人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2022年版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組

人工肝血液凈化技術(shù)在肝衰竭救治中的作用已經(jīng)得到肯定，在其他疾病的臨床應(yīng)用也得到了拓展。該技術(shù)在我國(guó)多省市開(kāi)展已有數(shù)十年，覆蓋范圍廣，但各地區(qū)對(duì)治療時(shí)機(jī)、治療模式的選擇、血管通路的建立、抗凝劑的使用、常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警處理、治療的流程與管理乃至人工肝治療室的布局等，在實(shí)際操作層面上仍存在不少差異。盡管我國(guó)已頒布的《肝衰竭診治指南（2018年版）》和《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）》對(duì)規(guī)范與提升臨床診治水平具有重要指導(dǎo)意義，但針對(duì)目前臨床的實(shí)際問(wèn)題，仍需要結(jié)合重癥肝病及人工肝特點(diǎn)，進(jìn)一步突出臨床實(shí)用性，從而有助于該技術(shù)的普及與提升。撰寫(xiě)該共識(shí)的目的旨在突出人工肝血液凈化技術(shù)操作與應(yīng)用要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范性與臨床實(shí)用性，從而有助于進(jìn)一步規(guī)范人工肝血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用。鑒于肝衰竭的復(fù)雜性，以及新的人工肝血液凈化技術(shù)不斷涌現(xiàn)，該共識(shí)無(wú)法涵蓋涉及的所有問(wèn)題，僅是提供基本規(guī)范，便于臨床上基于疾病特點(diǎn)、人工肝血液凈化原理以及醫(yī)療資源可及性等因素制訂合理的方案。隨著人工肝技術(shù)不斷完善與成熟，該共識(shí)也將不斷進(jìn)行更新。

1 人工肝治療的適應(yīng)證、相對(duì)禁忌證及時(shí)機(jī)選擇

1.1 適應(yīng)證 （1）各種原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥增多，治療風(fēng)險(xiǎn)大，患者獲益可能減少，臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重進(jìn)行治療，同時(shí)積極尋求肝移植機(jī)會(huì)。（2）終末期肝病肝移植術(shù)前等待肝源、肝移植術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。（3）嚴(yán)重膽汁淤積性肝病，各種原因引起的嚴(yán)重高膽紅素血癥患者。（4）其他疾病：如合并嚴(yán)重肝損傷的膿毒癥或多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、急性中毒以及難治性重癥免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜、重癥肌無(wú)力等。具體不同人工肝模式的適應(yīng)證詳見(jiàn)第3部分。

1.2 相對(duì)禁忌證 （1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；（2）對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等嚴(yán)重過(guò)敏者；（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。

1.3 時(shí)機(jī)選擇 人工肝治療時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)結(jié)合患者疾病病理生理特點(diǎn)、人工肝模式原理及治療目標(biāo)等多方面因素共同確定，總體原則為“早診斷、早治療”。

對(duì)于亞急性肝衰竭及慢加急性（亞急性）肝衰竭前、早及中期患者，建議在針對(duì)病因及發(fā)病誘因等治療的基礎(chǔ)上，盡早開(kāi)始人工肝治療，以阻斷病情進(jìn)展、促進(jìn)肝功能恢復(fù)；對(duì)于上述晚期患者，因其一般并發(fā)癥多、總體預(yù)后差、人工肝治療風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)詳細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，治療前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備（包括各種應(yīng)急預(yù)案），同時(shí)積極尋求肝移植機(jī)會(huì)。對(duì)于急性肝衰竭，因其合并肝性腦病且病情進(jìn)展快，建議盡早選擇適宜模式開(kāi)始人工肝治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)后，必要時(shí)積極尋求肝移植機(jī)會(huì)。具體治療模式應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇，治療頻率建議根據(jù)肝衰竭類型、病情進(jìn)展速度確定。

對(duì)于肝衰竭肝移植術(shù)前等待肝源期間的患者，建議積極給予人工肝支持治療，以期改善并發(fā)癥，延長(zhǎng)存活時(shí)間，為成功過(guò)渡到肝移植創(chuàng)造條件。對(duì)于肝移植術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)的患者，如果在調(diào)整抗排異治療方案后效果仍欠佳，則建議盡早開(kāi)始人工肝治療。對(duì)于移植肝無(wú)功能期的患者也建議盡早開(kāi)始人工肝治療。對(duì)于嚴(yán)重膽汁淤積性肝病患者及各種原因引起的嚴(yán)重高膽紅素血癥患者，如果除外梗阻性黃疸，經(jīng)一般治療膽紅素水平仍居高不下，則建議開(kāi)始人工肝治療。

人工肝治療后要根據(jù)患者癥狀、膽紅素、凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、并發(fā)癥控制情況、終末期肝病模型評(píng)分、肝衰竭分級(jí)分期及一些動(dòng)態(tài)評(píng)估分型方法等來(lái)判斷患者預(yù)后，若患者病情明顯好轉(zhuǎn)則可停止人工肝治療。

2 人工肝血管通路的建立

目前常用的人工肝血管通路建立方法有中心靜脈置管法、外周血管穿刺法或兩者結(jié)合。因中心靜脈置管法與外周血管穿刺法比較具有穿刺成功率高、血流量充足穩(wěn)定、基本滿足所有人工肝治療模式的優(yōu)勢(shì)，故臨床多選擇中心靜脈置管法。

2.1 中心靜脈置管 人工肝常用的中心靜脈置管主要包括頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管。主要采用無(wú)隧道無(wú)滌綸套大流量雙腔導(dǎo)管，建議采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺置管。頸內(nèi)靜脈置管后可行胸部X線攝片，了解導(dǎo)管位置。中心靜脈置管無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證為廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成、穿刺局部有感染、凝血功能障礙、患者不配合。

頸內(nèi)靜脈置管多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，常用穿刺點(diǎn)為胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端，距鎖骨上緣3～5 cm，頸總動(dòng)脈前外側(cè)，選擇導(dǎo)管長(zhǎng)度右側(cè)12～15 cm（左側(cè)15～19 cm）；導(dǎo)管留置一般不超過(guò)4周；有氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。股靜脈置管多選擇腹股溝韌帶下方1～3 cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處內(nèi)側(cè)0.5～1 cm為穿刺點(diǎn)，導(dǎo)管長(zhǎng)度至少19～20 cm；導(dǎo)管留置一般不超過(guò)2周；因患者不便活動(dòng)、導(dǎo)管距會(huì)陰部較近、血流速度慢等原因，導(dǎo)管相關(guān)性感染和堵管發(fā)生率較頸內(nèi)靜脈置管高。兩種中心靜脈置管在治療效果方面無(wú)差異。鎖骨下靜脈穿刺因難度大、不易壓迫止血、血栓及狹窄發(fā)生率高，在人工肝治療中選用較少。

2.2 外周血管穿刺 為保證血流充足穩(wěn)定，一般選擇外周動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）為出血端，選擇外周靜脈（肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈）為回血端，也可選擇靜脈－靜脈方式。穿刺針采用16G～20G內(nèi)瘺針或軟管留置針。

外周血管穿刺法并發(fā)癥較少，血管出路及回路分開(kāi)置管，故血液循環(huán)率不受影響，滿足大部分人工肝治療模式，且單次使用，價(jià)格低廉。但其受外周血管條件影響，特別是動(dòng)脈穿刺受影響因素稍多，血流量欠佳，適合于血流量要求不高和治療時(shí)間較短的模式。并發(fā)癥罕見(jiàn)，主要是瘀斑、假性動(dòng)脈瘤等。

