童趣化游戲結(jié)合適應(yīng)性訓(xùn)練對(duì)癌癥患兒放療麻醉使用率的影響

李文曉，鄧雨芳，王 剛，付朝紅，張 敏

1.鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 450000；2.鄭州城建職業(yè)學(xué)院

兒童癌癥是全球第六大癌癥負(fù)擔(dān)。放療是癌癥病人術(shù)后輔助治療的重要手段之一[1]，放療時(shí)要求病人保持固定體位，否則達(dá)不到治療效果，而且會(huì)導(dǎo)致正常組織發(fā)生放射性損傷[2]?；純阂蚰挲g小、恐懼、自制力差，放療時(shí)極易發(fā)生哭鬧、掙扎等不遵醫(yī)行為，針對(duì)配合度差的患兒，醫(yī)生不得不對(duì)其實(shí)施麻醉，以保證放療順利進(jìn)行，但麻醉可能會(huì)導(dǎo)致麻醉意外、增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致患兒產(chǎn)生遠(yuǎn)期心理創(chuàng)傷[3-4]。此外，反復(fù)麻醉會(huì)導(dǎo)致患兒頻繁地禁食、禁飲，睡眠形態(tài)紊亂，影響患兒的生活質(zhì)量；而且麻醉費(fèi)用較高，增加患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。放療本身無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛，若能采取有效措施提高患兒放療依從性，則可避免麻醉。童趣化游戲是運(yùn)用童趣化構(gòu)思將各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)與游戲融合進(jìn)行干預(yù)，旨在減少患兒對(duì)放療的恐懼[5-6]。適應(yīng)性訓(xùn)練是由專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)、協(xié)助病人提前進(jìn)行機(jī)體活動(dòng)的一種方式[7]。本研究應(yīng)用童趣化游戲聯(lián)合適應(yīng)性訓(xùn)練干預(yù)方案，旨在提高患兒放療依從性，降低麻醉使用率，改善患兒就醫(yī)體驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為歷史對(duì)照研究，已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核（倫理編號(hào)：2019-04-001-K01）。選取鄭州市某腫瘤醫(yī)院放療科癌癥患兒作為研究對(duì)象。2019 年1 月—2020 年5 月接受放療的45 例患兒為歷史對(duì)照組，2020 年6 月—2021 年8 月接受放療的45 例患兒作為干預(yù)組，兩組一般情況比較見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)CT、核磁及病理檢查確診為癌癥的患兒；②學(xué)齡前兒童；③總放療周期不低于6 周；④有完善的臨床資料；⑤患兒主要家庭照護(hù)者能配合填寫(xiě)問(wèn)卷；⑥患兒主要家庭照護(hù)者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有精神障礙（如幽閉癥、多動(dòng)癥等）、智力低下及發(fā)育遲緩；②癌細(xì)胞侵襲腦部功能區(qū)、意識(shí)不清；③合并嚴(yán)重心臟疾病、安裝起搏器；④因放療劑量不同，單次放療時(shí)間大于10 min，明顯多于其他患兒。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒病情加重、無(wú)法配合；②患兒中途轉(zhuǎn)院治療。

表1 兩組患兒一般資料比較單位：例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)組干預(yù)方法 以皮亞杰游戲理論[8]及行為心理學(xué)理論為指導(dǎo)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施童趣化游戲結(jié)合適應(yīng)性訓(xùn)練干預(yù)。首先，成立干預(yù)小組，組建由放療科醫(yī)生、放療技師、護(hù)士、麻醉師、心理咨詢(xún)師、幼兒教育專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在循證的基礎(chǔ)上初步制定干預(yù)方案，經(jīng)專(zhuān)家會(huì)議法修訂并進(jìn)一步完善干預(yù)方案。

1.2.1.1 童趣化環(huán)境及物品 布置童趣化環(huán)境：使用卡通貼紙、裝飾掛件、玩偶等對(duì)病房、走廊、直線加速機(jī)房等進(jìn)行童趣化裝飾，模仿幼兒園的環(huán)境，使住院環(huán)境更加“家庭化”“樂(lè)園化”，減輕患兒的醫(yī)療恐懼心理。物品準(zhǔn)備：包括平板電腦、繪本故事書(shū)、面模、體架、墊枕、小音箱、模型玩具，為患兒準(zhǔn)備卡通拖鞋、童趣化卡通服飾等，包括彩繪放療時(shí)起固定作用的面模，由干預(yù)組成員對(duì)患兒放療所需面模進(jìn)行彩繪，如繪制“小叮當(dāng)”“蜘蛛俠”“小豬佩奇”等，鼓勵(lì)有繪畫(huà)功底的患兒共同參與繪制，減少患兒對(duì)面模的抗拒感。

