英國(guó)《成人危重病后康復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》解讀及啟示

高汝琪，甘秀妮，楊睿琦，高 燕，張傳來(lái)，周建珍，佘致斌重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究不再局限于防病治病，逐漸轉(zhuǎn)向增進(jìn)健康、提高生命質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的介入，可以幫助重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）病人在危重病后有效防治并發(fā)癥，預(yù)防機(jī)體功能障礙或退化，改善病人肌肉狀態(tài)，促使機(jī)體功能恢復(fù)，提高出院后的生活質(zhì)量。目前，重癥康復(fù)已在ICU 逐漸開(kāi)展起來(lái)[1-2]，但重癥康復(fù)的實(shí)施尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)流程和工作模式[3-4]。為保證康復(fù)質(zhì)量，使重癥康復(fù)的開(kāi)展得到標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所于2009 年3 月發(fā)布了《成人危重病后康復(fù)指南》。2017 年9 月，該機(jī)構(gòu)在指南基礎(chǔ)上，借鑒已發(fā)布的相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)，出版了《成人危重病后康復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）[5]，并于每年8 月對(duì)其進(jìn)行更新以確保質(zhì)量。該質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)由7 名重癥領(lǐng)域不同專業(yè)的專家共同編寫(xiě)完成，主要包括4 個(gè)階段的質(zhì)量要求，即在ICU 期間、從ICU 轉(zhuǎn)到普通病房、出院前和出院后2～3 個(gè)月，具體描述了每個(gè)階段需要優(yōu)先改進(jìn)的要點(diǎn)，以期提供高質(zhì)量的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。無(wú)論對(duì)重癥康復(fù)的發(fā)展，還是對(duì)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)都有積極的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)對(duì)該質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為重癥病人的早期康復(fù)提供借鑒。

1 背景介紹

英國(guó)是一個(gè)以公立醫(yī)療為主、私人醫(yī)療為輔的醫(yī)療體系的國(guó)家。其中，國(guó)民保健服務(wù)（national health service，NHS）是英國(guó)的公立醫(yī)療服務(wù)體系。它是英國(guó)社會(huì)福利制度最重要的部分，也是英國(guó)人接受醫(yī)療服務(wù)最主要的渠道。NHS 通過(guò)兩個(gè)層級(jí)的醫(yī)療體系為民眾提供服務(wù)：①初級(jí)衛(wèi)生保健體系，由全科醫(yī)師(general practitioner，GP)提供門(mén)診服務(wù)，包括常見(jiàn)病的治療、健康宣傳、社區(qū)醫(yī)療、家庭護(hù)理。90%的病人在初級(jí)衛(wèi)生保障體系接受診斷和治療，不需轉(zhuǎn)診到二級(jí)機(jī)構(gòu)。②二級(jí)保健體系，由綜合性急性病NHS 基礎(chǔ)信托監(jiān)管機(jī)構(gòu)、小規(guī)模的社區(qū)醫(yī)院和高度專業(yè)化的三級(jí)醫(yī)院提供專科醫(yī)療服務(wù)或手術(shù)服務(wù)，有不到10%的病人轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。英國(guó)的公立醫(yī)院程序嚴(yán)格，有獨(dú)立的專業(yè)機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)院的各種能力制定標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行考核和監(jiān)督[6]。1999 年，創(chuàng)建了國(guó)家臨床質(zhì)量管理研究院，2005 年合并了衛(wèi)生發(fā)展局并更名為國(guó)家健康與臨床卓越研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）。2013 年，NICE 獲得獨(dú)立法人地位，屬于非政府公共機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)根據(jù)已有證據(jù)評(píng)價(jià)新技術(shù)和新藥物的臨床和費(fèi)用效率，為醫(yī)療、公共衛(wèi)生以及社會(huì)照顧行業(yè)提供臨床實(shí)踐指南、績(jī)效指標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，并轉(zhuǎn)化為全國(guó)性的指導(dǎo)性建議。衛(wèi)生服務(wù)委員會(huì)主要負(fù)責(zé)英格蘭所有的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和其他私立醫(yī)院的績(jī)效。衛(wèi)生部還于2001 年9 月引進(jìn)醫(yī)院星級(jí)評(píng)審制度，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核評(píng)級(jí)。2009年又設(shè)立了獨(dú)立的醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)(The Care Quality Commission，CQC)監(jiān)管所有公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特別是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療相關(guān)性感染的質(zhì)量監(jiān)督和管理[6]。NICE 與CQC 密切合作，CQC 通常將NICE 發(fā)布的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)量監(jiān)管的檢查工具，以確保他們的審查和NICE 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性。

