基于技能的壓力管理在顱腦腫瘤患者中的應(yīng)用效果

張麗娜 趙雪蓮 劉淼

顱腦腫瘤是源于顱腔內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的統(tǒng)稱，以顱內(nèi)壓增高和局灶性癥狀為特征，患者常因劇烈頭痛、嘔吐、認知障礙、肢體癱瘓及口齒不清、視神經(jīng)乳頭水腫等表現(xiàn)被確診，病情嚴重且兇險，具有較高的病死率與致殘率[1]。相關(guān)研究表明[2]，腫瘤作為嚴重性負性體驗與應(yīng)激事件，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、反社會行為及社交能力受損等癥狀發(fā)生率普遍高于其他疾病，導(dǎo)致治療依從性降低，康復(fù)期回歸家庭困難，社會適應(yīng)能力低下。因此，及時掌握患者的心理需求，提供積極正向的支持性護理，幫助患者緩解和釋放心理壓力，有助于患者心理彈性與康復(fù)信念的增強。既往常規(guī)護理多以普適化對癥護理為主，缺乏對患者身心體驗與心理干預(yù)的重視，導(dǎo)致治療期間乃至康復(fù)期患者心理問題嚴重，康復(fù)質(zhì)量低下。基于技能的壓力管理屬早期姑息性護理，其充分融合認知行為療法、積極心理學(xué)等多種心理社會干預(yù)措施，旨在降低患者患病期間心理社會問題，提升其自我效能與應(yīng)對策略，優(yōu)化其生活質(zhì)量[3]。李艷玲等[4]將該理論應(yīng)用于惡性腫瘤患者及家屬中發(fā)現(xiàn)，該護理能提升家屬照護細心與心理彈性，并有效改善患者焦慮、認知、人際關(guān)系等社會心理狀況，提高其生活質(zhì)量。為此，本研究將探討基于技能的壓力管理在顱腦腫瘤患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2021年9月我院收治的顱內(nèi)腫瘤患者98例為研究對象，納入條件：經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)確診為顱腦腫瘤；具有正常思維認知能力；未參與過類似研究；配合研究并簽署知情同意書。排除條件：既往有精神類疾病史；伴有嚴重臟器功能障礙或衰竭；臨床資料不齊且無法隨訪者。按照組間基本特征具有可比性的原則將其分為對照組與觀察組，各49例。對照組中男29例，女20例；年齡25~80歲，平均50.48±7.61歲；腫瘤類型：垂體瘤16例，膠質(zhì)瘤6例，顱咽管瘤8例，中樞神經(jīng)細胞瘤9例，膽脂瘤10例；文化程度：高中以下19例，高中及以上30例。觀察組中男27例，女22例；年齡24~79歲，平均50.76±6.83歲；腫瘤類型：垂體瘤17例，膠質(zhì)瘤7例，顱咽管瘤8例，中樞神經(jīng)細胞瘤10例，膽脂瘤7例；文化程度：高中以下21例，高中及以上28例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

對照組實施常規(guī)護理，包含入院環(huán)境介紹，做好基礎(chǔ)護理，常規(guī)口頭疾病宣教；通過交談緩解其心理緊張與陌生感；講解并發(fā)癥防治與護理、病情監(jiān)測與常規(guī)回訪等內(nèi)容。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)實施基于技能的壓力管理干預(yù)，具體流程如下：

1.2.1 明確問題 入院時以患者文化程度、年齡、家庭背景、職業(yè)類型等作為信息收集重點，采用抑郁-焦慮-壓力量表[5]進行心理狀態(tài)測試，對測評結(jié)果進行綜合性歸納和分析，根據(jù)心理狀態(tài)現(xiàn)狀與個體性差異將其心理壓力來源分為自身、家庭與社會3個層面，并利用根因分析法究其原因，具體見表1。

