引導(dǎo)自助干預(yù)在焦慮癥治療中的應(yīng)用特征的范圍綜述

王 穎，郭玉芳，李 揚，李 麗，王克芳*

1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東 250012；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院

焦慮癥是臨床常見的一類精神障礙疾病[1]，包括社交恐懼癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮癥和特定恐懼癥等。一項系統(tǒng)綜述納入來自44 個國家87 項研究的結(jié)果顯示，焦慮癥患病率為7.3%[2]。2019 年我國精神衛(wèi)生領(lǐng)域調(diào)查結(jié)果顯示，焦慮癥年患病率為4.98%，居精神障礙疾病之首[3]。大量研究證實，焦慮癥與自殺風(fēng)險增高、死亡率增高、繼發(fā)身體疾病、社會負(fù)擔(dān)加重等不良結(jié)局有關(guān)[4-6]。焦慮癥治療已成為全球共同面對的重要問題。2020 年發(fā)表的一項Meta 分析表明，與藥物治療相比，心理治療可能會產(chǎn)生更大的效果[7]。另一項Meta 分析則指出，心理治療更易被病人接受[8]。傳統(tǒng)心理治療通常需要在醫(yī)院、診所等特定環(huán)境下，由治療師面對面提供，價格昂貴，嚴(yán)重限制了心理治療的推廣應(yīng)用。引導(dǎo)自助干預(yù)的出現(xiàn)，使得解決這個問題成為可能。引導(dǎo)自助干預(yù)是指病人只接受最小限度的指導(dǎo)，通過使用自助材料進(jìn)行自我干預(yù)的模式[9]。隨著互聯(lián)網(wǎng)、移動通信等技術(shù)的快速發(fā)展，引導(dǎo)自助干預(yù)已成為焦慮癥治療的重要手段。既往文獻(xiàn)綜述多集中于干預(yù)效果的評價，鮮少關(guān)注不同研究具體干預(yù)方案的異同。本研究采用范圍綜述的方法，按照Arksey等[10]提出的框架，對焦慮癥引導(dǎo)自助干預(yù)方案的具體應(yīng)用特征進(jìn)行綜述，以期為臨床焦慮癥引導(dǎo)自助干預(yù)治療提供參考。

1 方法

1.1 明確研究問題 本范圍綜述的研究問題是現(xiàn)有的焦慮癥引導(dǎo)自助干預(yù)方案有何具體特征？其中，焦慮癥指社交恐懼癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮癥、特定恐懼癥和廣場恐懼癥，引導(dǎo)自助干預(yù)指病人在采用自助治療過程中有來自干預(yù)實施者的引導(dǎo)、支持和幫助。

1.2 確定相關(guān)研究 檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普期刊、SinoMed、PubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、EMbase、ProQuest、OVID MedLine 共12 個中英文數(shù)據(jù)庫，自建庫至2021 年3 月15 日以中文和英文發(fā)表的文獻(xiàn)。研究小組成員依據(jù)關(guān)鍵詞，針對每個數(shù)據(jù)庫的特點，制定了對應(yīng)的檢索策略。以PubMed 的檢索策略為例：（"Anxiety"[MeSH Terms] OR "anxiety disorders"[MeSH Terms]) AND("self help*"[Title] OR "self change*"[Title] OR "self care*"[Title] OR "self manage*"[Title] OR "self support*"[Title] OR "self direct*"[Title] OR "minimal guidance"[Title] OR "minimal contact"[Title] OR "bibliotherapy"[Title] OR "manual*"[Title] OR "computer*"[Title] OR"internet*"[Title] OR "online"[Title] OR "web"[Title]OR "website"[Title] OR "www"[Title] OR "telephone"[Title] OR "phone"[Title] OR "cd rom"[Title] OR"video"[Title] OR "audio"[Title] OR "floppy"[Title] OR"virtual"[Title]) AND ("therap*"[Title/Abstract] OR "interven*"[Title/Abstract] OR "treat*"[Title/Abstract] OR "instruct*"[Title/Abstract]）。