2 關(guān)于NICE 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

NICE 已成為世界范圍內(nèi)有影響力的權(quán)威循證醫(yī)學(xué)指南的制定機(jī)構(gòu)，盡管不像CQC 那樣直接監(jiān)管醫(yī)院，但它通過(guò)技術(shù)評(píng)估、指南和標(biāo)準(zhǔn)制定等方式，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和質(zhì)量監(jiān)管發(fā)揮不可或缺的作用[7]。NICE 的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基于NICE 發(fā)布或認(rèn)可的指南，由社會(huì)保健人員、從業(yè)人員及服務(wù)用戶共同參與制定，用于促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量時(shí)需優(yōu)先考慮使用的標(biāo)準(zhǔn)。它是支持政府建立NHS 和社會(huì)保障系統(tǒng)的核心，專注于為使用該服務(wù)的人提供最佳結(jié)局。值得注意的是，NICE 的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目的是為了界定最優(yōu)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是建議性的而非強(qiáng)制性的，在使用時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際和專業(yè)判斷，根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際進(jìn)行逐步改進(jìn)。

《成人危重病后康復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》是在NICE 發(fā)布的《成人危重病后康復(fù)》指南和《急性疾病的住院成人:對(duì)病情惡化的識(shí)別和反應(yīng)》指南基礎(chǔ)上，用一組較為重要且可衡量的指標(biāo)綜合而成，描述了在重癥康復(fù)領(lǐng)域中為提高服務(wù)質(zhì)量而應(yīng)優(yōu)先考慮的發(fā)展要求，該質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括兩個(gè)組成部分:質(zhì)量聲明和質(zhì)量評(píng)價(jià)。其所提出的4 個(gè)質(zhì)量聲明都是具體、簡(jiǎn)潔且可實(shí)現(xiàn)的，每個(gè)質(zhì)量聲明只指定1 個(gè)重癥康復(fù)領(lǐng)域中需優(yōu)先考慮的高質(zhì)量康復(fù)的概念，并附帶質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容，通過(guò)量化的指標(biāo)和滿意度調(diào)查表示，以達(dá)到比較和衡量質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的作用，用于評(píng)價(jià)聲明中康復(fù)治療的質(zhì)量。此外，該質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的每條聲明還附有說(shuō)明，說(shuō)明其對(duì)醫(yī)院（服務(wù)提供者）、具有重癥護(hù)理和康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員（實(shí)施者）、臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（監(jiān)督機(jī)構(gòu)）、重癥監(jiān)護(hù)的成年人（使用服務(wù)的人）的職責(zé)要求。

3 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的意義

3.1 促進(jìn)重癥康復(fù)和護(hù)理質(zhì)量改進(jìn) 成人危重病后康復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提出了重癥康復(fù)領(lǐng)域中需要優(yōu)先考慮和實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)的比例比較工作表現(xiàn)，從而確定需要改進(jìn)的重點(diǎn)，以提高重癥病人的康復(fù)質(zhì)量。同時(shí)，可向醫(yī)院和臨床質(zhì)量監(jiān)督委員會(huì)提供正在實(shí)施的康復(fù)治療信息，指出需要改善的地方并用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督康復(fù)質(zhì)量的改善。此外，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)還可作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的一部分，促進(jìn)重癥康復(fù)和護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步改進(jìn)。