表1 患者心理壓力來源與原因

1.2.2 表達感情 設(shè)立目標 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法自行設(shè)計患者心理壓力緩解需求問卷[6]，通過開放式一對一交流、提問，分析患者服務(wù)需求，如你覺得你現(xiàn)在最大的問題是什么？你對疾病有什么感受？你對目前問題打算怎么做？你希望獲取哪些方面的信息和支持？你覺得有哪些需要幫助的問題？等，訪談結(jié)束，進行收集和整理護理需求，歸納為：①普及病癥知識，提升疾病適應(yīng)力，學(xué)習(xí)壓力情緒轉(zhuǎn)化方式；②提升社會關(guān)注與支持；③減輕家屬照護壓力，優(yōu)化家庭溝通模式。

1.2.3 制訂計劃

（1）成立護理小組：由具備豐富疾病治療經(jīng)驗與護理經(jīng)驗的主治醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名以及心理治療師1名共同成立該小組，明確組內(nèi)各成員工作職責，醫(yī)生負責患者病情評估與康復(fù)指導(dǎo)工作；心理治療師負責患者心理評估工作與方案的制訂；護士長負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項護理工作，并對護士進行專業(yè)培訓(xùn)及考核，內(nèi)容包括：顱腦腫瘤類型與特點、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥預(yù)防及處理；基于技能的壓力管理臨床應(yīng)用、發(fā)展和意義；方案實施流程與注意事項、資料收集方法、問卷使用方法等。護士負責方案實施及資料收集，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

（2）基于技能的壓力管理[7]：以文獻研究為理論基礎(chǔ)，對患者心理壓力問題進行歸納分析，整合意見與可行性內(nèi)容，根據(jù)患者壓力來源與發(fā)生原因，經(jīng)小組成員查閱文獻、組內(nèi)討論、咨詢專家等方式，結(jié)合患者個體特征與疾病進展，制訂涵蓋4個主題的壓力管理計劃，見表2。

表2 基于技能的壓力管理

減壓技巧的具體措施如下：①正念冥想。使用輕松舒緩音樂配合緩慢規(guī)律的呼吸完成眼部與臉部肌肉的緊繃與放松，隨后引導(dǎo)其想象自己在一片花園里、草地上或大海邊，發(fā)揮想象去冥想那些場景中的人物、景色與物品，促使其達到身心合一，注意力集中的狀態(tài)。②正念減壓。利用蘋果、葡萄為冥想物品，引導(dǎo)患者觀察物品顏色、紋理、形狀、質(zhì)地及味道，并囑咐其閉眼回憶剛剛的過程；或回想之前生活中充滿愉悅感、滿足感與自豪感的人生事件與生活信息，促進積極心態(tài)的養(yǎng)成。③呼吸放松法。取平臥位，將右手放在胸部位置，左手放于腹部，用力深吸一口氣，關(guān)注呼吸中感覺最的地方-腹部，待腹部逐漸膨脹上抬至最高點后，屏氣2~3 s后，將口唇縮成圓形，再緩慢呼出氣體，期間注意自己注意力有沒有游移。④肌肉放松法。從頭部-上肢-軀干-下肢的順序進行訓(xùn)練。頭部:雙眼緊閉、眉頭緊皺，鼻子、臉頰緊繃，用力鼓腮保持5 s后放松；上肢：雙手緊握拳頭使左右前臂緊繃，隨后將雙臂伸直并同時握拳維持7 s后放松；軀干：分別完成雙肩聳起、挺胸、背部拱起、屏住呼吸等動作，使肩部肌肉、胸部肌肉、背部肌肉及腹部肌肉分別處于緊張狀態(tài)，各維持5 s后放松；下肢：將左右腿向前用力蹬墻維持7 s后放松。⑤感恩回顧法。鼓勵患者寫出2件曾經(jīng)經(jīng)歷的心懷感激事件，并思考這些事使自己生活擁有了怎樣的積極力量；鼓勵患者對既往幫助過自己的家人、朋友或醫(yī)護人員寫一封感恩信，描述和體會當時心里積極情緒，護士根據(jù)記錄情況給予相應(yīng)言語或物質(zhì)獎勵。