1.3 篩選目標(biāo)文獻(xiàn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象年齡≥18 歲；②符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM）或國際疾病分類（ICD）的焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③主要結(jié)局指標(biāo)是焦慮癥狀、體驗或感受；④研究對象未進(jìn)行藥物治療或服藥劑量穩(wěn)定；⑤研究設(shè)計為隨機(jī)對照試驗、非隨機(jī)對照試驗、隊列研究、病例對照試驗、病例系列和病例報告等實證研究；⑥采用引導(dǎo)自助干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為質(zhì)性分析、二次分析、綜述、評論、會議摘要等；②文獻(xiàn)無法獲取全文或信息缺失嚴(yán)重；③研究對象為有自殺風(fēng)險和物質(zhì)成癮的病人、重度抑郁等嚴(yán)重精神疾病病人、癌癥等嚴(yán)重身體疾病病人以及同時接受其他心理治療的病人。將檢索到的文獻(xiàn)去除重復(fù)后，分兩個階段進(jìn)行篩選，首先根據(jù)文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行排除，然后閱讀文獻(xiàn)全文。文獻(xiàn)篩選過程由兩名研究者同時進(jìn)行，意見不一致時，進(jìn)行討論，并征求第3 位研究者的意見，最終決定是否納入。

1.4 數(shù)據(jù)提取 在正式提取數(shù)據(jù)之前，先根據(jù)研究目的及經(jīng)驗列出所需提取的信息，隨機(jī)選出5 篇文獻(xiàn)，由兩名研究者同時進(jìn)行提取，將提取的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)對比。兩名研究者分析討論，制定信息提取表初稿，再次提取5 篇文獻(xiàn)的信息，根據(jù)兩次結(jié)果，確定最終版的規(guī)范化信息提取表。兩位研究者使用Excel 軟件獨立進(jìn)行正式的信息提取。

1.5 結(jié)果報告 根據(jù)提取后的信息，兩名研究人員進(jìn)行討論。最終將納入的文獻(xiàn)整合為基本特征、干預(yù)特征、自助特征和引導(dǎo)特征進(jìn)行描述總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 共檢索到10 895 篇文獻(xiàn)，最終納入81 篇文獻(xiàn)，具體篩選過程見圖1。文獻(xiàn)最早發(fā)表于1996 年，分布于全球15 個國家，半數(shù)以上研究來自瑞典（24 篇）和澳大利亞（19 篇），中國有5 篇文獻(xiàn)被納入。78%研究設(shè)計為隨機(jī)對照試驗，14%研究為非對照試驗，還包括8%隊列研究、病例系列和非隨機(jī)對照試驗。社交恐懼癥（36%）、驚恐障礙（25%）和廣泛性焦慮癥（15%）為研究中常見的焦慮癥分型，此外還有20%的研究將多種焦慮癥分型同時納入研究。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

2.2 干預(yù)特征

2.2.1 干預(yù)方法 除4%特定恐懼癥干預(yù)研究全部應(yīng)用暴露療法外，78%干預(yù)報告應(yīng)用了認(rèn)知行為療法或核心成分是認(rèn)知行為技巧，其余研究采用了接納與承諾治療和認(rèn)知治療等方法。

2.2.2 干預(yù)形式 多通過網(wǎng)絡(luò)平臺以線上形式（86%）進(jìn)行干預(yù)，以文字、圖片、音頻、視頻等多種傳播媒介呈現(xiàn)自助材料。另一種形式是線下直接給病人提供自助書籍或手冊供其閱讀，除向病人提供閱讀自助材料外，通常還向其提供錄音帶或光盤等配套使用的輔助材料，以保證干預(yù)效果[11]。值得注意的是，有些干預(yù)[12-15]即使通過網(wǎng)絡(luò)平臺開展，但其本質(zhì)仍是閱讀文字，只是將紙質(zhì)材料以網(wǎng)頁形式呈現(xiàn)。但將文字材料電子化后，病人就不能像翻閱書籍一樣，直接獲得全部的自助材料。