3.2 改善病人預(yù)后 康復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施有助于縮短重癥病人ICU 停留時(shí)間及住院時(shí)間，降低重返ICU率和再入院率，促進(jìn)重癥病人出院后的身體及認(rèn)知狀況的恢復(fù)，注重心理健康，幫助病人重返工作崗位，提高出院后生活質(zhì)量。

4 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中術(shù)語(yǔ)的定義

4.1 有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重癥監(jiān)護(hù)的成人 是指在簡(jiǎn)短的評(píng)估中確定有發(fā)生ICU 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的成年人，包括生理性和非生理性的風(fēng)險(xiǎn)因素。生理性因素：①預(yù)計(jì)重癥監(jiān)護(hù)住院時(shí)間較長(zhǎng)；②明顯的身體或神經(jīng)損傷；③吸入氧濃度≤35%的情況下不能自主呼吸；④存在呼吸和活動(dòng)障礙；⑤存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)、飲食方式改變、食欲減退或增加、不能進(jìn)食或飲水；⑥不能獨(dú)立上下床；⑦不能短距離獨(dú)立活動(dòng)。非生理性因素：①反復(fù)做噩夢(mèng)，并試圖保持清醒以避免做噩夢(mèng)；②入院前或重癥監(jiān)護(hù)期間創(chuàng)傷事件存在侵入性記憶；③急性應(yīng)激反應(yīng)，包括ICU 中出現(xiàn)新的或復(fù)發(fā)的焦慮、恐慌發(fā)作、恐懼、情緒低落、憤怒或易怒等癥狀；④出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想、過(guò)度擔(dān)心或懷疑心理；⑤不愿談?wù)撟约旱牟∏榛蜓杆俎D(zhuǎn)移話題；⑥缺乏認(rèn)知能力，無(wú)法進(jìn)行獨(dú)立鍛煉。

4.2 臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（Clinical Commission Groups，CCGs） 是一組由全科醫(yī)生組成的機(jī)構(gòu)，它從符合NHS 標(biāo)準(zhǔn)和成本的服務(wù)提供商中為當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，這些提供商可以是NHS 的醫(yī)院、社會(huì)企業(yè)、志愿者組織、私營(yíng)部門(mén)等，旨在為病人提供匯集每個(gè)領(lǐng)域中最好的醫(yī)療服務(wù)，這意味著在決定購(gòu)買(mǎi)服務(wù)時(shí)要了解當(dāng)?shù)氐男枨?，并根?jù)需求進(jìn)行委托服務(wù)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展過(guò)程進(jìn)行全面監(jiān)督，以保證提供最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

5 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容解讀

成人危重病后康復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提出了病人在ICU期間、ICU 轉(zhuǎn)到普通病房、出院前及出院后2～3 個(gè)月共4 個(gè)階段的康復(fù)質(zhì)量聲明和評(píng)價(jià)。

