不同宮頸軟化方法應(yīng)用于絕經(jīng)后患者宮腔鏡手術(shù)前宮頸擴張的效果比較

劉松君 陳琳琳 石吟 朱光 潘炳 畢蓓蕾 呂雯

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上宮腔鏡手術(shù)不僅適用于年輕女性患者，其在絕經(jīng)后患者中的應(yīng)用也越來越普及，甚至成為了諸多疾病的標準治療術(shù)式[1]。而絕經(jīng)后婦女由于體內(nèi)雌激素水平下降，子宮、宮頸及陰道萎縮，組織彈性降低，宮頸呈不同程度的狹窄或粘連，部分患者在宮頸擴張時易出現(xiàn)腹痛腹脹等不良反應(yīng)，甚至出血、裂傷、假性通道、穿孔、感染等并發(fā)癥[2]。宮頸擴張是否充分是決定手術(shù)成敗的重要因素[3]。選擇一種安全、有效、簡便的宮頸擴張方法，是保證絕經(jīng)后女性患者宮腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。本研究觀察并比較3種不同宮頸軟化方法在絕經(jīng)后患者宮腔鏡手術(shù)前宮頸擴張的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月至2021年10月浙江省立同德醫(yī)院收治的行宮腔鏡手術(shù)的絕經(jīng)后女性患者105 例。納入標準：（1）絕經(jīng)年齡 50～65 周歲；（2）具備宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；（3）術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證。排除標準：（1）生殖道急性炎癥；（2）宮頸功能不全、宮頸陳舊性裂傷；（3）宮頸腫瘤；（4）口服性激素替代藥物；（5）嚴重心肺功能不全；（6）近期有子宮穿孔或子宮手術(shù)史者等存在宮腔鏡手術(shù)禁忌證；（7）存在藥物禁忌證。患者分3種方法進行術(shù)前宮頸軟化，其中31例患者采用卡前列甲酯栓（商品名：卡孕栓），為卡孕栓組；39例患者采用宮頸擴張棒，為宮頸擴張棒組；35例患者采用間苯三酚，為間苯三酚組。3組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)年數(shù)、患有的子宮疾病類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批件號：浙同德第[2021]107號）。

表1 3組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)年數(shù)、疾病類型比較比較

1.2 方法 卡孕栓組患者予卡孕栓1 mg（東北制藥集團股份有限公司，0.5 mg/粒，國藥準字：H10800007）術(shù)前30 min常規(guī)消毒患者會陰、陰道后，醫(yī)生戴無菌手套將1 mg卡孕栓緩緩置入陰道后穹窿處。宮頸擴張棒組患者術(shù)前60 min常規(guī)宮頸消毒后由醫(yī)生放置一次性宮頸擴張棒（日本KEN MEDICAL公司，型號Lamiken-R，棒體直徑3 mm，膨脹后可達12 mm），操作按照產(chǎn)品使用說明書進行，先擦干凈陰道及宮頸口分泌物，卵圓鉗鉗夾擴張棒沿著宮頸曲度將棒體緩慢置入達到宮頸管內(nèi)口處，放置后囑患者避免劇烈活動。間苯三酚組患者予間苯三酚針80 mg（南京恒生制藥有限公司，40 mg/支，國藥準字：H20046766）術(shù)前 10 min靜脈推注，該操作由護士執(zhí)行。所有操作均在病房手術(shù)準備間進行。

3組患者或行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)或行黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)或行嵌頓環(huán)取出術(shù)治療。宮腔鏡為日本Olympus公司UES-40電切鏡，采用法國HEOS公司電切系統(tǒng)（型號：SOPRO 672）及配套設(shè)備和器械，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉溶液，膨?qū)m壓力控制在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手術(shù)者均為高年資主治及以上級別婦科醫(yī)師。

1.3 觀察指標

1.3.1 宮頸軟化程度 （1）軟化良好：患者麻醉成功后，以宮腔鏡手術(shù)開始無阻力通過直徑7 mm金屬宮頸擴張棒擴張宮頸為界，經(jīng)依次擴張宮頸后能順利通過直徑10 mm金屬宮頸擴張棒。（2）軟化不良：宮頸口必須從直徑5 mm金屬宮頸擴張棒開始逐漸擴張，依次擴張能通過直徑10 mm金屬宮頸擴張棒，但進出宮頸口有緊張感。

1.3.2 無阻力通過金屬宮頸擴張棒的直徑 常規(guī)消毒鋪巾后，以宮頸鉗夾宮頸前唇，探查子宮位置后，依次從小到大以金屬宮頸擴張棒擴張宮頸，當感覺有輕度阻力時，該金屬擴張棒直徑減去0.5 mm并記錄。

1.3.3 宮頸擴張時間 自直徑4 mm金屬宮頸擴張棒擴張宮頸開始，依次置入不斷加粗的金屬宮頸擴張棒，直至置入直徑10 mm金屬宮頸擴張棒所需時間。

1.3.4 患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥 觀察術(shù)前軟化宮頸至宮腔鏡手術(shù)開始前患者腹痛腹脹等不良反應(yīng)及陰道出血、裂傷、穿孔等并發(fā)癥。

