機器人與開腹手術治療肝內膽管細胞癌患者近期療效研究*

馬虎成，任昊楨，湯 寧，王 帥，張玉衡，施曉雷

肝內膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是起源于肝內膽管上皮細胞的腫瘤，約占所有肝臟原發(fā)惡性腫瘤的15%～20%，且近年來發(fā)病率有上升趨勢[1，2]。根治性手術是治療ICC患者并獲得長期生存的唯一有效手段。在2003年，有人首次報道了使用機器人手術系統(tǒng)治療肝臟疾病[3]，隨后多個國家的學者相繼報道了使用機器人行肝切除手術[4，5]。機器人手術系統(tǒng)與傳統(tǒng)開腹手術相比擁有多項優(yōu)勢，如手術器械具有7個自由度，具備3D高分辨率清晰視野和消除生理抖動等優(yōu)點。Gonzalez-Ciccarelli et al[6]認為，對于難度較大的肝膽外科手術，由技術水平高的手術團隊實施機器人手術能夠取得極好的臨床療效。目前，機器人ICC根治性切除術僅在少數(shù)經驗豐富的中心開展，尚無大宗病例報道[7]，機器人與傳統(tǒng)開腹根治性手術切除ICC近期療效研究亦較少。我們采用單中心、同期、回顧性病例對照研究比較了機器人與傳統(tǒng)開腹手術治療ICC患者的安全性、有效性和術后并發(fā)癥等情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年1月～2020年12月南京鼓樓醫(yī)院肝膽胰中心收治的ICC患者27例，男性17例，女性10例；平均年齡為(64.30±9.92)歲。術后組織病理學檢查確診為ICC。肝功能Child-Pugh分級均為A 級。納入患者無肝內多發(fā)轉移、無遠處轉移，肝儲備功能正常，估計殘余肝體積足夠耐受手術，無嚴重的心肺等臟器疾病，術前評估無較大的麻醉風險，能夠耐受手術。排除標準：(1)膽道結石或者肝膿腫；(2)術后組織病理學檢查證實為肝細胞癌、混合型肝癌或者轉移性肝癌。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準同意,所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 影像學檢查 行肝臟薄層CT、磁共振普美顯檢查或者磁共振胰膽管成像(MRCP)技術評估腫瘤位置、大小、與周圍血管關系和周圍淋巴結等。

1.3 手術方法 患者接受達芬奇機器人ICC根治性切除(n=9)或傳統(tǒng)開腹ICC根治性切除手術組(n=18)。兩組患者性別和術前總膽紅素水平、Child-Pugh分級、轉氨酶、堿性磷酸酶、谷酰轉肽酶差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，但機器人組年齡偏大，血紅蛋白偏低，差異有統(tǒng)計學意義(資料未列出)。在行機器人手術時，患者取仰臥位，根據腫瘤位置布孔。對于左側腫瘤，觀察孔位于臍下2 cm，1機械臂操作孔位于左側肋緣下腋前線水平，2機械臂操作孔位于右側肋緣下鎖骨中線水平，助手孔1、2分別位于觀察孔與機械臂孔連線中點偏外側。對于右側腫瘤，觀察孔位于臍下2 cm，1機械臂操作孔位于劍突下肝臟下極水平，2機械臂操作孔位于右側肋緣下結腸旁水平，助手孔1、2分別位于觀察孔與機械臂孔連線中點偏外側(圖1A、圖1B)。手術步驟：先探查腹腔，排除腹腔廣泛轉移后切除膽囊，降低肝門板。解剖第一肝門，清掃區(qū)域淋巴結。根據腫瘤部位行肝葉切除術，沖洗手術區(qū)域，檢查無明確出血和膽漏后，將標本放入一次性取物袋，撤除機械臂，保留鏡頭，于肝斷面留置2根引流管，自助手孔引出，撤除鏡頭，擴大輔助孔切口，取出標本，關閉切口(圖1C、圖1D)。

圖1 機器人肝葉切除術A：左半肝切除Trocar布局；B：右半肝切除Trocar布局；C：完成左半肝切除；D：完成右半肝切除

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 27例患者均順利完成根治性手術(圖2A～F)。

圖2 ICC患者腹部影像學表現(xiàn)A/B/C：術前CT顯示腫瘤位于肝左內葉，呈輕度環(huán)形持續(xù)性強化；D/E/F：機器人術后MR顯示左半肝已被切除，剩余肝臟未見腫瘤復發(fā)

2.2 兩組臨床指標比較 兩組手術時間、術中出血量和術中輸血比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)；兩組腫瘤直徑、R0切除率和淋巴結轉移率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)；機器人組患者術后臥床時間和住院日均顯著短于開腹組(P<0.01)，機器人組人均住院費用高于開腹組，但無顯著性統(tǒng)計學差異(P>0.05，表2)；機器人組患者術后出現(xiàn)腹腔感染1例，給予抗生素和腹腔穿刺引流處理后好轉，開腹組患者出現(xiàn)切口感染2例，予以切口、敞開、換藥處理后愈合。發(fā)生胸腔積液1例，給予胸腔穿刺引流后好轉。出現(xiàn)胃排空障礙1例，予腸內營養(yǎng)、促進胃動力藥物和針灸處理后好轉。出現(xiàn)膽漏1例，未作特殊處理，后膽漏自行痊愈(表2)。

