有滲血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，進行χ2檢驗；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗或t'檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人置管前及置管后14 d FIB、D-D、PT 比較(見表2)

表2 兩組病人置管前及置管后14 d 的FIB、D-D、PT 比較（±s）

表2 兩組病人置管前及置管后14 d 的FIB、D-D、PT 比較（±s）

① 與觀察組置管14 d 后比較，P＜0.001。

組別對照組PT（s）12.02±0.42 11.87±0.43①3.252 0.002 12.01±0.53 12.24±0.41-10.448＜0.001例數(shù)91觀察組91時間置管前置管后14 d t 值P置管前置管后14 d t 值P FIB（g/L）3.36±0.86 3.63±0.64①-2.146 0.035 3.37±0.82 3.23±0.67 2.520 0.013 D-D（mg/L）0.51±0.21 0.51±0.19①0.000 1.000 0.49±0.24 0.38±0.12 4.997＜0.001

2.2 兩組病人置管后血栓形成時間比較 對照組病人血栓形成中位時間為29 d，觀察組病人血栓形成中位時間為42 d，較對照組后移。兩組血栓形成時間比較見表3。

表3 兩組病人置管后血栓形成時間比較單位：例

2.3 兩組病人血栓發(fā)生率比較（見表4）

表4 兩組病人血栓發(fā)生率比較

2.4 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較（見表5）

表5 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.5 兩組病人滿意情況比較（見表6）

表6 兩組病人滿意情況比較單位：例（%）

3 討論

臨床醫(yī)護人員通常按照2019 版《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南》對血栓進行分級處理［4］，根據(jù)PICC 相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險評估表［5］，對置入PICC 病人進行血栓風(fēng)險評分，PICC 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的形成與病人性別、年齡、美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分、置管史、置管靜脈、血管直徑、腫瘤原發(fā)灶、腫瘤臨床分期、白細胞計數(shù)、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、腸外營養(yǎng)液的使用、高血壓、帶管時間等諸多因素相關(guān)［5］。由于不同病人存在個體差異，PICC 置管后靜脈血栓形成的風(fēng)險也不一樣。田豐等［6］研究表明：FIB、D-D 是臨床常用的靜脈血栓監(jiān)測指標(biāo)，F(xiàn)IB 是一種急性時相反應(yīng)蛋白，可增強紅細胞和血小板聚集性，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成。Yi 等［7］研究表明：FIB 濃度與靜脈血栓發(fā)生率及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Ai 等［8-9］研究結(jié)果證實，D-D 是繼發(fā)性纖溶激活的特異性標(biāo)志物，其水平上升是體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進的重要標(biāo)志，存在血栓形成及纖溶系統(tǒng)激活的可能。腫瘤化療病人由于中心靜脈置管及靜脈給藥導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷；加之臥床時間較長，血液循環(huán)較差；化療藥長期副反應(yīng)影響，體質(zhì)虛弱，活動少，進食差，進水少，血液黏稠度增大；PICC 置入后，導(dǎo)管占據(jù)血管腔內(nèi)的容積，導(dǎo)致血液在血管中淤積，易引起血栓。本研究結(jié)果顯示，PICC 置入后病人使用75%乙醇加維生素B12棉片濕敷同時給予TDP 照射，可抑制血小板激活因子誘發(fā)的血小板聚集與釋放，競爭性地抑制血小板激活因子與血小板受體的結(jié)合，具有擴張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集及抗血栓作用。本研究在置入PICC 導(dǎo)管后4 h，將75%乙醇加維生素B12棉片敷于置管靜脈皮膚投影區(qū)，同時給予TDP 照射，連續(xù)14 d，結(jié)果顯示，置管后14 d，觀察組FIB、D-D較置管前及對照組降低，PT 較置管前及對照組延長（P＜0.05）。提示75%乙醇加維生素B12棉片外敷置管血管聯(lián)合TDP 照射，能促進血液循環(huán)，且在一定程度上擴張了血管，血液循環(huán)加快，減少了血小板聚集，降低了血液的高凝狀態(tài)［10-11］。有研究顯示，PICC 置入后血管彩超隨訪可以及時檢測導(dǎo)管相關(guān)性血栓，腫瘤病人置入PICC 1 個月內(nèi)血栓發(fā)生率最高，為8.40%［12］。本研究觀察組血栓發(fā)生率為3.32%，多發(fā)生于導(dǎo)管置入后30～60 d，血栓發(fā)生的中位時間為42 d，較對照組29 d 后移，表明75%乙醇加維生素B12外敷置管靜脈聯(lián)合TDP 照射可以抑制血栓形成，降低血栓發(fā)生率并延遲血栓發(fā)生。本研究觀察組中1 例病人為癥狀血栓，病人僅有置管上肢酸困感，無腫脹、疼痛，穿刺處無血性滲出物，經(jīng)導(dǎo)管輸液時液體點滴通暢，超聲檢查發(fā)現(xiàn)：置管貴要靜脈及頭靜脈管壁與導(dǎo)管壁之間有串珠狀絮狀物填塞，探頭加壓時靜脈管腔不能被壓癟，且見實性回聲，靜脈管腔內(nèi)血流信號充盈缺損，提示：置管貴要靜脈及頭靜脈不完全血栓形成。TDP 照射電磁波作用于機體表面，可產(chǎn)生一定的生物效應(yīng)，疏通病人傷口部位的微循環(huán)通道，促進傷口處血液循環(huán)，加快傷口愈合。本研究結(jié)果亦顯示，兩組病人置管后滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。置管后14 d 觀察組PT 雖然延長，但仍在正常范圍內(nèi)，不會增加穿刺處出血的可能性。護理人員要重視病人的主訴，囑病人定期進行超聲檢查，及時確診靜脈血栓，及早進行抗凝處理。觀察組9 例病人置管后7 d 穿刺處仍有滲血，可能與病人上肢過度活動有關(guān)，局部換藥、紗布加壓包扎后出血停止。觀察組2 例病人皮膚發(fā)紅，無疼痛、水皰、瘙癢，與病人自行降低TDP 治療儀照射高度，熱力導(dǎo)致皮膚毛細血管擴張所致，未經(jīng)處理休息30 min 后皮膚發(fā)紅自行消退。通過主管護士加強巡視及病人宣教指導(dǎo)后，未再發(fā)生不良反應(yīng)。

綜上所述，腫瘤病人PICC 置管后，先行血栓風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采用乙醇加維生素B12外敷聯(lián)合TDP 照射，能降低病人血液高凝狀態(tài)，延遲血栓發(fā)生時間，降低血栓發(fā)生率，且不產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)。