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    麻風(fēng)患者治愈后41年復(fù)發(fā)一例

    2022-05-17 03:45:52趙維興黃進(jìn)福
    關(guān)鍵詞:麻風(fēng)紅斑患者

    趙維興 馮 婧 黃進(jìn)福

    廣東省泗安醫(yī)院,廣東東莞,523000

    麻風(fēng)(leprosy)是一種由麻風(fēng)分枝桿菌(Mycobacterium leprae)感染易感個(gè)體后選擇性侵犯皮膚和外周神經(jīng),晚期可致殘的慢性傳染病。延遲診斷造成的畸殘毀形和治療過(guò)程中可能發(fā)生的致死性藥物超敏反應(yīng)綜合征是該病的主要危害[1]。臨床常用5級(jí)分類法,免疫力較強(qiáng)的結(jié)核樣麻風(fēng)(tuberculoid leprosy,TT)為一端,免疫力較弱的瘤型麻風(fēng)(lepromatous leprosy,LL)為另一端,在兩端之間為免疫力不穩(wěn)定的界限類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)(borderline tuberculoid leprosy,BT)、中間界線類麻風(fēng)(mid-borderline leprosy,BB)和界限類偏瘤型麻風(fēng)(borderline lepromatous leprosy,BL)。通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)實(shí)施多種藥物聯(lián)合治療,麻風(fēng)已成為一種可以治愈的普通疾病。《全國(guó)消退麻風(fēng)病危害規(guī)劃(2011-2020年)》指出麻風(fēng)年發(fā)病率從1958年的5.56/105下降至2010年的0.10/105[2]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,2011-2020年我國(guó)新復(fù)發(fā)麻風(fēng)患者數(shù)逐年減少,發(fā)現(xiàn)率在10年間減少了64.4%。2020年,全國(guó)新發(fā)患者406例,復(fù)發(fā)31例,新發(fā)患者的發(fā)現(xiàn)率僅為0.029/105,這在全球已處于低流行水平。雖然麻風(fēng)已被基本消滅,整體處于低流行水平,但麻風(fēng)復(fù)發(fā)卻不可避免,諸多研究顯示無(wú)論是氨苯砜(DDS)單療還是聯(lián)合化療,都不能避免出現(xiàn)麻風(fēng)復(fù)發(fā)。而患者一旦復(fù)發(fā)往往病情比較隱蔽、難以及時(shí)發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致畸殘發(fā)生或發(fā)展,給患者身體和精神帶來(lái)二次傷害,也容易在麻風(fēng)院村或社會(huì)引起恐慌甚至是傳染播散。低流行狀態(tài)反而使復(fù)發(fā)病例變得更加隱秘和更容易被忽略。因此必須引起警惕和重視。該病例為我院在麻風(fēng)治愈者的日常醫(yī)療保障工作中發(fā)現(xiàn)的一例愈后41年復(fù)發(fā)的麻風(fēng)病例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    臨床資料患者,男,73歲。否認(rèn)家族有麻風(fēng)病史、結(jié)核病、惡性腫瘤等病史。未婚未育,無(wú)家族性遺傳病史。自上世紀(jì)70年代麻風(fēng)被氨苯砜單療治愈后一直在麻風(fēng)院村康復(fù)療養(yǎng)。2020年9月11日院內(nèi)查房時(shí),發(fā)現(xiàn)其全身多處紅斑(圖1a、1b),訴前夜有惡寒發(fā)熱,全身出現(xiàn)疼痛性紅斑、結(jié)節(jié),伴全身乏力不適,面部浮腫等癥狀,無(wú)關(guān)節(jié)痛,無(wú)神經(jīng)腫大疼痛。查體:體溫37.8℃,神志清,心肺檢查未見(jiàn)明顯異常,面部、眼瞼浮腫,軀干、四肢散在大小不一紅色結(jié)節(jié),部分融合成片,個(gè)別中間丘膿皰疹,膚溫高,壓痛,皮損痛、溫、觸覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)檢查:未觸及腫大神經(jīng)。左上肢尺側(cè)、左足底皮膚痛溫觸覺(jué)消失。左手小指內(nèi)收活動(dòng)范圍減弱,左足背屈抗阻力減弱?;颊哂?976年5月因麻風(fēng)入院,診斷瘤型麻風(fēng),予DDS單藥治療,1978年完成治療,于1979年12月判定治愈,其后一直留院康復(fù)療養(yǎng)。有高血壓病史多年,給予氨氯地平5 mg/次,每日一次,服藥后血壓控制尚可。輔助檢查:血常規(guī):WBC 19.76×109/L,NEU 16.63×109/L,NEU% 84.2%;CRP 156.4 mg/L;肝腎功、血脂五項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。組織液麻風(fēng)查菌陰性,2020年 9月18日行組織病理檢查示:表皮輕度萎縮,皮突消失,真皮小血管壁纖維蛋白樣變性,血栓形成,管周和立毛肌周圍泡沫細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和核沉浸潤(rùn),見(jiàn)嗜中性膿腫。浸潤(rùn)面積7/10,抗酸:3+(部分粒狀,少許桿狀),見(jiàn)圖2、3。病理診斷:BL復(fù)發(fā)伴麻風(fēng)II型反應(yīng)。