表1 兩組ICC患者手術指標比較

表2 兩組ICC患者臨床指標[%，M(P25，P75)]比較

3 討論

ICC和肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)均屬于原發(fā)性肝癌，但是ICC惡性程度高，不可切除患者的預后很差，5 a生存率只有5%左右。對于能夠施行根治性切除手術的患者，其5 a生存率可以達到30%左右[8，9]。因此，對于ICC患者，應積極地行根治性手術。目前，關于機器人ICC手術的相關研究較少，只有少量的個案報道[10]，尚無高質量的臨床研究。

本中心自2019年4月開展機器人手術以來，目前已完成400多例機器人肝膽胰手術。與開腹或者腹腔鏡肝切除相比，機器人手術系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：(1)三維顯示效果，同時視野可放大10倍，肝內管道的顯示更加清晰，便于夾閉和處理，減少了誤傷和出血；(2)機械臂牽拉、挑起或壓低肝臟更加穩(wěn)定，在緩解助手疲勞的同時，視野更加穩(wěn)定；(3)術者雙手均能操作，在腔鏡下很難左手操作的動作，機器人手術可輕松完成；(4)能識別和減緩人手顫抖，保持動作穩(wěn)定、精確；(5)得益于機械臂的靈活，幾乎可以完成任何角度的縫合；(6)術者無需洗手上臺，坐著即可完成手術操作，更加舒適。

本研究顯示，與傳統(tǒng)開腹手術相比，機器人手術術中出血量和輸血次數(shù)更少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，而手術費用僅僅稍高。這些與國內外其他一些醫(yī)學中心的報道結果類似[11-14]。本研究機器人組手術時間短于開腹組，可能是因為本團隊手術技巧已經比較熟練，還需在很多手術中去磨練。

機器人ICC根治性切除的要點和難點主要在于對淋巴結的清掃和肝實質的離斷。與手術治療HCC患者比，ICC更常發(fā)生區(qū)域性淋巴結轉移。淋巴結轉移是ICC患者術后重要的預后影響因素。有研究顯示存在淋巴結轉移的ICC患者其3 a和5 a生存率顯著低于無淋巴結轉移患者[15]。目前，對于ICC患者手術，是否需要進行淋巴結清掃尚有爭議。有研究顯示，對于臨床判斷無淋巴結轉移的患者行淋巴結清掃并不能改善患者生存期，盡管在那些行淋巴結清掃的患者中發(fā)現(xiàn)51.3%患者病理學檢查淋巴結呈陽性[16]。對于有淋巴結轉移的患者，多個研究者認為擴大的淋巴結清掃能夠延長患者生存期[17-19]。在未來，想要通過臨床研究比較是否行淋巴結清掃對于有淋巴結轉移患者預后的影響也是不可能的，因為在實施淋巴結清掃之前是不能確認患者是否有淋巴結轉移的。因此，是否行淋巴結清掃主要取決于主刀醫(yī)生的理念。目前，一些新的指南推薦ICC手術常規(guī)行淋巴結清掃[20]，AJCC第8版ICC分期系統(tǒng)推薦至少清掃6個淋巴結，并且淋巴結清掃對確定ICC病理學分期至關重要，可以指導后續(xù)的輔助治療。

本中心在手術時常規(guī)行淋巴結清掃。鑒于肝內膽管淋巴結引流是獨特的側引流方式，起源于左肝的ICC優(yōu)先引流至膈下淋巴結和胃小彎側淋巴結，隨后累及腹腔干周圍淋巴結，而起源于右肝的ICC主要引流至右側肝門部淋巴結，隨后引流至門腔靜脈間淋巴結。因此，對于左肝ICC，我們常規(guī)清掃包括膈下淋巴結(19組)、肝門部淋巴結(12組)、腹腔干周圍淋巴結(7、8、9組)和胃小彎淋巴結(1、3組)。對于右肝ICC的淋巴結清掃范圍包括肝門部淋巴結(12組)、腹腔干周圍淋巴結(7、8、9組)和胰周淋巴結(13、17組)。

在肝實質離斷方面，目前尚沒有達芬奇機器人專用的超聲刮吸刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)，斷肝器械主要為超聲刀，遵循由淺入深、由尾側往頭側、由背側往腹側的原則。本中心的經驗是采用“小步快走”和“小雞啄米”方式，模擬CUSA，同時結合超聲刀頭鉗夾法，清晰顯露肝內管道，然后以Hemolock夾閉后離斷。同時，在斷肝過程中利用雙極電凝及時止血，保持肝斷面清晰干燥，整個過程需耐心，不能操之過急。

本研究初步表明，與傳統(tǒng)開腹手術相比，機器人ICC根治性切除在手術時間、術中出血、術中輸血率和術后并發(fā)癥發(fā)生率上相當，而術后臥床時間和住院時間明顯縮短。未來需積累更多的臨床病例以優(yōu)化手術操作，增加手術技術儲備。同時，需做好隨訪工作，完善病例后續(xù)資料的積累，以便將來做對比研究和遠期生存分析。