2.2.3 干預(yù)劑量 基于網(wǎng)絡(luò)平臺的干預(yù)方案通常將干預(yù)劃分為幾個模塊，以5 個或6 個（25%）模塊或8～10 個模塊（49%）常見。病人被期待每周完成1 個模塊，干預(yù)持續(xù)周數(shù)與模塊數(shù)相同或大于模塊數(shù)（70%），多安排1～3 周的時間，以提高干預(yù)的完成率。

2.3 自助特征 與其他治療不同，病人在自助干預(yù)過程中需要付出更多的時間和精力。大多數(shù)研究鼓勵病人主動聯(lián)系引導(dǎo)人員以獲取幫助，同時，病人需保證自己的干預(yù)進(jìn)度，按時完成每個模塊或章節(jié)的練習(xí)、測驗和作業(yè)。不同的研究對病人的要求也存在一定的差異，同樣設(shè)置的線上論壇，有的研究只是鼓勵病人發(fā)言，有的研究則要求病人必須發(fā)布消息。此外，部分干預(yù)方案中（37%）設(shè)置了權(quán)限，病人只有達(dá)到規(guī)定要求后，才可繼續(xù)下一模塊的學(xué)習(xí)，這樣的安排是為了提高病人的依從性和保證干預(yù)進(jìn)度。

2.4 引導(dǎo)特征

2.4.1 引導(dǎo)形式 71%干預(yù)方案采用電子郵件或平臺本身的通信功能與病人保持聯(lián)系，35%的聯(lián)系方式為電話。17%采用線下會面的形式進(jìn)行引導(dǎo)，20%干預(yù)設(shè)置線上論壇作為一種引導(dǎo)形式。此外，37%干預(yù)采用多種引導(dǎo)相結(jié)合，這也是比較常見的選擇。

2.4.2 引導(dǎo)內(nèi)容 各研究的引導(dǎo)目的基本一致，引導(dǎo)內(nèi)容包括：監(jiān)測病人的干預(yù)進(jìn)度，對提交的作業(yè)進(jìn)行反饋，回答病人提出的問題，鼓勵、督促病人堅持治療，幫助病人解決干預(yù)過程中遇到的困難。在一些干預(yù)方案中，引導(dǎo)人員還需要根據(jù)完成情況，給予病人下一模塊的權(quán)限以及主持和維護(hù)線上論壇的秩序。

2.4.3 引導(dǎo)人員 83%的研究中引導(dǎo)人員具有醫(yī)學(xué)、心理學(xué)相關(guān)專業(yè)背景，如有心理治療經(jīng)驗的治療師、執(zhí)業(yè)心理醫(yī)師和臨床心理學(xué)專業(yè)的研究生等。個別研究選擇網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員引導(dǎo)病人，他們不提供專業(yè)性的治療建議，側(cè)重于鼓勵病人，監(jiān)督干預(yù)進(jìn)程。

2.4.4 引導(dǎo)時間 46%研究中引導(dǎo)人員與病人聯(lián)系的頻率為每周1 次，37%引導(dǎo)時間不超過15 min。設(shè)置視頻會議或是線下會議環(huán)節(jié)的研究，引導(dǎo)時間明顯多于其他研究。不同研究對引導(dǎo)時間的控制方式和控制程度不同，部分研究（20%）會嚴(yán)格限制引導(dǎo)人員與病人接觸的頻率和總時間，要求引導(dǎo)人員在24 h 或其他規(guī)定時間內(nèi)回復(fù)病人。