2.3 主要并發(fā)癥及其防治 （1）穿刺部位出血或血腫：局部壓迫止血，如為術(shù)中出血應(yīng)注意觀察是否抗凝過(guò)度；如出血范圍較大或懷疑血腫，必要時(shí)應(yīng)行超聲檢查，判定或監(jiān)測(cè)出血情況，可使用止血藥物協(xié)助治療。（2）誤穿動(dòng)脈：立即拔除穿刺針，指壓至少10 min，充分加壓止血防止發(fā)生血腫。（3）感染：確診后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)，選用適當(dāng)?shù)目股刂委?。?）氣胸及血?dú)庑兀褐行撵o脈穿刺時(shí)防止穿刺點(diǎn)過(guò)低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)入太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。

2.4 留置導(dǎo)管的護(hù)理 按照ISO9001護(hù)理質(zhì)量管理體系進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，需要強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面。（1）人工肝治療術(shù)中、術(shù)后注意觀察：置管局部有無(wú)出血、血腫、感染、脫管、堵塞等情況；置管側(cè)肢體有無(wú)疼痛、腫脹、顏色變化；置管側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況；留置導(dǎo)管固定情況，是否有松動(dòng)、脫落等；導(dǎo)管有無(wú)破裂或開(kāi)關(guān)失靈。留置導(dǎo)管時(shí)需要進(jìn)行導(dǎo)管滑脫評(píng)分，懸掛導(dǎo)管滑脫警示標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬注意事項(xiàng)，必要時(shí)予以約束帶協(xié)助固定。（2）留置導(dǎo)管期間，頭部或大腿應(yīng)避免大幅度活動(dòng)，以免引起局部出血，睡眠時(shí)避免臥于置管側(cè)，以免壓迫導(dǎo)管或因摩擦使導(dǎo)管外移和松動(dòng)脫落。（3）適當(dāng)按摩及指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，保證充分的血液循環(huán)，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。（4）積極預(yù)防感染，穿刺處皮膚需保持清潔和干燥，隔日更換敷料。（5）隔天進(jìn)行導(dǎo)管通暢性檢查及護(hù)理：護(hù)理時(shí)先抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管液，觀察有無(wú)血凝塊，確定通暢、無(wú)血凝塊后再進(jìn)行沖管及封管，嚴(yán)禁在有血凝塊時(shí)直接推注，以免發(fā)生栓塞。

3 人工肝常用治療模式及其操作方法

基本操作流程：開(kāi)機(jī)自檢→選擇治療模式→安裝及預(yù)沖管路→將患者血管通路與治療管路相連→設(shè)置治療量等參數(shù)→開(kāi)血泵進(jìn)行自血循環(huán)→逐漸調(diào)高血泵速度→自血循環(huán)至少5 min后，開(kāi)啟治療泵→達(dá)到預(yù)設(shè)治療量后結(jié)束治療→進(jìn)入回收程序，斷開(kāi)動(dòng)脈端連接，血管通路動(dòng)脈端處理→回收完畢，斷開(kāi)靜脈端連接，血管通路靜脈端處理→治療后觀察，與病房護(hù)士交接患者。

3.1 血漿置換/選擇性血漿置換（plasma exchange/selective plasma exchange，PE/SPE）

3.1.1 原理 膜式PE使用血漿分離器將引出體外的全血分離出部分血漿棄去，同時(shí)棄去了溶于血漿中的各種透過(guò)膜孔的成分，保留了不能透過(guò)膜孔的血細(xì)胞和血小板，再以等量置換液與血細(xì)胞混合后輸回體內(nèi)。如使用血漿成分分離器，其膜孔徑及蛋白篩選系數(shù)低于血漿分離器，就可進(jìn)行SPE，此模式可更多保留患者血漿內(nèi)的中、大分子物質(zhì)，如凝血因子、球蛋白。

離心式PE用離心機(jī)將全血在一定轉(zhuǎn)速下進(jìn)行離心，使血漿和血細(xì)胞分離，棄去部分血漿，再以等量置換液與血細(xì)胞混合后輸回體內(nèi)。

3.1.2 參數(shù)設(shè)置 全量PE的置換量推薦為1.0～1.3個(gè)血漿量，血漿量可用以下公式估算：血漿量＝患者體質(zhì)量（kg）×70×［（1.0－紅細(xì)胞壓積）×0.91］。

膜式PE參數(shù)設(shè)置：血流速度80～150 mL/min；分漿比20%～30%；血漿分離速度20～30 mL/min，置換液速度要與血漿分離速度保持一致。

離心式PE參數(shù)設(shè)置：血流速度30～80 mL/min；血漿分離速度15～30 mL/min；置換液速度與抗凝劑速度之和一般等于血漿分離速度，以保持液體平衡。

3.1.3 應(yīng)用要點(diǎn) PE使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，例如：當(dāng)患者PTA正?；蛳陆挡幻黠@時(shí)，可用部分白蛋白溶液代替新鮮冰凍血漿；當(dāng)患者PTA下降較明顯，可獲得的新鮮冰凍血漿量不足時(shí)，可先用血漿代用品，再用新鮮冰凍血漿，血漿代用品的用量以不超過(guò)置換總量的1/4為宜。

要注意根據(jù)不同血漿分離器/血漿成分分離器的特性及患者紅細(xì)胞比積來(lái)設(shè)置分漿比，避免分漿比高于血漿分離器的承受上限而發(fā)生破膜或分漿比過(guò)高造成血液過(guò)度濃縮，從而引起紅細(xì)胞破壞及管路堵塞。

PE的治療頻率應(yīng)根據(jù)患者具體病情制訂個(gè)體化方案，需要考慮的因素包括：致病介質(zhì)的體內(nèi)分布容積、致病介質(zhì)的半衰期、原發(fā)病的嚴(yán)重程度（如肝衰竭患者血清膽紅素的基線水平及反彈幅度）等。

新鮮冰凍血漿中含有的枸櫞酸偏堿性，且膠體滲透壓一般低于患者血漿膠體滲透壓，故PE可能會(huì)加重肝性腦病，已有明顯肝性腦病的患者不建議單獨(dú)行PE模式，建議選擇其他模式或選擇PE聯(lián)合其他模式。

3.1.4 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、可廣譜快速高效清除各種毒素、可補(bǔ)充新鮮冰凍血漿成分（如凝血因子等）、治療時(shí)間較短、患者耐受性好等。與膜式PE相比，離心式PE的優(yōu)點(diǎn)是所需血流速度較低，可通過(guò)外周血管穿刺進(jìn)行，從而避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)。

缺點(diǎn)：受血漿來(lái)源限制、水溶性毒素清除差、可能會(huì)加重肝性腦病、存在血漿過(guò)敏可能、血制品相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)、治療后可發(fā)生水鈉潴留等。離心式PE缺點(diǎn)還有分離的血漿中可能混有細(xì)胞成分、操作相對(duì)較復(fù)雜、不能進(jìn)行SPE等。

適用人群：肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者；患者血中存在大分子或與白蛋白結(jié)合的致病介質(zhì)的其他疾病，如冷球蛋白血癥、格林－巴利綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、重癥肌無(wú)力等。

3.2 血液灌流（hemoperfusion perfusion，HP）/血漿灌流（plas ma perfusion，PP）

3.2.1 原理 HP/PP是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)，通過(guò)灌流器中吸附劑（活性炭、樹(shù)脂等材料）與體內(nèi)待清除的代謝產(chǎn)物、毒素、藥物等吸附結(jié)合，清除這些物質(zhì)。HP是患者的全血直接流經(jīng)灌流器，而PP是先將血漿從全血中分離出來(lái)后再經(jīng)過(guò)灌流器，對(duì)血漿中的各種毒素進(jìn)行吸附后，血漿再與血液有形成分匯合返回體內(nèi)。

3.2.2 參數(shù)設(shè)置 HP參數(shù)設(shè)置：血流速度100～200 mL/min；治療時(shí)間一般為2 h。PP參數(shù)設(shè)置：血流速度100～150mL/min；分漿比20%～30%；血漿分離速度20～45mL/min；一般單次治療量為2～3倍血漿量。