    診斷:結(jié)合患者病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查,確診麻風(fēng)復(fù)發(fā)伴II型反應(yīng)。治療:予利福平150 mg,日3次,甲潑尼龍8 mg,日3次,反應(yīng)停25 mg日3次。立即上報(bào)病例并申請(qǐng)MB-MDT治療藥物。于2020年9月29日開(kāi)始MB-MDT治療。服藥后密切觀察病情變化及臨床表現(xiàn),軀干、四肢無(wú)新發(fā)皮疹,見(jiàn)色素沉著,皮溫正常,無(wú)壓痛,皮損痛、溫、觸覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。無(wú)惡寒發(fā)熱,無(wú)關(guān)節(jié)痛,無(wú)神經(jīng)腫大疼痛。淺表淋巴結(jié)未觸及?;颊吣壳安∏榉€(wěn)定,維持麻風(fēng)MDT-MB聯(lián)合化療用藥。

    討論該患者麻風(fēng)已經(jīng)治愈超過(guò)40年,愈后常年在麻風(fēng)院村內(nèi)療養(yǎng),生活環(huán)境相對(duì)封閉。新冠疫情爆發(fā)至今,所居住區(qū)域?qū)嵭蟹忾]管理,其與外界人員接觸較少,外源性感染可能性不大。

    結(jié)合患者上世紀(jì)麻風(fēng)治療方案及過(guò)程,考慮復(fù)發(fā)與上次麻風(fēng)桿菌感染治療不足、體內(nèi)存在持久菌,持久菌因不明原因被激活,出現(xiàn)“暴發(fā)”繁殖有關(guān)。持久菌的激活以及“暴發(fā)”繁殖與患者身體狀況有關(guān),如勞累、精神創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良等因素可能影響免疫狀態(tài),從而引起持久菌暴發(fā)繁殖。這一現(xiàn)象廣泛見(jiàn)于過(guò)去DDS治療時(shí)代的BT或BB,以及MDT時(shí)代的分型錯(cuò)誤,將MB誤分為PB,而使療程過(guò)短,治療不足,未能有效殺滅麻風(fēng)敏感菌和激活的持久菌。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告,經(jīng)過(guò)WHO/MDT治療的患者,有9%的患者體內(nèi)可檢測(cè)出持久菌,表明部分患者復(fù)發(fā)是難免的。體內(nèi)持久菌的數(shù)量與患者療前菌荷和治療方案有關(guān)。療前BI≥4.0以上者,經(jīng)過(guò)治療后體內(nèi)存留的持久菌數(shù)量要比低BI的患者多。療程長(zhǎng)的患者由于長(zhǎng)期化療,一部分復(fù)活的持久菌受到藥物殺傷而數(shù)量減少,這就是為何要有足夠療程才能避免復(fù)發(fā)的原因。還有一個(gè)影響持久菌數(shù)量的因素是化療方案,用有效的抑菌藥物治療患者,由于藥物不是快速殺菌,可使較多麻風(fēng)菌在不良生存環(huán)境下轉(zhuǎn)為低代謝的持久菌。

    圖1 1a:患者腹部劍突部位、右側(cè)肋骨下緣散在紅斑;1b:左側(cè)大腿多發(fā)紅斑,部分融合成片,內(nèi)側(cè)根部紅斑中間有丘膿皰疹

    麻風(fēng)復(fù)發(fā)率低,麻風(fēng)持久菌隱匿時(shí)間長(zhǎng),癥狀隱蔽,容易被忽視。有研究顯示1954-2013年廣東順德麻風(fēng)治愈(包括自愈)患者,累計(jì)復(fù)發(fā)率為4.77%。平均治愈-復(fù)發(fā)間隔為(131.52±12.64)個(gè)月[2]。云南省研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是 DDS 單療,還是MDT,麻風(fēng)復(fù)發(fā)均有長(zhǎng)期危險(xiǎn)性。DDS單一治療復(fù)發(fā),平均間隔期389.4個(gè)月[3]。DDS治療復(fù)發(fā)間隔明顯長(zhǎng)于 MDT,安徽省做的相關(guān)調(diào)查報(bào)告也顯示同一結(jié)果[4]。但在治愈后40多年復(fù)發(fā)的情況比較少見(jiàn),報(bào)道也比較少見(jiàn)。加之麻風(fēng)復(fù)發(fā)起病癥狀較為隱秘,初始癥狀較輕,早期臨床癥狀與皮膚病類似,可能是紅斑、淺色斑、環(huán)狀紅斑等,導(dǎo)致與其它皮膚病無(wú)法區(qū)分,因此更容易被忽視,該患者愈后41年仍能復(fù)發(fā),刷新麻風(fēng)持久菌的隱匿時(shí)長(zhǎng),為麻風(fēng)院村的醫(yī)療康復(fù)工作敲響警鐘。

    雖然現(xiàn)在麻風(fēng)在全國(guó)已經(jīng)達(dá)到基本消滅,但部分治愈者體內(nèi)有存在持久菌的可能。從患者M(jìn)DT治療半年后病理檢查結(jié)果顯示體內(nèi)仍存在斷裂的菌體,可以看出持久菌不僅隱匿時(shí)間長(zhǎng),而且極難被完全清除。麻風(fēng)防治部門工作人員在日常工作中需要時(shí)刻提高警惕,細(xì)心觀察,防止麻風(fēng)復(fù)發(fā)在麻風(fēng)院村內(nèi)被忽視和誤診。建議注重對(duì)既往DDS單藥治愈的麻風(fēng)治愈者密切觀察,如有復(fù)發(fā)跡象,及時(shí)進(jìn)行麻風(fēng)相關(guān)檢查,以便早診斷、早治療。對(duì)此類麻風(fēng)復(fù)發(fā)患者行MDT復(fù)治時(shí),可根據(jù)需要適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)長(zhǎng),以保障徹底清除體內(nèi)持久菌。

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