3 討論

3.1 引導(dǎo)自助干預(yù)在焦慮癥治療中的應(yīng)用評價 納入的隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，引導(dǎo)自助干預(yù)組與等待對照組相比，可以改善焦慮等癥狀；與傳統(tǒng)心理治療和藥物治療相比，在治療效果上基本相同，但可以節(jié)省更多的時間，具有更高的成本效益；與線下自助手冊閱讀相比，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)展現(xiàn)了更好的治療效果。這些結(jié)果與Meta 分析結(jié)果[16]一致，表明引導(dǎo)自助干預(yù)對焦慮癥的治療效果已經(jīng)得到足夠的驗證。但關(guān)于引導(dǎo)人員的支持程度以及引導(dǎo)人員資質(zhì)的研究，仍然沒有得到一致的結(jié)果。Klein 等[17]研究顯示，治療師與病人接觸的頻率不會影響治療的效果，但Oromendia 等[18]卻發(fā)現(xiàn)，定期支持會使病人有更好的依從性，癥狀得到更大程度的改善。此外，大多數(shù)研究的引導(dǎo)人員為治療師、心理醫(yī)師及臨床心理學(xué)研究生等有相關(guān)專業(yè)背景的人員，但有研究將沒有專業(yè)背景的技術(shù)人員與臨床心理醫(yī)師提供的支持相比，發(fā)現(xiàn)都取得了較好的治療效果[19]。因此，對于如何設(shè)置引導(dǎo)方案的細(xì)節(jié)，更好地發(fā)揮引導(dǎo)作用，仍然需要更多的研究進(jìn)行探索。

3.2 針對臨床焦慮癥引導(dǎo)自助干預(yù)方案的建議

3.2.1 充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)平臺的優(yōu)勢 在引導(dǎo)自助干預(yù)中，網(wǎng)絡(luò)程序是最常見的實施形式，且與自助手冊閱讀相比，其更加便捷和易于控制，治療效果更好。因此，在制定相關(guān)干預(yù)方案時，應(yīng)著重考慮病人的興趣和依從性，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)平臺的優(yōu)勢。Ciuca 等[20]指出，網(wǎng)絡(luò)程序應(yīng)具備學(xué)習(xí)目標(biāo)明確、易于閱讀和理解、多媒體內(nèi)容和多層信息、對測驗練習(xí)的即時反饋等特點，從而使自助材料發(fā)揮更大的效果。此外，利用網(wǎng)絡(luò)平臺設(shè)置線上論壇，鼓勵病人留言、評論和提問，以形成一種同伴支持的氛圍[21]，相當(dāng)于在個體干預(yù)的基礎(chǔ)上增加了群體治療的成分[22]。網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的日新月異，為更好地開展引導(dǎo)自助干預(yù)提供了機(jī)會和資源。

3.2.2 充分考慮病人的特點和需求 與面對面、一對一心理治療相比，引導(dǎo)自助干預(yù)通常提供給病人相同的自助學(xué)習(xí)材料，忽略了病人的個體差異，這可能會對治療效果產(chǎn)生影響。因此，在制定干預(yù)方案時應(yīng)最大化地考慮病人的實際情況，以更好地發(fā)揮干預(yù)效果。如部分研究考慮到焦慮癥病人通常合并抑郁等其他心理問題，采用了跨診斷的干預(yù)方案，即不針對某個具體的焦慮癥類型，甚至不針對焦慮癥狀，而是幫助病人改變認(rèn)知策略、管理壓力和緩解不良情緒等心理困擾[23-25]。也有研究旨在為病人提供更個性化與量身定制的方案，將網(wǎng)絡(luò)程序的模塊設(shè)置為固定和可選擇兩種，病人可根據(jù)實際需要進(jìn)行選擇和組合[26-27]?？缭\斷方案和個性化方案是初步的嘗試和探索，也是未來焦慮癥治療的發(fā)展趨勢[28]，未來需要更多的研究繼續(xù)探討如何在制定干預(yù)方案時充分考慮病人的特點和需求。