3.2.3 應(yīng)用要點(diǎn) HP容易破壞血液有形成分，對(duì)肝衰竭等凝血功能差、血小板低的患者，建議選擇PP。HP治療時(shí)需注意采用合適的血液流速，血液流速太快會(huì)降低吸附效率，流速太慢又容易引起灌流器凝血。治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各壓力變化，尤其是HP模式下的動(dòng)脈壓、靜脈壓和PP模式下的跨膜壓、二級(jí)膜入口壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力的異常升高，必要時(shí)追加抗凝。為避免過(guò)敏反應(yīng)，治療前各種濾器、管路要充分預(yù)沖。根據(jù)患者病情，HP/PP可與其他血液凈化模式聯(lián)合應(yīng)用。

3.2.4 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：吸附范圍廣，對(duì)中、大分子物質(zhì)及蛋白結(jié)合物質(zhì)清除率較高，不依賴血漿。PP可避免對(duì)血細(xì)胞等有形成分的破壞。特異性膽紅素吸附可以特異性地吸附膽紅素和少量膽汁酸。

缺點(diǎn)：無(wú)法調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，會(huì)丟失部分白蛋白和凝血因子，HP容易破壞血液有形成分。

適用人群：肝衰竭伴肝性腦病、肝衰竭伴系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（system inflammatory reaction syndrome，SIRS）、高膽紅素血癥患者、內(nèi)毒素血癥、急性中毒、自身免疫性疾病等。肝衰竭患者凝血差，不推薦行HP。

3.3 雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（double plasma molecular adsorp tion system，DPMAS）

3.3.1 原理 DPMAS是將血液引出體外經(jīng)過(guò)一個(gè)血漿分離器，分離出來(lái)的血漿依次經(jīng)過(guò)陰離子樹(shù)脂血漿膽紅素吸附柱和中性大孔樹(shù)脂吸附柱，血漿中的膽紅素等毒素被吸附一部分后，與血細(xì)胞等有形成分匯合回到人體。血漿經(jīng)過(guò)兩個(gè)吸附柱的聯(lián)合吸附，能增加對(duì)炎性介質(zhì)、膽紅素等毒素的清除能力。3.3.2 參數(shù)設(shè)置 DPMAS參數(shù)設(shè)置：血流速度100～150 mL/min；分漿比20%～30%；血漿分離速度20～45mL/min；治療量設(shè)定下限為血漿量的1.2倍，一般單次治療量為2～3倍血漿量。治療時(shí)間一般至少2 h。

3.3.3 應(yīng)用要點(diǎn) 此模式體外循環(huán)容積較大，治療初始時(shí)段易發(fā)生低血壓，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如發(fā)生低血壓要及時(shí)給予補(bǔ)液擴(kuò)容治療，必要時(shí)可在完成肝素鹽水預(yù)沖后再用膠體液預(yù)沖血漿分離器和吸附器，以減少低血壓發(fā)生的可能。

此模式體外循環(huán)管路較復(fù)雜，吸附柱對(duì)抗凝劑也有一定吸附作用，故應(yīng)注意適當(dāng)加大抗凝劑劑量，治療初始階段尤其是半小時(shí)內(nèi)的充分抗凝非常重要。治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各壓力變化，尤其是跨膜壓和二級(jí)膜入口壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力的異常升高，必要時(shí)及時(shí)追加抗凝。治療頻率取決于原發(fā)病病情嚴(yán)重程度、治療效果。

3.3.4 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：可迅速清除膽紅素、炎性介質(zhì)等，不需要外源性血漿，必要時(shí)可換用一套新的吸附柱行連續(xù)加強(qiáng)治療。

缺點(diǎn)：無(wú)法補(bǔ)充凝血因子，必要時(shí)可與含外源性血漿補(bǔ)充的模式聯(lián)合應(yīng)用；對(duì)白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用，治療后必要時(shí)應(yīng)給予相應(yīng)補(bǔ)充；體外循環(huán)容積較大，治療初始時(shí)段易發(fā)生低血壓。

適用人群：各種原因?qū)е碌母嗡ソ?、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，也可用于伴有肝性腦病者、肝移植圍手術(shù)期治療、伴有黃疸的MODS或膿毒癥等。

3.4 血漿透析濾過(guò)（plasma diafiltration，PDF）

3.4.1 原理 PDF是選擇性血漿濾過(guò)與透析的一體化雜合，利用血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration，HDF）的原理，使用蛋白篩選系數(shù)介于血漿分離器與血液濾過(guò)器之間的血漿成分分離器，同時(shí)完成血漿濾過(guò)與透析治療。臨床上可根據(jù)不同需求選用具有不同蛋白篩選系數(shù)的血漿成分分離器，其膜孔徑可允許水溶性的中小分子溶質(zhì)、部分蛋白結(jié)合毒素通過(guò)，而分子量更大的球蛋白、纖維蛋白原及絕大部分凝血因子無(wú)法通過(guò)。該模式治療過(guò)程中將部分含蛋白結(jié)合毒素的血漿濾出膜外丟棄，再通過(guò)彌散、對(duì)流不同程度地清除水溶性毒素，同時(shí)將置換液（新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液等）補(bǔ)充入體內(nèi)。

3.4.2 參數(shù)設(shè)置 PDF參數(shù)設(shè)置：在治療開(kāi)始后，患者循環(huán)穩(wěn)定的前提下，逐漸加大血流速度至100～200 mL/min；置換液速度根據(jù)預(yù)設(shè)治療總時(shí)長(zhǎng)及置換液總量確定，一般在300～600 mL/h，置換液以后稀釋方式輸入靜脈壺；透析液速度1000～3000mLh。

3.4.3 應(yīng)用要點(diǎn) PDF使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，可全部選用新鮮冰凍血漿，也可選擇血漿和一定比例的血漿代用品（如4%～5%白蛋白溶液）。透析液可根據(jù)實(shí)際情況選擇成品或臨時(shí)配置，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖及酸堿平衡情況。

應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同規(guī)格的血漿成分分離器，治療過(guò)程中注意避免濾過(guò)分?jǐn)?shù)過(guò)大造成血液過(guò)度濃縮，從而引起紅細(xì)胞破壞及管路堵塞。治療頻率同PE。

3.4.4 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：可同時(shí)清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，又可補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的凝血因子、生物活性物質(zhì)，還能維持電解質(zhì)及酸堿平衡，治療后血液中毒素的反跳相對(duì)更少，避免可能出現(xiàn)的失衡綜合征、組織水腫等并發(fā)癥。與PE相比需要的血漿量更少（可節(jié)省30%～50%的血漿），降低了應(yīng)用較多血漿可能出現(xiàn)的過(guò)敏、感染等風(fēng)險(xiǎn)，且更有利于保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。可根據(jù)臨床需求在間斷性（4～8 h）或持續(xù)性治療之間實(shí)現(xiàn)靈活選擇。

缺點(diǎn)：受血漿來(lái)源限制，存在血漿過(guò)敏、血制品相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)抗凝要求高等。

適用人群：肝衰竭患者（尤其是合并肝性腦?。⒛I功能不全、SIRS、中毒、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。

3.5 血液濾過(guò)（hemofiltration，HF）/血液透析（hemodialysis，HD）/HDF

3.5.1 原理 HF是患者全血經(jīng)血管通路引出體外，流經(jīng)體外循環(huán)回路中的血濾器，在血濾器中通過(guò)對(duì)流的原理，即以跨膜壓為驅(qū)動(dòng)力，使液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)血濾器半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，溶質(zhì)隨之被帶出（即形成超濾液），同時(shí)補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的電解質(zhì)溶液（即置換液），以達(dá)到血液凈化的目的。液體以對(duì)流的方式通過(guò)半透膜被稱為“超濾（ultrafiltration）”。