5.1 ICU 期間 聲明1：康復(fù)目標(biāo)。有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重癥監(jiān)護(hù)成人在入院后4 d 內(nèi)或出院前達(dá)成康復(fù)目標(biāo)，以較早完成天數(shù)為準(zhǔn)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指出，護(hù)理人員及專業(yè)康復(fù)人員應(yīng)具備評(píng)估病人的能力，對(duì)進(jìn)入ICU 的病人進(jìn)行全面的評(píng)估，包括各個(gè)系統(tǒng)的情況、活動(dòng)功能及心理狀態(tài)等，以確定病人的康復(fù)需求，根據(jù)病人需求和病情制定康復(fù)目標(biāo)及個(gè)性化的康復(fù)方案，該方案應(yīng)由一個(gè)多學(xué)科小組的成員制定和執(zhí)行。在此過(guò)程中，要充分關(guān)注病人心理變化和感受，對(duì)于清醒病人，制定康復(fù)目標(biāo)時(shí)應(yīng)與病人進(jìn)行協(xié)商，并達(dá)成一致意見(jiàn)，以取得其配合。當(dāng)病人意識(shí)不清，不能參與康復(fù)計(jì)劃制定時(shí)，可讓家屬或照顧者參與進(jìn)來(lái)，共同制定病人的康復(fù)方案?？祻?fù)目標(biāo)需在入ICU 后4 d 內(nèi)或出院前達(dá)成。臨床評(píng)估的結(jié)果和制定的康復(fù)目標(biāo)應(yīng)整理和記錄在病人的病例資料中，并記錄病人有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間。盡早開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療可以改善身體功能和心理狀態(tài)，預(yù)防ICU 并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善病人的預(yù)后。康復(fù)目標(biāo)可分為短期、中期和長(zhǎng)期目標(biāo)，并隨著病情變化和康復(fù)情況而改變，康復(fù)方案實(shí)施過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行不斷審查，及時(shí)更新目標(biāo)?？祻?fù)目標(biāo)可以是身體方面的，也可以是心理方面的，并且基于病人病情進(jìn)行定期評(píng)估而得到可實(shí)現(xiàn)的康復(fù)目標(biāo)。如ICU 病人主要有活動(dòng)能力下降、虛弱、疲勞等問(wèn)題，康復(fù)的總體目標(biāo)是盡早地進(jìn)行早期活動(dòng)，短期目標(biāo)是讓病人能夠在有支撐的情況下坐在床邊，中期目標(biāo)是輔助病人下床站立，長(zhǎng)期目標(biāo)是能夠進(jìn)行原地行走或走幾步。當(dāng)病人病情恢復(fù)平穩(wěn)轉(zhuǎn)至普通病房后，行動(dòng)不便的情況也許仍會(huì)持續(xù)，但此時(shí)的康復(fù)目標(biāo)會(huì)發(fā)生改變，短期目標(biāo)可能是步行上廁所，而長(zhǎng)期目標(biāo)可能是在出院前能夠獨(dú)自上下樓梯。

5.2 ICU 轉(zhuǎn)到普通病房 聲明2：從ICU 轉(zhuǎn)到普通病房。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：當(dāng)有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的病人從ICU 轉(zhuǎn)到普通病房時(shí)，應(yīng)有正式的護(hù)理交接流程，護(hù)理交接時(shí)應(yīng)包含個(gè)性化、結(jié)構(gòu)化的康復(fù)計(jì)劃。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)康復(fù)的連續(xù)性，任何中斷或間斷的康復(fù)都會(huì)阻礙或減緩身體功能恢復(fù)。對(duì)于在ICU 中被確定為低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的病人準(zhǔn)備出ICU 時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行簡(jiǎn)短的評(píng)估，以確定其是否存在身體及心理方面的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)被確定為有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的成年人以及在危重癥護(hù)理中實(shí)施個(gè)性化、結(jié)構(gòu)化康復(fù)方案的病人準(zhǔn)備出ICU 時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行全面的評(píng)估。此時(shí)，應(yīng)特別注意評(píng)估病人的自理能力、活動(dòng)能力和溝通能力，是否存在虛弱、疲勞、疼痛、呼吸困難、吞咽困難、失禁、潛在的心理問(wèn)題等表現(xiàn)。轉(zhuǎn)出前，應(yīng)告知病人康復(fù)方法相關(guān)的內(nèi)容、重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房的差異（包括環(huán)境差異、人員配備和生命體征監(jiān)測(cè)水平的差異等）。轉(zhuǎn)出時(shí)，需要進(jìn)行正式的護(hù)理交接，交接內(nèi)容包括醫(yī)療診斷、治療方案、護(hù)理總結(jié)、持續(xù)治療的計(jì)劃（包括需繼續(xù)使用的藥物、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、感染狀況等）。多學(xué)科小組成員共同參與制定和更新病人個(gè)性化、結(jié)構(gòu)化的康復(fù)方案，此時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)病人身體、心理及特殊語(yǔ)言溝通的需求等，以便普通病房醫(yī)務(wù)人員了解病人具體的身體和心理康復(fù)需求以及正在努力實(shí)現(xiàn)的康復(fù)目標(biāo)，從而更好地幫助病人恢復(fù)健康。