1.2.1.2 設(shè)計(jì)童趣化游戲 首先，與患兒主要家庭照護(hù)者交談，評(píng)估患兒喜歡的游戲、音樂(lè)、動(dòng)畫(huà)片或人物角色，了解患兒的性格特點(diǎn)，結(jié)合放療流程編制游戲腳本故事。①“角色轉(zhuǎn)換”游戲：根據(jù)患兒的性別、喜好讓其扮演小醫(yī)生/小護(hù)士，并指導(dǎo)他患病的好朋友小豬佩奇接受放療，護(hù)士事先備好放療所需的玩具模型，模型外觀盡量接近真實(shí)的放療設(shè)備，在干預(yù)小組成員的引導(dǎo)下一步還原放療的步驟，目的是讓患兒通過(guò)游戲熟悉整個(gè)放療流程，減少恐懼。②“天空飛船”游戲：為患兒播放與放療相關(guān)的短視頻，放療前陪同患兒參觀直線加速機(jī)房，告知患兒放療時(shí)不停旋轉(zhuǎn)的直線加速器是“天空飛船”，將放療的過(guò)程比作一場(chǎng)在太空遨游的旅程，以打消患兒的顧慮。③“照相機(jī)”拍照游戲：將直線加速機(jī)房比作“照相館”，將直線加速器比作“照相機(jī)”，告訴患兒機(jī)器啟動(dòng)時(shí)便開(kāi)始為其拍照，引導(dǎo)患兒在“拍照”時(shí)要保持不動(dòng)，否則就不能拍出漂亮的照片。

1.2.1.3 童趣化游戲結(jié)合適應(yīng)性訓(xùn)練 實(shí)施干預(yù)方案。干預(yù)人員包括2 名放療技師、1 名醫(yī)生、2 名護(hù)士、患兒主要家庭照護(hù)者協(xié)同開(kāi)展面對(duì)面的團(tuán)體干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容以童趣化游戲結(jié)合適應(yīng)性訓(xùn)練為主。干預(yù)時(shí)間為放療前1 d、放療當(dāng)天、放療后，共干預(yù)6 周，每次干預(yù)30～40 min；干預(yù)強(qiáng)度：前2 周每周干預(yù)5 次，后4 周每周干預(yù)3 次。干預(yù)地點(diǎn)為病房和直線加速機(jī)房。放療前1 d：患兒在干預(yù)組成員及主要家庭照護(hù)者的陪同下，前往直線加速機(jī)房熟悉環(huán)境，結(jié)合童趣化游戲的劇情，囑患兒平躺于治療床上，體驗(yàn)放療過(guò)程，期間給予童趣化語(yǔ)言安慰；放療當(dāng)天：干預(yù)組成員、主要家庭照護(hù)者陪同患兒觀看有關(guān)放療流程的短視頻，熟悉治療流程，并給予講解，引導(dǎo)患兒平躺于治療床上，并在直線加速機(jī)房循環(huán)播放患兒喜好的音樂(lè)；放療機(jī)器啟動(dòng)時(shí)，按要求僅能留患兒1 人接受放療照射，故干預(yù)組事先備好一根紅絲帶，一頭系于患兒腕部，另一頭系于患兒主要家庭照護(hù)者腕部，安慰患兒盡管主要家庭照護(hù)者不得入內(nèi)，但家人是以另一種方式陪伴他；放療后：正向行為強(qiáng)化，對(duì)依從性較好、無(wú)須麻醉放療的患兒實(shí)時(shí)語(yǔ)言鼓勵(lì)、物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，如獎(jiǎng)勵(lì)患兒喜歡的玩具、糖果、小紅花等；對(duì)依從性不佳實(shí)施麻醉的患兒及時(shí)反思，并與患兒及其主要家庭照護(hù)者溝通，總結(jié)患兒不配合放療的原因，改進(jìn)干預(yù)方案。每周開(kāi)1 次小班會(huì)，總結(jié)患兒整體表現(xiàn)，比較每個(gè)患兒獲得小紅花的數(shù)量，并對(duì)表現(xiàn)最佳的患兒頒發(fā)小獎(jiǎng)狀，樹(shù)立榜樣作用。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施：①患兒放療前1 d，在責(zé)任護(hù)士、主要照護(hù)者陪同下前往直線加速機(jī)房熟悉環(huán)境，引導(dǎo)患兒佩戴放療所需模具并平躺于治療床上，耐心向患兒講解放療期間配合的注意事項(xiàng)，并嘗試演練1 次；②放療當(dāng)日，陪同患兒觀看其他患兒的放療過(guò)程，以加深其印象，同時(shí)告知父母配合要點(diǎn)等；③放療后獎(jiǎng)勵(lì)表現(xiàn)較好的患兒糖果或貼畫(huà)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①麻醉使用率。麻醉使用率=（麻醉例數(shù)/總例數(shù)）×100%。患兒完成每次放療后對(duì)其麻醉情況進(jìn)行記錄，患兒完成所有放療劑量時(shí)計(jì)算各組患兒的麻醉使用率。②依從性。檢索相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]，咨詢(xún)放療科相關(guān)專(zhuān)家，自行設(shè)計(jì)惡性腫瘤患兒放療依從性評(píng)估表，用于評(píng)估患兒每次放療時(shí)的依從性，分為3 個(gè)等級(jí)。優(yōu):患兒不哭鬧，肢體配合，能夠按照醫(yī)生制定的放療計(jì)劃順利完成整個(gè)治療，且能夠較好地配合健康教育的實(shí)施；良:患兒哭鬧，但肢體不抵抗，能完成放療，但中途未按照醫(yī)生計(jì)劃持續(xù)放療，有中斷，對(duì)健康教育部分配合；差:患兒不配合，哭鬧，肢體抵抗，未完成放療，并且對(duì)健康教育不配合。③焦慮。采用兒童焦慮量表測(cè)評(píng)學(xué)齡前患兒焦慮程度，由患兒家庭主要照護(hù)者結(jié)合患兒實(shí)際情況作答，包括分離焦慮、軀體傷害恐懼、社交焦慮、強(qiáng)迫沖動(dòng)障礙和廣泛性焦慮5 個(gè)維度，采用李克特5 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目0～4 分；總分0～112 分，≥48 分為有焦慮，各維度得分越高，表明兒童焦慮問(wèn)題越嚴(yán)重，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.950[11]。