（3）方案的具體應(yīng)用：整個干預(yù)周期分4次開展，開展形式為一對一、集中形式、團隊形式，30~45 min/次，每隔1周進行1次，共8周。應(yīng)用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）、抑郁-焦慮-壓力量表中文精簡版、癌癥自我效能感量表（SUPPH）與創(chuàng)傷后成長量表（PTGI）分別在干預(yù)前與干預(yù)第8周進行效果評價。

1.3 觀察指標

（1）應(yīng)對方式：應(yīng)用MCMQ[8]對兩組患者干預(yù)后應(yīng)對方式進行評估，該問卷共有20個條目，分為面對（0~32分）、屈服（5~20分）、回避（7~28分）3個維度，各條目采用1~4級評分法，屈服與回避維度結(jié)果分數(shù)越低、面對維度評分越高，則表明患者的應(yīng)對方式越好。

（2）心理狀態(tài)：采用抑郁-焦慮-壓力量表中文精簡版對患者干預(yù)后心理狀態(tài)進行評分，該表共21條目，由焦慮(7個條目)、抑郁(7個條目)、壓力(7個條目)3個分量表組成，采用0~3分評分法，得分越高表明焦慮、抑郁或壓力程度越嚴重。

（3）自我效能與創(chuàng)傷后成長：采用SUPPH[9]與PTGI[10]評估兩組患者干預(yù)前后自我效能與創(chuàng)傷后成長水平，以評估護理效果。SUPPH量表包括緩解壓力、正性態(tài)度以及自我決策3維度，共28個條目，采用linkert 5級評分法，分數(shù)越高表明自我效能感越好；PTGI共21個條目，包含個人力量、人際關(guān)系、新的可能性、欣賞生活、精神變化等5個維度，采用0~5分計分法，總分0~105分，分數(shù)越高表明創(chuàng)傷后成長水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)對方式比較

干預(yù)后，觀察組屈服、回避維度評分低于對照組，觀察組面對維度評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)對方式比較（分）

2.2 兩組心理狀態(tài)比較

干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁、壓力得分情況低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組心理狀態(tài)比較（分）

2.3 兩組SUPPH、PTGI評分比較

干預(yù)前，兩組SUPPH、PTGI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組SUPPH、PTGI評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組SUPPH、PTGI評分比較（分）

3 討論

3.1 基于技能的壓力管理在顱腦腫瘤患者中的應(yīng)用優(yōu)勢

顱腦腫瘤是源于顱內(nèi)組織的原發(fā)性腫瘤和由身體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)引起的繼發(fā)性腫瘤的統(tǒng)稱，大部分患者在患病期間因疾病軀體癥狀、治療副作用、手術(shù)創(chuàng)傷、經(jīng)濟壓力等因素導(dǎo)致精神壓力增加，并誘發(fā)患者持續(xù)關(guān)注、無助等消極應(yīng)對行為，焦慮、抑郁心理嚴重及生活希望水平低下等心理行為問題，影響治療依從性與整體康復(fù)。據(jù)報道[11]，顱內(nèi)腫瘤患者焦慮和抑郁患病率高達20%~60%，心理社會行為問題檢出率約10.8%，對患者生存質(zhì)量與康復(fù)質(zhì)量均造成嚴重干擾。研究表明[12]，腫瘤作為恐懼性應(yīng)激疾病，及時掌握患者心理體驗現(xiàn)狀，利用有效資源或支持性護理幫助患者減輕心理困擾程度，釋放壓力水平，提高疾病感知與抗壓能力可對疾病康復(fù)起積極作用。基于技能的壓力管理是指應(yīng)用護理心理學(xué)及康復(fù)學(xué)的原則與技巧采取一系列綜合性干預(yù)措施，旨在通過幫助患者掌握壓力管理技巧，來增強個體在經(jīng)歷壓力情境/事件后產(chǎn)生負性情緒的應(yīng)對能力，從而改善其心理健康狀況[13]。研究證實[14]，該護理能有效提升惡性腫瘤患者的心理復(fù)原力，幫助個體恢復(fù)和提高自我效能，降低負性情緒與行為問題得分。