5.3 出院前 聲明3：出院計(jì)劃。重癥監(jiān)護(hù)后有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的成年人在出院前會(huì)獲得基于康復(fù)目標(biāo)的出院計(jì)劃。在病房住院期間有個(gè)性化、結(jié)構(gòu)化康復(fù)計(jì)劃的病人，在出院前接受身體及心理的全面評(píng)估，同時(shí)，還要評(píng)估病人活動(dòng)功能對(duì)日常生活的影響。經(jīng)評(píng)估后確定有持續(xù)康復(fù)需要的病人，在征得病人同意情況下，應(yīng)與病人及家屬/照顧者共同重新制定出院后的康復(fù)目標(biāo)，并指導(dǎo)病人能像在醫(yī)院一樣完成自己的康復(fù)目標(biāo)。重癥病人出院到家中，病人及家屬通常會(huì)因不知如何更好地照料而出現(xiàn)焦慮等現(xiàn)象。因此，考慮到病人和家庭/照顧者的需要，應(yīng)向其提供個(gè)性化、針對(duì)性的出院指導(dǎo)，根據(jù)病人病情，提供身體恢復(fù)情況和需要持續(xù)治療的信息，關(guān)于藥物、飲食方面的指導(dǎo)，如何管理日常生活活動(dòng)、幫助重返日常生活等指導(dǎo)信息。嚴(yán)重疾病后幾個(gè)月內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)的心理癥狀，如情緒低落、焦慮、抑郁、常做噩夢(mèng)等，若病人出現(xiàn)心理問(wèn)題時(shí)，應(yīng)向其提供專業(yè)心理咨詢機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方式。

5.4 出院后2～3 個(gè)月 聲明4：重癥監(jiān)護(hù)出院后的隨訪。在ICU 停留超過(guò)4 d 且有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的成年人在從ICU 出院后2～3 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查、接受隨訪。由于入住ICU4 d 以上且有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的病人出院后康復(fù)需求會(huì)明顯增加，故應(yīng)在出院后2～3 個(gè)月進(jìn)行1 次隨訪，以重新評(píng)估病人身體恢復(fù)情況和社會(huì)護(hù)理需求，了解病人是否出現(xiàn)了新的身體或心理問(wèn)題。隨訪可在社區(qū)醫(yī)院或之前就診的醫(yī)院由熟悉重癥護(hù)理和康復(fù)護(hù)理的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，他們熟悉重癥監(jiān)護(hù)后病人會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題、了解病人的康復(fù)目標(biāo)及個(gè)性化、結(jié)構(gòu)化的康復(fù)計(jì)劃。隨訪評(píng)估應(yīng)包括：疾病恢復(fù)情況、護(hù)理和康復(fù)設(shè)備需求、心理狀態(tài)(焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等)。根據(jù)病人的康復(fù)目標(biāo)，出現(xiàn)恢復(fù)速度比預(yù)期慢或之前未發(fā)現(xiàn)和未預(yù)料到的身體/心理問(wèn)題時(shí)，應(yīng)將其轉(zhuǎn)入康復(fù)或?qū)I(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。此外，一些入住ICU≤4 d 的成年病人可能也會(huì)有復(fù)查隨訪的需求，并且可能會(huì)在出院后3 個(gè)月后出現(xiàn)問(wèn)題，這意味著有重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)歷的成年病人在需要的情況下都應(yīng)進(jìn)行出院后的重新評(píng)估。

6 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)與量化指標(biāo)

每個(gè)質(zhì)量聲明都附有量化指標(biāo)與評(píng)價(jià)指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)聲明中所指康復(fù)治療的質(zhì)量。詳見(jiàn)表1 和表2。

表1 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)

表2 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)量化指標(biāo)

7 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同層面及其人員的職責(zé)要求（見(jiàn)表3）

表3 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、ICU 護(hù)士/康復(fù)專業(yè)人員、臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟、ICU 成年病人的職責(zé)要求