1.4 資料收集方法 干預(yù)小組成員在患兒住院當(dāng)天采用一般資料調(diào)查表收集患兒基線資料，采用兒童焦慮量表測(cè)評(píng)患兒焦慮水平。干預(yù)小組成員采用中立性語(yǔ)言指導(dǎo)，由患兒主要家庭照護(hù)者填寫(xiě)；每次放療后，記錄兩組患兒當(dāng)天麻醉情況，并在干預(yù)6 周結(jié)束后再次測(cè)評(píng)患兒的焦慮水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉情況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組患兒麻醉情況比較單位：例（%）

2.2 干預(yù)組患兒放療依從性比較 因每例患兒每周常規(guī)放療5 次，故干預(yù)組45 例患兒每周需放療225 次，患兒的依從性隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)變好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)組患兒放療依從性比較單位：次

2.3 干預(yù)組患兒干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較（見(jiàn)表4）

表4 干預(yù)組患兒干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 干預(yù)組患兒干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：t=15.628，P＜0.001。

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后焦慮評(píng)分67.32±4.30 54.15±3.67例數(shù)45 45

3 討論

3.1 童趣化游戲干預(yù)能提高癌癥患兒放療依從性放療是兒科腫瘤治療方案中的重要組成部分，患兒依從性直接影響放療效果及患兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。?ngstr?m-Br?nnstr?m 等[12]研究指出，患兒放療依從性差的主要原因包括3 個(gè)方面：對(duì)陌生環(huán)境的恐懼、對(duì)放療過(guò)程未知的恐懼與焦慮、放療中無(wú)父母陪伴的恐懼。因此，改善患兒對(duì)放療的恐懼心理是提高放療依從性的重點(diǎn)。本研究通過(guò)布置童趣化環(huán)境、童趣化游戲、適應(yīng)性訓(xùn)練及家庭參與式干預(yù)等，增加患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任、對(duì)放療過(guò)程的了解，全面緩解患兒的醫(yī)療恐懼感，進(jìn)而提高患兒放療的依從性。本研究研究對(duì)象均為學(xué)齡前兒童，結(jié)合兒童喜愛(ài)玩游戲的天性，在干預(yù)方案設(shè)計(jì)中融入游戲元素，結(jié)合正強(qiáng)化的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，極大地提高了患兒的依從性，干預(yù)組患兒的依從性逐漸提高（P＜0.05），表明童趣化干預(yù)方案的可行性、有效性。