3.2.3 充分發(fā)揮引導(dǎo)環(huán)節(jié)的作用 引導(dǎo)自助干預(yù)區(qū)別于自助干預(yù)的本質(zhì)就是增設(shè)了引導(dǎo)環(huán)節(jié)。因此，保證引導(dǎo)的效果十分重要。首先，通過對引導(dǎo)人員進(jìn)行干預(yù)前培訓(xùn)和干預(yù)過程中的監(jiān)督，促使引導(dǎo)員按照干預(yù)要求實施引導(dǎo)。此外，通過制定引導(dǎo)方案或反饋模板，使引導(dǎo)人員有跡可循，保證了引導(dǎo)方法標(biāo)準(zhǔn)性和一致性。例如Campos 等[29]在研究中呈現(xiàn)的引導(dǎo)方案，詳細(xì)規(guī)定了治療師應(yīng)從哪幾個方面引導(dǎo)病人以及如何引導(dǎo)。Carlbring 等[30]將給病人反饋的電子郵件完全標(biāo)準(zhǔn)化，只需更改問候語的姓名即可，這與Titov 等[31]用算法定義的自動化郵件有相似之處。規(guī)范化引導(dǎo)是保證引導(dǎo)效果的前提，且節(jié)省了治療師等引導(dǎo)人員的時間，但完全標(biāo)準(zhǔn)化和模式化的引導(dǎo)可能會使引導(dǎo)人員的支持逐漸趨近于機(jī)器算法，最終無法發(fā)揮這一角色真正的作用，從而背離了引導(dǎo)自助干預(yù)的初衷。因此，要權(quán)衡好二者之間的關(guān)系，合理設(shè)置引導(dǎo)方案，充分發(fā)揮引導(dǎo)環(huán)節(jié)的作用。

3.3 促進(jìn)引導(dǎo)自助干預(yù)在我國焦慮癥病人中的推廣應(yīng)用 由于我國醫(yī)療資源有限[32]、傳統(tǒng)心理治療昂貴、病人易產(chǎn)生病恥感等原因，焦慮癥病人的就診情況和治療情況不容樂觀[33]。引導(dǎo)自助干預(yù)具有隱私性強(qiáng)、易于獲得和接受、效果良好、節(jié)省醫(yī)療資源等優(yōu)勢，打破傳統(tǒng)干預(yù)在時間、空間、人力、物力、財力等方面的局限，可在更大范圍內(nèi)為焦慮癥病人提供支持。因此，有必要引入引導(dǎo)自助干預(yù)，將其與有效的焦慮癥心理治療策略整合，并結(jié)合我國國情、文化特點和病人需求等，形成科學(xué)、有效、便利、可及的焦慮癥引導(dǎo)自助治療方案，為焦慮癥的治療提供新的途徑。此外，鼓勵國內(nèi)學(xué)者積極開展自助形式、引導(dǎo)者資質(zhì)、引導(dǎo)內(nèi)容和引導(dǎo)方法等研究，為該領(lǐng)域的發(fā)展提供新依據(jù)。

4 小結(jié)

引導(dǎo)自助干預(yù)在近30 年得到了人們的廣泛關(guān)注，已成為焦慮癥心理治療的重要手段。引導(dǎo)自助干預(yù)達(dá)到了與面對面治療同樣的治療效果，且具有更高的經(jīng)濟(jì)效益。已有的研究在干預(yù)方法、呈現(xiàn)形式、干預(yù)劑量、自助和引導(dǎo)特征上較為一致，表明焦慮癥的引導(dǎo)自助干預(yù)已趨于統(tǒng)一，值得未來的研究借鑒。但在引導(dǎo)支持程度、引導(dǎo)人員資質(zhì)及具體引導(dǎo)方法等方面仍需更多的研究進(jìn)行探索，以更好地發(fā)揮引導(dǎo)作用，提高干預(yù)的依從性及效果。對我國來說，開發(fā)、應(yīng)用和推廣符合國情的焦慮癥引導(dǎo)自助干預(yù)方案尤其重要。