（續(xù)表）

8 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我國(guó)重癥康復(fù)的啟示

目前，醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識(shí)到ICU 開(kāi)展重癥康復(fù)的重要性，ICU 生存病人的自理能力和生活質(zhì)量越來(lái)越成為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)[8]，早在20 世紀(jì)60 年代，歐美的醫(yī)學(xué)專家就已經(jīng)提出在心內(nèi)科ICU 中開(kāi)展早期康復(fù)的重要性[9]。我國(guó)在2010 年之后，外科快速康復(fù)、重癥康復(fù)才逐漸走進(jìn)了人們的視野[10]。有調(diào)查研究顯示，ICU 病人早期康復(fù)的實(shí)施率仍不足，實(shí)施質(zhì)量不理想[11]，我國(guó)ICU 病人早期康復(fù)尚處于起步階段，對(duì)重癥病人的康復(fù)還沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，需借鑒國(guó)外重癥康復(fù)的發(fā)展機(jī)制和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面、科室層面和ICU 護(hù)士/康復(fù)專業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范管理，進(jìn)一步探索適合我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀的重癥康復(fù)模式，從而促進(jìn)重癥病人康復(fù)的有效性和全面性。

8.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面 在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相應(yīng)的規(guī)范和要求以保障重癥病人得到高質(zhì)量的康復(fù)治療。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相應(yīng)的臨床路徑確保進(jìn)入ICU的病人能夠得到及時(shí)評(píng)估，盡早進(jìn)行早期康復(fù)。因此，建議建立健全重癥病人的全程康復(fù)路徑，進(jìn)一步對(duì)重癥病人的早期康復(fù)進(jìn)行規(guī)范化管理。研究表明，全程康復(fù)路徑模式有利于病人的康復(fù)，對(duì)改善病人的預(yù)后和提高治療效果尤為重要[12-13]。鑒于此，應(yīng)針對(duì)重癥病人的診療與康復(fù)特點(diǎn)，建立一套以循證證據(jù)為基礎(chǔ)和臨床指南為指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)模式與康復(fù)流程。以康復(fù)路徑為主線，及時(shí)評(píng)估與執(zhí)行，減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。同時(shí)，應(yīng)有相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)對(duì)重癥康復(fù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督與管理。應(yīng)設(shè)定康復(fù)質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)，根據(jù)康復(fù)專業(yè)內(nèi)容和工作要求制定詳細(xì)、全面的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，采用量化和數(shù)字化的考核指標(biāo)，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行前后對(duì)照，并設(shè)立一定的獎(jiǎng)懲制度，定期審查重癥康復(fù)開(kāi)展情況。此外，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)所提出的貫穿于ICU 病人4 個(gè)階段的康復(fù)建議，對(duì)發(fā)展ICU 病人延續(xù)性護(hù)理有很好的啟示作用，關(guān)注于病人出院回家后的康復(fù)隨訪。由于ICU 病人的病情較重，對(duì)身體的損害和消耗大，恢復(fù)需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，出院后的康復(fù)仍值得重視。結(jié)合我國(guó)國(guó)情與醫(yī)療現(xiàn)狀，可從醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制出發(fā)，建立區(qū)域化的重癥病人社康中心，加強(qiáng)醫(yī)院與社康中心的溝通與合作，了解重癥知識(shí)的專業(yè)人員為ICU 出院病人提供延續(xù)治療及用藥、飲食指導(dǎo)、個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練等，對(duì)家屬進(jìn)行健康知識(shí)及家庭康復(fù)的宣教，讓病人接受全程化、高質(zhì)量的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，還可以為ICU 出院病人提供專業(yè)康復(fù)幫助的專門(mén)單元，即ICU 后門(mén)診[14]，讓ICU 出院病人定期就醫(yī)和康復(fù)訓(xùn)練，可有效解決ICU 出院病人康復(fù)問(wèn)題，有利于病人身體及社會(huì)功能恢復(fù)，降低ICU 重返率和再入院率，提升病人滿意度及護(hù)士專業(yè)能力。