HD是患者全血經(jīng)血管通路引出體外，流經(jīng)體外循環(huán)回路中的透析器，在透析器中通過(guò)彌散和對(duì)流，主要是彌散的原理，即溶質(zhì)從高濃度向低濃度區(qū)域運(yùn)動(dòng)，驅(qū)動(dòng)力為透析器半透膜兩側(cè)的濃度梯度。根據(jù)膜平衡原理，當(dāng)患者血液流經(jīng)透析器時(shí)，通過(guò)半透膜與透析液相接觸，半透膜兩側(cè)的分子（電解質(zhì)和小分子溶質(zhì)）做跨膜移動(dòng)，從而使血液中的代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、血氨等物質(zhì)通過(guò)半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)，如碳酸氫根也可以彌散到血液中，從而達(dá)到清除體內(nèi)有害物質(zhì)、補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。

HDF綜合了HD和HF的優(yōu)點(diǎn)，即通過(guò)彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過(guò)超濾高效清除中分子物質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的HD或HF清除更多的中、小分子物質(zhì)。

3.5.2 參數(shù)設(shè)置 HF參數(shù)設(shè)置：治療時(shí)長(zhǎng)需根據(jù)患者具體情況設(shè)定。根據(jù)濾器的超濾系數(shù)及血流速度，前稀釋置換液量為血流量的50%～60%，HF治療4 h前稀釋置換量可30～50 L；后稀釋置換液量為血流量的25%～30%，HF治療4 h后稀釋置換量可18～25 L；混合稀釋法建議前稀釋率要小于后稀釋率，前稀釋與后稀釋比例為1∶2，置換量可參考前稀釋法。

HD參數(shù)設(shè)置：治療時(shí)長(zhǎng)需根據(jù)患者具體情況設(shè)定，但建議首次透析時(shí)間不超過(guò)2～3 h，首次透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150～200 m L/min，以后根據(jù)患者情況逐漸調(diào)高血流速度。透析液流速可設(shè)定為500 mL/min，通常不需調(diào)整，如首次透析中發(fā)生嚴(yán)重透析失衡表現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。如果床旁進(jìn)行，可減少透析液流速，并適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。透析液溫度常設(shè)定為36.5℃左右，根據(jù)患者臨床實(shí)際情況個(gè)體化調(diào)整。

HDF參數(shù)設(shè)置：透析液流速500 mL/min，以清除適量的溶質(zhì)。如果床旁進(jìn)行，可減少透析液流速，并適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。為預(yù)防反超濾的發(fā)生，建議適當(dāng)調(diào)整跨膜壓（100～400 mmHg），置換液速度、置換量同HF。

3.5.3 應(yīng)用要點(diǎn) 因肝衰竭時(shí)患者體內(nèi)毒素成分復(fù)雜，故HF/HD/HDF目前通常與其他血液凈化方式聯(lián)合使用。臨床工作中應(yīng)依據(jù)患者容量狀態(tài)、心肺功能、電解質(zhì)及酸堿失衡情況等，個(gè)體化調(diào)整透析液、置換液配方及其溫度、流速等。HF/HDF治療過(guò)程中蛋白的丟失會(huì)增加，需注意補(bǔ)充。

對(duì)于HF、HDF模式，設(shè)置血流速度、置換液速度時(shí)應(yīng)注意，濾過(guò)分?jǐn)?shù)一般要求控制在25%～30%以內(nèi)，以避免過(guò)濃縮報(bào)警。需注意血泵速度減慢時(shí)，置換液速度也應(yīng)相應(yīng)下調(diào)以保持合適的濾過(guò)分?jǐn)?shù)。

3.5.4 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：清除中、小分子物質(zhì)效率較高，能快速糾正容量過(guò)負(fù)荷，準(zhǔn)確地進(jìn)行電解質(zhì)及酸堿失衡的調(diào)節(jié)。缺點(diǎn)：對(duì)大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素等清除效率低，治療肝衰竭時(shí)最好與其他人工肝模式聯(lián)用。治療在單位時(shí)間內(nèi)容量或電解質(zhì)濃度變化較大，易引起低血壓、失衡綜合征等。

適用人群：肝衰竭、肝衰竭前期以及其他類型疾病伴有難以糾正的水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂者；腎功能不全患者；肝衰竭合并腦水腫、肝性腦病者；中毒性肝?。籗IRS等。

3.6 配對(duì)血漿濾過(guò)吸附（couple plasma filtration adsorption，CPFA）

3.6.1 原理 CPFA也稱為連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附，是指全血引出體外，先經(jīng)過(guò)血漿分離器分離出血漿，血漿經(jīng)吸附器吸附后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)HF或HD后回輸至體內(nèi)的血液凈化過(guò)程。CPFA可以視為血漿吸附與HF/HD兩種血液凈化模式的串聯(lián)。

3.6.2 參數(shù)設(shè)置 CPFA參數(shù)設(shè)置：血流速度100～200 mL/min，分漿比20%～30%。一般單次治療量為2～3倍血漿量。濾過(guò)分?jǐn)?shù)控制在25%～30%以內(nèi)。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)調(diào)整脫水率。單次治療時(shí)長(zhǎng)為4～8 h。

3.6.3 應(yīng)用要點(diǎn) 通常需要選擇具有CPFA模式的專用血液凈化設(shè)備來(lái)進(jìn)行CPFA治療。在治療肝衰竭時(shí)，CPFA的血漿吸附部分需選用具有膽紅素吸附功能的吸附柱。

在缺少具有CPFA模式的專用血液凈化設(shè)備時(shí)，臨床上可以將兩臺(tái)血液凈化設(shè)備串聯(lián)到一起實(shí)現(xiàn)CPFA治療，其中一臺(tái)行血漿吸附治療，另一臺(tái)行HF/HD治療。根據(jù)治療目的選擇吸附器，如膿毒癥時(shí)可選擇具有廣譜吸附功能的灌流器或細(xì)胞因子吸附器；肝衰竭時(shí)選擇膽紅素吸附器或雙重吸附等。

3.6.4 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：CPFA將血漿吸附治療和HF/HD有機(jī)地結(jié)合在一起，可以同步清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，具有廣譜、連續(xù)清除血液中的致病溶質(zhì)，并同時(shí)調(diào)整水電解質(zhì)、酸堿平衡及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。其中血漿吸附部分，可根據(jù)治療目的，靈活地選用灌流器、細(xì)胞因子吸附器或膽紅素吸附器，且不需要血漿或白蛋白。HF/HD部分可清除中、小分子量的水溶性毒素，如氨、肌酐等，并能調(diào)節(jié)容量，進(jìn)行腎臟支持。

缺點(diǎn)：CPFA對(duì)設(shè)備要求高，操作復(fù)雜，治療費(fèi)用較高；如果運(yùn)用不當(dāng)，可能帶來(lái)并發(fā)癥。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握CPFA的適應(yīng)證。

適用人群：各種原因?qū)е碌母嗡ソ呋颊撸部捎糜诎橛心I功能不全、高氨血癥者，橫紋肌溶解、燒傷、嚴(yán)重的自身免疫性疾病和中毒等患者。

3.7 雙重濾過(guò)血漿置換（double filtration plasmapheresis，DFPP）

3.7.1 原理 DFPP先使用膜型血漿分離器分離出血漿，然后讓分離出的血漿流經(jīng)膜孔徑小于血漿分離器的血漿成分分離器，血漿中大于血漿成分分離器膜孔徑的分子無(wú)法通過(guò)膜孔而被攔截下來(lái)，作為廢液被丟棄；血漿中的小分子可以通過(guò)膜孔匯入靜脈端血流而回到體內(nèi)。此模式可以清除血漿中分子量較大的致病物質(zhì)，如抗體、抗原、球蛋白、免疫復(fù)合物、脂蛋白等。

3.7.2 參數(shù)設(shè)置 DFPP參數(shù)設(shè)置：血流速度100～150 mL/min；分漿比20%～30%，分漿速度20～45 mL/min；棄漿泵與分漿泵速度比值10%～30%；置換液補(bǔ)充速度一般應(yīng)與棄漿速度相等；一般每次處理4～10 L血漿，治療時(shí)間2～5 h。