3.2 基于技能的壓力管理能有效增強患者自我效能與創(chuàng)傷后成長水平

自我效能感作為個體生活中能否處理各種壓力的自信心指標，是個體面對問題和困難的處理態(tài)度和能力體現(xiàn)，對個體思維、行為動機、應(yīng)對方式和行為模式起著決定性作用。顱腦腫瘤患者自我效能低下的原因與患病期間疾病癥狀、治療副作用與經(jīng)濟壓力、康復(fù)期自我角色改變與對疾病復(fù)發(fā)的擔憂等相關(guān)。本研究實施基于技能的壓力管理后，觀察組自我效能評分與創(chuàng)傷后成長評分高于對照組，此結(jié)果的原因可能為：該護理通過明確患者心理護理需求，以改善家庭關(guān)懷與激發(fā)社會支持為方向，促進個體心理成長，增強和拓展個體心理靈活性，減輕負性心理情緒。其中減壓技巧能幫助患者獲取更多緩解心理負性情緒的有效策略，使其正確利用自身條件和內(nèi)在潛能去應(yīng)對壓力，適應(yīng)逆境，進而減輕心理壓力水平。裘佳佳等[15]指出，腫瘤患者家庭情感支持、家庭經(jīng)濟等均為影響其心理適應(yīng)、行為問題及社會功能的關(guān)鍵因素。為此本研究通過改善家庭與社會支持，可強化患者積極情緒體驗，增強其自我效能，激發(fā)其內(nèi)在自我調(diào)適和信念改變，即創(chuàng)傷后成長水平，使患者更快從創(chuàng)傷和痛苦中恢復(fù)和適應(yīng)，對心理壓力可以起到緩沖作用。

3.3 基于技能的壓力管理能改善患者心理狀態(tài)與應(yīng)對方式

應(yīng)對是指以特定需求為導(dǎo)向的個人行為認知態(tài)度，面對的應(yīng)對方式有利于促進患者對疾病的正確認識及管理，而屈服的應(yīng)對方式則會加重患者疾病恐懼感，增強疾病不適反應(yīng)，進而加深患者心理創(chuàng)傷應(yīng)激，影響生活體驗與生活質(zhì)量。本研究實施基于技能的壓力管理后，觀察組屈服、回避維度評分低于對照組，面對維度評分高于對照組，焦慮、抑郁得分與壓力得分情況低于對照組，此結(jié)果與劉倩研究結(jié)論一致[16]。其原因為：該理論認為，積極心理情緒可拓展個體當下認知、注意力及行為方式，本研究通過多種正性行為與心理干預(yù)幫助挖掘患者積極心理，引導(dǎo)患者逐漸正視疾病，促進腫瘤事件、應(yīng)激障礙和負性情緒的調(diào)節(jié)。其中集中課堂可使患者掌握疾病治療方式、康復(fù)重點、注意事項以及疾病動態(tài)變化和轉(zhuǎn)歸，增加患者配合度和護理積極性。通過抗瘤視頻，為患者應(yīng)對困難提供參照，幫助學(xué)習(xí)接納創(chuàng)傷事件與積極應(yīng)對疾病的重要性，拓展患者思維與應(yīng)對行為模式，增強正性評價與有效應(yīng)對的信念，進而改善患者應(yīng)對策略。通過正念冥想、正念減壓、呼吸放松法、肌肉放松法，能幫助患者釋放身心壓力。利用感恩回顧法，有助于激發(fā)患者積極心理情緒，體驗更多積極情感與人文關(guān)懷，進而培養(yǎng)積極應(yīng)對方式與心理適應(yīng)能力，以平穩(wěn)的狀態(tài)適應(yīng)康復(fù)過程。

綜上所述，基于技能的壓力管理的應(yīng)用有助于消除顱內(nèi)腫瘤患者焦慮、緊張及恐懼等負性情緒，促使患者通過自我控制和自我壓力管理，主動處理應(yīng)激情境與適應(yīng)壓力，促進其心理社會適應(yīng)能力。但本研究屬單中心研究，且樣本量較少，未來仍需擴大樣本量，增加多中心臨床研究對該結(jié)論加以證實，為臨床提供更多的指導(dǎo)與幫助。