8.2 科室層面 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ICU 和普通病房有相應(yīng)的規(guī)定，對(duì)人員配置與職責(zé)分工有相應(yīng)的要求。首先，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)康復(fù)的連續(xù)性，具備完整的護(hù)理交接流程。應(yīng)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房的溝通與聯(lián)系，引入先進(jìn)的護(hù)理交接工具，標(biāo)化康復(fù)交接流程，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地反映病人康復(fù)需求變化，明確康復(fù)目標(biāo)，將病人的康復(fù)要點(diǎn)和康復(fù)計(jì)劃貫穿于機(jī)體恢復(fù)的各個(gè)階段，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通力合作，為病人提供一個(gè)完整的康復(fù)護(hù)理模式，保證病人康復(fù)的連續(xù)性。其次，ICU 應(yīng)設(shè)置專職的康復(fù)師和ICU 聯(lián)絡(luò)護(hù)士，專職康復(fù)師能夠通過(guò)多學(xué)科查房全面了解病人病情，可根據(jù)病情變化或恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。ICU 聯(lián)絡(luò)護(hù)士在病人轉(zhuǎn)出前應(yīng)評(píng)估轉(zhuǎn)出指證、轉(zhuǎn)出中進(jìn)行高效、有序地協(xié)調(diào)和交接、轉(zhuǎn)出后對(duì)病人進(jìn)行隨訪，為家屬、普通病房護(hù)士提供支持與指導(dǎo)，扮演連接ICU-病房的橋梁作用[15]。最后，普通病房護(hù)士應(yīng)提高護(hù)理技術(shù)和康復(fù)意識(shí)，不僅要具備專科護(hù)理能力，還應(yīng)學(xué)習(xí)重癥方面常用的護(hù)理技術(shù)，如有效的排痰、各類(lèi)引流管的觀察與判斷，及時(shí)監(jiān)測(cè)ICU 轉(zhuǎn)出病人病情變化等。重視病人的繼續(xù)康復(fù)，根據(jù)病情恢復(fù)狀況，主動(dòng)為病人的后期康復(fù)提供個(gè)性化指導(dǎo)方案，并參與出院計(jì)劃的制定，提出?？谱o(hù)理與康復(fù)的建設(shè)性意見(jiàn)。

8.3 ICU 護(hù)士/康復(fù)專業(yè)人員層面 在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)ICU 護(hù)士/康復(fù)專業(yè)人員有相應(yīng)的要求和標(biāo)準(zhǔn)。首先，應(yīng)具備評(píng)估和制定康復(fù)目標(biāo)的能力。通過(guò)專業(yè)的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有ICU 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的病人，全面掌握重癥病人的評(píng)估與管理，不斷更新前沿的重癥康復(fù)理念，主動(dòng)為病人制定康復(fù)目標(biāo)并落實(shí)康復(fù)計(jì)劃，提高綜合素質(zhì)水平。其次，需要有較強(qiáng)的溝通協(xié)作能力。與病人及家屬進(jìn)行有效的溝通，加強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士、病人三者之間的溝通與宣教，為病人及家屬提供支持，注重病人的心理健康，減輕病人及家屬的焦慮，充分調(diào)動(dòng)病人的積極性，主動(dòng)參與康復(fù)護(hù)理，并且能夠在病人康復(fù)計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行協(xié)調(diào)，確保病人的康復(fù)有序開(kāi)展。最后，還應(yīng)具備重癥康復(fù)專業(yè)知識(shí)，如重癥病人進(jìn)行早期康復(fù)的啟動(dòng)指證、暫停指證、適應(yīng)證和禁忌證等。教育培訓(xùn)是提高護(hù)理人員知識(shí)水平及推廣開(kāi)展早期活動(dòng)的一個(gè)有效途徑和方法[16]。因此，可構(gòu)建針對(duì)性的教育培訓(xùn)方案，對(duì)ICU 護(hù)士/康復(fù)師進(jìn)行持續(xù)性的教育培訓(xùn)，不斷提升重癥康復(fù)實(shí)踐能力。