3.7.3 應(yīng)用要點(diǎn) DFPP使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品等。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，如當(dāng)患者PTA正?；蛳陆挡幻黠@時(shí)，可用白蛋白溶液或其他血漿代用品，而不用新鮮冰凍血漿；當(dāng)患者PTA下降較明顯時(shí)，應(yīng)使用新鮮冰凍血漿。治療時(shí)需逐漸提高血泵速度，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再開(kāi)始濾過(guò)，并且緩慢增加濾過(guò)量，避免急速變化。

治療過(guò)程中要根據(jù)血漿成分分離器入口壓調(diào)整棄漿泵與分漿泵速度比值，既避免入口壓過(guò)大而無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行治療，也要避免棄漿泵與分漿泵速度比值過(guò)高而丟失過(guò)多血漿，導(dǎo)致需要補(bǔ)充更多的置換液。

3.7.4 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：選擇性清除血漿中的大分子致病物質(zhì)，減少白蛋白的丟失及對(duì)新鮮冰凍血漿的需求量，降低交叉感染和過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率。

缺點(diǎn)：丟失一部分凝血因子，操作相對(duì)復(fù)雜。

適應(yīng)人群：血中有需要去除致病大分子物質(zhì)的疾病人群，如重癥自身免疫性疾病、高膽固醇血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無(wú)力、皮膚疾病如尋常型天皰瘡等。

3.8 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecular absorbent recirculating system，MARS）

3.8.1 原理 MARS是一種由白蛋白透析、吸附以及常規(guī)透析組合而成的系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括3個(gè)循環(huán)部分。（1）血液循環(huán)：血液首先流經(jīng)MARS FLUX透析膜（模擬肝細(xì)胞膜），大分子毒素與透析膜結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)到膜外逆流的白蛋白透析液中，被“凈化”的血液回流入體內(nèi)。（2）透析循環(huán)：攜帶毒素的白蛋白透析液到達(dá)dia FLUX透析器（低通量透析器）與透析液交換，清除水溶性小分子物質(zhì)。（3）白蛋白循環(huán)：白蛋白透析液依次通過(guò)活性炭吸附柱和陰離子交換樹(shù)脂吸附柱，在此處與白蛋白結(jié)合的毒素解離并釋放出白蛋白，毒素被吸附而白蛋白得以再生和循環(huán)使用。

3.8.2 參數(shù)設(shè)置 MARS參數(shù)設(shè)置：血流速度80～120 mL/min，白蛋白透析液與血流速度同步，透析液流速150～250 mL/min，治療時(shí)長(zhǎng)6～24 h，多設(shè)為6～8 h；白蛋白透析溶液為10%～20%的人血白蛋白溶液600 mL。

3.8.3 應(yīng)用要點(diǎn) 因該模式不能補(bǔ)充凝血因子，凝血功能受損嚴(yán)重的患者治療中需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療前需與患者充分溝通、告知，以獲得良好依從性。MARS治療過(guò)程一般安全平穩(wěn)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)失衡綜合征、低血壓、過(guò)敏反應(yīng)、出血、凝血、低鈣血癥等，在治療過(guò)程中需嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理。

3.8.4 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：能有效清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；較好的生物相容性；治療相對(duì)安全、可靠，不良反應(yīng)少。

缺點(diǎn)：耗材價(jià)格較高，主機(jī)需與透析機(jī)或血濾機(jī)配合才能使用；不能補(bǔ)充凝血因子。

適用人群：各種原因?qū)е碌募毙灾囟雀螕p傷、肝衰竭患者，包括合并肝性腦病、肝腎綜合征、MODS、原發(fā)性移植肝臟無(wú)功能等。人工肝各種模式特點(diǎn)詳見(jiàn)表1。

3.9 人工肝組合模式

當(dāng)患者膽紅素水平顯著升高，或面臨多個(gè)問(wèn)題（如高膽紅素血癥、腎功能不全、水/電解質(zhì)/酸堿失衡）需要解決，或血漿來(lái)源不足時(shí)，建議采取組合模式。在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者疾病狀態(tài)、各人工肝模式的特點(diǎn)、實(shí)際設(shè)備條件、可獲得的血漿量、患者經(jīng)濟(jì)情況等諸多因素，來(lái)選擇最合適的人工肝組合模式，聯(lián)合增效或揚(yáng)長(zhǎng)避短，以期取得更好的治療效果，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)患者膽紅素水平顯著升高時(shí)，可將兩種能清除中、大分子物質(zhì)的模式組合起來(lái)；當(dāng)患者PTA低時(shí)，組合模式應(yīng)含有使用外源性血漿的治療模式，如PE、PDF；當(dāng)患者存在比較明顯的肝性腦病時(shí)，建議組合模式包含DPMAS、PDF或HDF；當(dāng)患者存在腎功能不全、電解質(zhì)/酸堿失衡時(shí)，建議組合模式包含HDF或PDF；當(dāng)患者需要脫水時(shí)，建議組合模式包含HF、HDF，以下是幾種常用的組合模式。

3.9.1 DPMAS＋PE

3.9.1.1 應(yīng)用要點(diǎn) DPMAS一般單次治療劑量為2～3倍血漿量，與常規(guī)治療量PE或半量PE序貫進(jìn)行。對(duì)PTA偏低但≥20%的患者，建議先行DPMAS，再以血漿為置換液行PE或SPE；對(duì)于PTA＜20%的患者，建議先以血漿為置換液行PE或SPE，再行DPMAS治療；對(duì)于PTA正常的患者，可先以血漿代用品，如白蛋白溶液等為置換液行PE，再行DPMAS。治療頻率取決于原發(fā)病病情嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應(yīng)制訂個(gè)體化治療方案。

3.9.1.2 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：DPMAS既可以特異性吸附膽紅素，還可以清除炎癥因子及其他毒素，同時(shí)又不丟失自體血漿，同時(shí)聯(lián)合PE可補(bǔ)充凝血因子及白蛋白，改善DPMAS所致凝血物質(zhì)及白蛋白的少量消耗，緩解血漿資源短缺問(wèn)題。與單獨(dú)應(yīng)用DPMAS或PE相比，可增加對(duì)膽紅素等毒素的清除力度，取得更好的治療效果。

表1 人工肝各種模式特點(diǎn)Table 1 Characteristics of variousmodels of artificial liver

缺點(diǎn)：無(wú)法改善腎功能。以血漿為置換液行PE時(shí)可能會(huì)加重肝性腦病。適用人群：適用于各種原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，尤其是膽紅素水平＞500μmol/L者。

3.9.3 HDF＋DPMAS

3.9.2 PE＋HDF

3.9.2.1 應(yīng)用要點(diǎn) 兩種模式可同時(shí)進(jìn)行或序貫進(jìn)行。序貫治療時(shí)建議先行PE再行HDF，這樣有助于糾正PE可能引起的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和血漿滲透壓改變。兩種模式同時(shí)進(jìn)行時(shí)，體外循環(huán)血量較大，可先行HDF治療，待確?；颊呱w征穩(wěn)定后再行PE。

3.9.2.2 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：PE的主要作用是清除血漿內(nèi)的大分子量毒素，對(duì)血氨、肌酐等中、小分子量的毒素清除能力較弱，而這些毒素易通過(guò)血管壁在組織中廣泛分布，并可透過(guò)血腦屏障在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)積聚導(dǎo)致腦水腫，加重肝性腦病癥狀；HDF恰好彌補(bǔ)了這一不足，PE聯(lián)合HDF能夠清除各種分子量的毒素，有效糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，改善腎功能不全與肝性腦病，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