3.2 童趣化游戲干預(yù)能減少患兒放療麻醉使用率國(guó)外相關(guān)研究表明，兒童放療時(shí)麻醉使用率約為50%[13]。國(guó)際兒科腫瘤學(xué)會(huì)相關(guān)文件顯示，7 歲以上兒童放療中不需要麻醉，學(xué)齡前兒童麻醉下放療居多[3]。Grissom 等[6]研究指出，實(shí)施以游戲?yàn)榛A(chǔ)的適應(yīng)性干預(yù)，能夠提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤兒童放療期間的配合度，降低麻醉費(fèi)用。韓賽等[5]研究表明，童趣化干預(yù)能有效緩解眼科患兒術(shù)前焦慮情緒，改善麻醉誘導(dǎo)配合質(zhì)量。本研究創(chuàng)新性地將兩種干預(yù)方式相結(jié)合，在提高患兒放療依從性的同時(shí)降低了麻醉使用率。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒的麻醉使用率遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P＜0.05），麻醉使用率的降低伴隨著麻醉費(fèi)用、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的減少。不僅節(jié)約醫(yī)療資源，還能提高放療科的工作效率及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.3 童趣化游戲干預(yù)能減輕患兒焦慮水平，改善就醫(yī)體驗(yàn) 兒童在放療前的焦慮及對(duì)放療過(guò)程的未知恐懼，是導(dǎo)致患兒不依從的重要原因。由于兒童認(rèn)知能力差，手術(shù)加劇了患兒對(duì)治療的焦慮及恐懼感。直線加速器啟動(dòng)時(shí)，為避免他人受射線影響，患兒需在無(wú)人陪同的情況下獨(dú)自接受放療，加劇了患兒的焦慮，也是造成患兒麻醉放療的重要原因。本研究首先對(duì)患兒的住院環(huán)境進(jìn)行童趣化裝飾，注重色彩環(huán)境對(duì)兒童的心理調(diào)節(jié)作用[14]，激發(fā)患兒的就醫(yī)積極性，保護(hù)兒童心理健康。放療前的適應(yīng)性訓(xùn)練及角色互換游戲，能讓患兒充分了解放療過(guò)程并非想象中的可怕；其次，在放療過(guò)程中播放輕松活潑的音樂(lè)，舒緩患兒負(fù)性情緒，將紅絲帶系于患兒及其主要家庭照護(hù)者的手腕，讓患兒在放療時(shí)仍能感受到家人的陪伴，改善焦慮狀況。G?rdling 等[15]對(duì)放療科的護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談，認(rèn)為父母的參與、陪伴對(duì)減輕患兒恐懼、焦慮有重要意義。最后，在放療結(jié)束后對(duì)表現(xiàn)好的患兒給予一定獎(jiǎng)勵(lì)可以讓患兒對(duì)放療有所期待。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后干預(yù)組患兒的焦慮評(píng)分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說(shuō)明該干預(yù)方案能改善患兒的就醫(yī)體驗(yàn)，利于患兒身心健康。

3.4 本研究的局限性及展望 出于倫理學(xué)方面的考慮，本研究采用了歷史對(duì)照研究，如果采取隨機(jī)對(duì)照研究，若在同一病區(qū)對(duì)患兒的護(hù)理方式區(qū)別對(duì)待，極易使對(duì)照組患兒家屬產(chǎn)生不滿(mǎn)情緒，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致不必要的醫(yī)患矛盾；但是，歷史對(duì)照研究有其自身局限性，難免出現(xiàn)結(jié)果偏差，且因歷史對(duì)照組病歷記錄的相關(guān)資料有限，造成本研究的結(jié)局指標(biāo)較少，建議今后的研究積極探索病人自我報(bào)告、病人家長(zhǎng)代言人報(bào)告等方式來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)效果，使研究結(jié)果更加客觀、全面。

4 小結(jié)

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)癌癥患兒實(shí)施童趣化游戲結(jié)合適應(yīng)性訓(xùn)練，能有效提高患兒放療依從性、降低麻醉使用率、減輕患兒焦慮水平，能為放療科醫(yī)護(hù)工作者及其他科室關(guān)于兒童治療依從性的相關(guān)研究提供參考。