缺點(diǎn)：PE對(duì)血漿需求量較大，血漿資源緊張時(shí)此模式開(kāi)展受

3.9.3.1 應(yīng)用要點(diǎn) 兩種模式可同時(shí)進(jìn)行或序貫進(jìn)行。同時(shí)進(jìn)行時(shí)體外循環(huán)血量較大，可先行HDF治療，待確?；颊呱w征穩(wěn)定后再運(yùn)轉(zhuǎn)DPMAS模式。

3.9.3.2 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：此組合模式不需要用血漿，在血漿資源緊張時(shí)也能開(kāi)展，且可減少外源性血漿制品導(dǎo)致的過(guò)敏及感染風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)膽紅素、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、中小分子水溶性毒素清除能力強(qiáng)，在迅速改善患者黃疸癥狀的同時(shí)，還可有效延緩SIRS及MODS的發(fā)生，為肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

缺點(diǎn)：DPMAS對(duì)白蛋白及凝血因子等有益物質(zhì)有一定的吸附、消耗作用，此組合模式本身無(wú)法補(bǔ)充凝血因子。HDF治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一部分患者可能不能耐受長(zhǎng)時(shí)間保持臥位。

適用人群：以高膽紅素血癥為主要表現(xiàn)，同時(shí)合并重癥感染、腎功能不全、肝性腦病的重癥肝病患者，嚴(yán)重藥物毒物中毒患者；慎用于有嚴(yán)重出血傾向及嚴(yán)重低白蛋白血癥患者。

3.9.4 PDF＋PP限，可考慮行SPE。HDF治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一部分患者可能不能耐受長(zhǎng)時(shí)間保持臥位。

適用人群：肝衰竭，尤其是合并腎功能不全及水/電解質(zhì)/酸堿失衡、肝性腦病的患者。

3.9.4.1 應(yīng)用要點(diǎn) PDF一般需要連續(xù)進(jìn)行4～6 h或更長(zhǎng)時(shí)間，而肝衰竭患者凝血功能不佳，需制訂合適的抗凝方案，以保證血流量的穩(wěn)定性及沒(méi)有出凝血事件的發(fā)生。

兩種模式可同時(shí)進(jìn)行或序貫進(jìn)行。同時(shí)進(jìn)行時(shí)體外循環(huán)血量較大，可先行PDF治療，待確?；颊呱w征穩(wěn)定后再運(yùn)轉(zhuǎn)PP模式。

3.9.4.2 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：PDF能同時(shí)清除大、中、小分子毒素，并能補(bǔ)充凝血因子；與PE相比，可保留更多的體內(nèi)凝血因子，治療需要的血漿更少。PDF治療時(shí)間較長(zhǎng)，增強(qiáng)了毒素的清除效果，減少了毒素治療后反跳，更有利于維持血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。PDF聯(lián)合PP可以更有效地清除膽紅素及其他大分子毒素。

缺點(diǎn)：重癥肝病患者凝血功能差，此組合模式治療時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)給予合理的抗凝治療及監(jiān)測(cè)，保證治療的順利進(jìn)行及降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)注意一部分患者可能不能耐受長(zhǎng)時(shí)間保持臥位。

適用人群：重癥肝病伴有急性腎損傷、肝腎綜合征、SIRS或電解質(zhì)/酸堿失衡者。

3.9.5 PE＋PP＋HDF

3.9.5.1 應(yīng)用要點(diǎn) 一般需要用兩臺(tái)機(jī)器，一臺(tái)機(jī)器序貫行PE、PP，同時(shí)另一臺(tái)機(jī)器行HDF。此組合模式體外循環(huán)血量較大，可先行HDF治療，待確?；颊呱w征穩(wěn)定后再運(yùn)轉(zhuǎn)PE模式或PP模式。

3.9.5.2 優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群 優(yōu)點(diǎn)：此組合模式可有效彌補(bǔ)單個(gè)模式的缺點(diǎn)，對(duì)大、中、小分子毒素都具有很好的清除能力，能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，同時(shí)可以補(bǔ)充凝血因子。

缺點(diǎn)：PE對(duì)血漿需求量較大，血漿資源緊張時(shí)此模式開(kāi)展受限，可考慮行SPE。體外循環(huán)管路復(fù)雜，治療時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)給予合理的抗凝方案及監(jiān)測(cè)，保證治療的順利進(jìn)行及降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

適用人群：重癥肝病伴有急性腎損傷、肝腎綜合征、SIRS或水/電解質(zhì)/酸堿失衡者。

4人工肝治療的抗凝

4.1 肝素抗凝

4.1.1 原理 普通肝素發(fā)揮抗凝作用的最主要機(jī)制是與抗凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，催化滅活多種凝血因子，包括凝血酶及凝血因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa。其他機(jī)制包括激活肝素輔助因子Ⅱ以及促進(jìn)組織因子途徑抑制物釋放等。普通肝素的藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體間差異較大，抗凝強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間與劑量增加呈非線性關(guān)系。低分子肝素相較于普通肝素，其利用度更高，半衰期更長(zhǎng)，可特異性抑制凝血因子Ⅹa，在一定程度上降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)。由于肝衰竭患者存在不同程度的凝血功能紊亂，因此肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，總體原則是在保證治療順利進(jìn)行的前提下，應(yīng)用盡可能小的肝素劑量。

4.1.2 適應(yīng)證和禁忌證 適用于無(wú)明確活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)低，或血液高凝狀態(tài)的患者。對(duì)于既往存在肝素過(guò)敏史、既往診斷過(guò)肝素誘發(fā)的血小板減少癥、目前存在明確活動(dòng)性出血的患者，不推薦應(yīng)用肝素抗凝。

4.1.3 應(yīng)用方案

4.1.3.1 全身肝素抗凝法 首先給予肝素首劑量進(jìn)行全身肝素化，然后給予維持劑量持續(xù)性濾器前泵入，預(yù)期結(jié)束前30min停用肝素。根據(jù)治療前患者情況，目前有兩種給藥策略。

（1）根據(jù)體質(zhì)量調(diào)節(jié)肝素劑量。一般首劑量62.5～125.0 U/kg（0.5～1.0mg/kg），維持劑量1250～2500 U/h（10～20 mg/h）。

（2）根據(jù)凝血功能調(diào)節(jié)肝素劑量。進(jìn)行PE時(shí)，PTA＜20%，可采用無(wú)肝素抗凝法；PTA為20%～40%，一般可只給予首劑量625～1250 U（5～10 mg）；PTA為40%～80%，一般首劑量1250～2500 U（10～20 mg），維持劑量312.5～625.0 U/h（25～5.0 mg/h）；PTA＞80%，可參考根據(jù)體質(zhì)量調(diào)節(jié)肝素劑量方法。進(jìn)行DPMAS時(shí)，可在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加劑量，同時(shí)參考血小板數(shù)量、抗凝血酶活性等情況作出個(gè)體化調(diào)整。

4.1.3.2 體外肝素抗凝法 在血管通路動(dòng)脈端連續(xù)泵入肝素，使血液在體外通路中保持肝素化狀態(tài)，而在靜脈端使用魚(yú)精蛋白中和肝素。

4.1.3.3 無(wú)肝素抗凝法 需要進(jìn)行PE，PTA＜20%且無(wú)肝素類藥物禁忌的患者，可選擇該抗凝方式。治療前使用肝素生理鹽水充分預(yù)沖，治療過(guò)程中定期使用生理鹽水沖管。

4.1.3.4 低分子肝素抗凝法 一般給予60～80 U/kg靜脈注射，根據(jù)凝血功能適當(dāng)增加或減少劑量。進(jìn)行PE或DPMAS時(shí)，無(wú)需給予維持劑量。

4.1.4 監(jiān)測(cè)與調(diào)整 激活全血凝固時(shí)間（ACT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是肝素抗凝過(guò)程中常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，目前認(rèn)為的理想狀態(tài)是治療過(guò)程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍；治療結(jié)束后，從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。使用低分子肝素抗凝時(shí)可采用抗凝血因子Ⅹa活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。使用普通肝素抗凝時(shí)，無(wú)論采用哪種抗凝方案，都需要根據(jù)治療過(guò)程中各壓力（包括跨膜壓、靜脈壓、動(dòng)脈壓、二級(jí)膜入口壓等）變化情況、體外循環(huán)管路及濾器凝血情況以及設(shè)備報(bào)警情況，及時(shí)調(diào)整普通肝素劑量，進(jìn)行個(gè)體化抗凝。

4.2 局部枸櫞酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）

ion水平和體內(nèi)凝血功能。與肝素抗凝相比，RCA可明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并可避免肝素相關(guān)血小板減少癥的發(fā)生，因此成為實(shí)施連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療患者的首選抗凝方案。

既往考慮到肝功能不全患者相對(duì)容易發(fā)生枸櫞酸蓄積，因此人工肝抗凝方案很少選用RCA。然而，近年來(lái)多項(xiàng)研究顯示人工肝治療肝衰竭應(yīng)用RCA具有較好的可行性和安全性。

4.2.2 適應(yīng)證和禁忌證 對(duì)于凝血功能已經(jīng)明顯異常的肝衰竭患者，特別是存在明確活動(dòng)性出血，或肝素和低分子肝素使用禁忌的患者，RCA是人工肝可選的重要抗凝方式。

由于枸櫞酸主要通過(guò)三羧酸循環(huán)代謝，因此導(dǎo)致三羧酸循環(huán)功能障礙的疾病或病理生理狀態(tài)均為RCA的相對(duì)禁忌證，主要包括嚴(yán)重低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60 mmHg）和組織灌注差（血壓＜90/60 mmHg）。一般而言，若存在以上兩條，則不推薦應(yīng)用RCA。

4.2.3 應(yīng)用方案 初始階段于引血端泵入4%枸櫞酸鈉100～110 mL/h，回血端泵入10%葡萄糖酸鈣8～10mL/h（DPMAS治療），或50～70 mL/h（PE治療），治療期間根據(jù)低鈣癥狀的有無(wú)及體內(nèi)外Caion水平調(diào)整枸櫞酸鈉與鈣劑的泵入速度。

4.2.4 監(jiān)測(cè)與調(diào)整 實(shí)施RCA需要額外增加輸液泵、微量泵血癥與酸堿代謝紊亂，保障患者安全。

ion≥2.5來(lái)評(píng)估患者體內(nèi)是否存在枸櫞酸蓄積。女性、高國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、高血清肌酐水平、低血清氯離子水平更易發(fā)生枸櫞酸蓄積。

5 人工肝治療中常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及處理

人工肝血液凈化設(shè)備發(fā)生報(bào)警時(shí)應(yīng)按消音鍵，同時(shí)查看報(bào)警內(nèi)容，找出報(bào)警原因，給予相應(yīng)處理。報(bào)警原因不明或報(bào)警原因未解決時(shí)，不得進(jìn)入治療狀態(tài)。

5.1 壓力類報(bào)警

5.1.1 高壓報(bào)警及處理

5.1.1.1 預(yù)沖階段高壓報(bào)警 原因：在安裝管路時(shí)誤夾閉體外循環(huán)管路中的夾子；將泵管擠壓入蠕動(dòng)泵中，導(dǎo)致預(yù)充液不能順利通過(guò)。處理：檢查管路，如有夾子誤夾閉則打開(kāi)夾子，如有扭曲打折則理順管路。

5.1.1.2 動(dòng)脈壓高壓報(bào)警 原因：循環(huán)管路動(dòng)脈端或血漿分離器發(fā)生堵塞，深靜脈置管位置不當(dāng)導(dǎo)致血液回流不暢。處理：動(dòng)脈端鹽水快速?zèng)_管、追加抗凝劑，調(diào)整深靜脈置管位置。若處理效果不理想，停止治療、回血下機(jī)。

5.1.1.3 靜脈壓高壓報(bào)警 原因：循環(huán)管路靜脈端發(fā)生堵塞，深靜脈置管位置不當(dāng)導(dǎo)致血液回流不暢。處理：同動(dòng)脈壓高壓報(bào)警處理。

5.1.1.4 跨膜壓高壓報(bào)警 原因：血漿分離器發(fā)生堵塞。處理：循環(huán)管路鹽水快速?zèng)_管、追加抗凝劑。若處理效果不理想，停止治療、回血下機(jī)。

5.1.1.5 二級(jí)膜入口壓報(bào)警 原因：二級(jí)膜（血漿成分分離器/吸附器/灌流器）發(fā)生堵塞。處理：循環(huán)管路鹽水快速?zèng)_管、追加抗凝劑。若處理效果不理想，可停止治療、回血下機(jī)，也可視情況更換二級(jí)膜繼續(xù)治療。

5.1.2 低壓報(bào)警及處理

5.1.2.1 靜脈壓低壓報(bào)警 原因：體外循環(huán)低速運(yùn)行、管路通暢度過(guò)高，靜脈端脫管。處理：縮短體外循環(huán)低速運(yùn)行時(shí)間，檢查是否存在脫管。

5.1.2.2 采血壓低壓報(bào)警 原因：患者血容量不足，體位或置管位置不當(dāng)導(dǎo)致引血不暢。處理：補(bǔ)液擴(kuò)容、調(diào)整體位或置管位置。

5.2 空氣監(jiān)測(cè)類報(bào)警

5.2.1 血液斷流報(bào)警 原因：動(dòng)脈端引血不暢。處理：補(bǔ)液擴(kuò)容或調(diào)整血管通路位置，保證血液連貫性。

5.2.2 血漿斷流報(bào)警 原因：一級(jí)膜外液面過(guò)低，導(dǎo)致開(kāi)啟分漿泵后血漿不能通過(guò)二級(jí)膜前感應(yīng)器。處理：暫停報(bào)警的同時(shí)保持血漿持續(xù)分離，阻斷血漿進(jìn)入二級(jí)膜，開(kāi)放二級(jí)膜入口測(cè)壓處，待血漿進(jìn)入血漿壺后，重新連接二級(jí)膜入口測(cè)壓處，開(kāi)放血漿進(jìn)入二級(jí)膜通路，解除報(bào)警。

5.2.3 靜脈端空氣監(jiān)測(cè)器報(bào)警 原因：補(bǔ)充液側(cè)進(jìn)入空氣導(dǎo)致靜脈壺液面過(guò)低；靜脈壺發(fā)生不完全堵塞導(dǎo)致血液流動(dòng)不連貫。處理：手動(dòng)或使用機(jī)器自動(dòng)裝置調(diào)節(jié)靜脈壺液面為2/3滿，同時(shí)排出靜脈管路內(nèi)空氣；適當(dāng)追加抗凝劑。

5.3 漏血報(bào)警 原因：多因血漿分離器發(fā)生不完全堵塞導(dǎo)致壓力增高、分漿比設(shè)置過(guò)高而發(fā)生破膜或患者自身紅細(xì)胞脆性增加而發(fā)生溶血，也有少部分情況是因?yàn)榛颊吣懠t素水平過(guò)高發(fā)生誤報(bào)警。處理：首先區(qū)分是誤報(bào)警還是破膜、溶血。發(fā)生破膜時(shí)觀察破膜程度，不嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)降低血泵速度、調(diào)低分漿比，若破膜無(wú)進(jìn)一步加重或逐步緩解，可低速完成治療；若破膜程度逐漸加重則停止治療。

5.4 其他報(bào)警

5.4.1 未檢測(cè)到血液報(bào)警 原因：體外循環(huán)不充分，過(guò)早開(kāi)啟分漿泵或治療泵。處理：停止分漿泵或治療泵，繼續(xù)進(jìn)行體外循環(huán)，待管路靜脈端被血液充滿時(shí)再開(kāi)啟分漿泵或治療泵。

5.4.2 斷電報(bào)警 原因：誤操作或停電。處理：如為誤操作導(dǎo)致電源斷離或松動(dòng)，迅速連接電源即可解除報(bào)警；如為停電，可停止治療、回血下機(jī)，或以生理鹽水將血液回至導(dǎo)管靜脈端，保留體外循環(huán)管路，待斷電解除后繼續(xù)完成治療。

6 人工肝治療的流程及管理

人工肝治療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理及全流程規(guī)范應(yīng)用是影響療效的重要因素。在人工肝治療前、中、后，醫(yī)生與患者的有效溝通、醫(yī)務(wù)人員的高效協(xié)作、個(gè)體化治療模式的確定與落實(shí)、良好的護(hù)理質(zhì)量等是人工肝治療的重要環(huán)節(jié)。

6.1 人工肝治療前 人工肝治療醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者進(jìn)行人工肝治療的適應(yīng)證、禁忌證情況。對(duì)適合人工肝治療的患者，根據(jù)病情需要及不同模式特點(diǎn)制訂治療方案，推薦選擇個(gè)體化治療模式，同時(shí)評(píng)估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，制訂應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備好可能用到的搶救藥物及物品。要與患者和/或家屬充分溝通病情及治療方案，簽署知情同意書(shū)，同時(shí)注意減輕患者的緊張、焦慮等情緒。建立適宜的人工肝血管通路，做好治療場(chǎng)所和設(shè)備的消毒及治療所用常規(guī)藥物和物品的準(zhǔn)備工作。人工肝治療醫(yī)師應(yīng)與患者主管醫(yī)師詳細(xì)溝通實(shí)施人工肝治療前需在病房完成的準(zhǔn)備工作，包括但不限于治療前飲食要求、病房醫(yī)囑中藥物的給藥時(shí)間如何調(diào)整、治療中需要用到的特殊藥物。

6.2 人工肝治療中 要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。在治療準(zhǔn)備區(qū)配置所需藥物。根據(jù)治療模式正確安裝體外循環(huán)管路，管路沖洗后要確保管路內(nèi)肝素化及無(wú)空氣存在。上機(jī)前，對(duì)治療所需用品再次進(jìn)行核對(duì)，并再次進(jìn)行患者評(píng)估。開(kāi)放患者靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，如發(fā)生不良反應(yīng)和/或并發(fā)癥，及時(shí)給予相應(yīng)處理并做好相關(guān)記錄。密切監(jiān)測(cè)機(jī)器各壓力變化，針對(duì)治療中出現(xiàn)的機(jī)器報(bào)警，應(yīng)及時(shí)采取有效處理措施，并做好相關(guān)記錄。

6.3 人工肝治療后 下機(jī)后妥善固定患者的血管通路，觀察患者生命體征及血管通路處有無(wú)滲血等情況，病情平穩(wěn)狀態(tài)下與病房護(hù)士交接患者。按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法要求處置醫(yī)療廢物，對(duì)治療室及設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒，適當(dāng)保持治療室的通風(fēng)。

患者回病房后應(yīng)注意繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及血管通路處情況，如有滲血等異常情況及時(shí)處理。密切監(jiān)測(cè)治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況，加強(qiáng)護(hù)理。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，須采取有效措施及時(shí)處置。深靜脈置管應(yīng)定期維護(hù)，避免出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染和管路凝血。對(duì)患者進(jìn)行人工肝治療后飲食宣教，避免飲食不當(dāng)引起肝性腦病、上消化道出血等。

評(píng)估人工肝療效，包括治療后即刻療效和反彈情況。根據(jù)治療后的病情變化，決定后續(xù)治療模式、治療間隔等方案。人工肝療程結(jié)束后準(zhǔn)備拔除深靜脈置管時(shí)，須關(guān)注深靜脈置管內(nèi)及置管處血管內(nèi)有無(wú)血栓。

7 人工肝治療室的設(shè)置和布局

人工肝治療室的設(shè)置和布局應(yīng)符合醫(yī)院感染控制等制度的要求，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)置，滿足實(shí)施治療的各項(xiàng)需要。有條件的醫(yī)療單位可按“三區(qū)兩通道”設(shè)置人工肝治療室?！叭齾^(qū)”包括清潔區(qū)（醫(yī)護(hù)更衣室、清潔庫(kù)房）、半污染區(qū)（治療準(zhǔn)備區(qū)、醫(yī)護(hù)工作站）、污染區(qū)（人工肝治療區(qū)、污物間）；“兩通道”包括醫(yī)護(hù)人員通道、患者通道。清潔庫(kù)房、治療準(zhǔn)備區(qū)、人工肝治療區(qū)域應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15982－2012）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)入污染區(qū)的物品不得再次進(jìn)入半污染區(qū)或清潔區(qū)。

治療準(zhǔn)備區(qū)用于醫(yī)護(hù)開(kāi)展治療前相關(guān)準(zhǔn)備工作，應(yīng)配備水浴鍋、治療車(chē)（內(nèi)含人工肝治療操作必備物品及藥品）、搶救車(chē)（內(nèi)含必備搶救物品及藥品）、基本搶救設(shè)備（如除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、吸痰器等）、操作臺(tái)、物品柜、手衛(wèi)生裝置、醫(yī)療垃圾桶、銳器盒等。人工肝治療區(qū)用于進(jìn)行人工肝治療操作，應(yīng)設(shè)置足夠數(shù)量華東醫(yī)院），董金玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），段鐘平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），高沿航（吉林大學(xué)第一醫(yī)院），韓濤（南開(kāi)大學(xué)人民醫(yī)院），胡瑾華（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），李俊峰（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），李磊（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李榮寬（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），李爽（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），李穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），林建輝（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院），劉鴻凌（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），史振偉（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院），王燦（山東省公共衛(wèi)生臨床中心），王榮琦（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院），辛紹杰（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），辛永寧（青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院），徐京杭（北京大學(xué)第一醫(yī)院），楊榮利（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院），姚佳（山西白求恩醫(yī)院同濟(jì)山西醫(yī)院），游紹莉（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），周莉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）

參與編寫(xiě)專家（中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組委員）（以姓名首字母排序）：安紀(jì)紅，白菡，陳靖，程計(jì)林，戴菲，丁洋，董育瑋，付娜，高毅，耿嘉蔚，龔曉兵，黃燕，黃緣，霍小林，金清龍，李海，李君，李樹(shù)臣，李武，李瑩，盧高峰，陸海英，路青華，羅新華，毛小榮，盛慧萍，王磊，鄔小萍，葉峰，張躍新，鄭昕，周新民，鄒懷賓，左維澤

參與編寫(xiě)人員（以姓名首字母排序）：康瑋瑋，孔明，宋偉，王文玲，徐曼曼，周恒杰

2，一個(gè)治療單元內(nèi)不能同時(shí)放置多個(gè)患者的治療用品。應(yīng)配備手衛(wèi)生裝置、空調(diào)等控溫通風(fēng)設(shè)施、空氣消毒裝置、醫(yī)療垃圾桶、銳器盒等。

污物間用于暫時(shí)存放醫(yī)療廢棄物，應(yīng)配備手衛(wèi)生裝置、拖把池、醫(yī)療垃圾桶、清潔用具等。不同區(qū)域的清潔用具應(yīng)明確標(biāo)識(shí)區(qū)分，不能混用。

參考文獻(xiàn)見(jiàn)二維碼

執(zhí)筆專家（以姓名首字母排序）：白浪（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳煜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），陳源文（復(fù)旦大學(xué)附屬

引證本文：Severe Liver Disease and Artificial Liver Group，Chi nese Society of Hepatology，Chinese Med ical Association.Expert consensus on c linical app lication of artificial liver and b lood purification（2022 ed ition）［J］.J Clin Hepatol，2022，38（4）：767－775.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2022年版）［J］.臨床肝膽病雜志，2022，38（4）：767－775.