1.3.5 患者心率、平均動脈壓變化 觀察患者宮頸軟化前后心率及平均動脈壓變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，多組比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者宮頸軟化程度比較 3組患者宮頸軟化程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），卡孕栓組患者宮頸軟化良好的比例低于宮頸擴張棒組和間苯三酚組（均 P＜0.05），見表 2。

表2 3組患者宮頸軟化程度比較[例（%）]

2.2 3組患者無阻力通過金屬宮頸擴張棒的直徑與宮頸擴張時間比較 3組患者無阻力通過金屬宮頸擴張棒的直徑與宮頸擴張時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。卡孕栓組患者無阻力通過金屬宮頸擴張棒的直徑小于宮頸擴張棒組、間苯三酚組（均P＜0.05），而宮頸擴張棒組與間苯三酚組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。卡孕栓組患者宮頸擴張時間長于宮頸擴張棒組、間苯三酚組（均P＜0.05），而宮頸擴張棒組與間苯三酚組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者無阻力通過金屬宮頸擴張棒的直徑與宮頸擴張時間比較

2.3 3組不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 間苯三酚針組患者無腹痛腹脹、無陰道出血?？ㄔ兴ńM患者腹痛腹脹發(fā)生率高于宮頸擴張棒組（P＜0.05）。宮頸擴張棒組陰道出血發(fā)生率高于卡孕栓組（P＜0.05）。見表4。3組患者均無裂傷、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

表4 3組不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 3組患者宮頸軟化前后心率增加幅度、平均動脈壓增加幅度比較 3組患者宮頸軟化前后心率增加幅度、平均動脈壓增加幅度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），宮頸擴張棒組患者宮頸軟化前后心率增加幅度、平均動脈壓增加幅度均大于卡孕栓組、間苯三酚組（均P＜0.05），而卡孕栓組、間苯三酚組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 3組患者宮頸軟化前后心率增加幅度、平均動脈壓增加幅度比較

3 討論

絕經(jīng)后患者由于雌激素水平下降，子宮萎縮，宮腔縮小，宮頸萎縮變硬，宮頸口容受性下降，行宮腔鏡手術(shù)前如不進行詳細檢查和充分的宮頸準備而盲目操作，會有子宮穿孔的風(fēng)險，甚至部分患者因子宮穿孔需行腹腔鏡子宮修補甚至子宮切除手術(shù)[4]。部分患者宮頸堅硬變小，上皮菲薄，無法鉗夾宮頸，甚至連探針都無法通過宮頸進入宮腔，手術(shù)無法進行[5]。

既往宮腔鏡手術(shù)前采用宮頸管內(nèi)插入海藻棒、不同形式的前列腺素制劑及使用雌激素等擴張宮頸方法，但沒有一種被普遍接受[6]。宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、圖像清晰放大等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于婦科疾病診治[7]。由于宮腔鏡外鏡粗，患者術(shù)前宮頸是否充分軟化和擴張，是保證宮腔鏡手術(shù)順利進行的關(guān)鍵之一。

卡孕栓通用名為卡前列甲酯栓，是前列腺素衍生物，通過降低宮頸羥脯氨酸含量，使宮頸膠原蛋白減少，降低宮頸張力，起到軟化、松弛宮頸的作用[8]。絕經(jīng)后婦女雌激素水平下降，前列腺素受體減少，宮頸組織對藥物敏感性降低，彈性蛋白酶釋放減少，影響膠原纖維降解。且絕經(jīng)婦女陰道內(nèi)相對干燥，影響前列醇的溶解及吸收，影響藥效的發(fā)揮[9]?？ㄔ兴ò胨テ陂L，約30 min起效，陰道給藥經(jīng)陰道黏膜吸收，直接作用于靶器官，2～3 h血藥濃度達峰值，持續(xù)有效時間6～8 h。本研究表明卡孕栓需用藥30 min以上才達到軟化宮頸的目的，在臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)卡孕栓作用2 h以上可以充分軟化宮頸，但用藥30 min內(nèi)未能達到最佳的藥物濃度，宮頸未充分軟化，宮頸擴張時間相應(yīng)延長，易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，而且因為經(jīng)陰道操作，有感染發(fā)生風(fēng)險。且卡孕栓存在藥物禁忌證：心血管疾病，嚴重肝、腎功能不全者及哮喘患者等禁用。老年女性容易有心血管疾病存在藥物禁忌，同時卡孕栓容易使患者出現(xiàn)腹痛腹脹、陰道出血等。本研究中卡孕栓組患者出現(xiàn)腹痛腹脹比例較其他組高?？偠灾?，卡孕栓用于絕經(jīng)后女性患者宮頸軟化的優(yōu)勢不明顯。

一次性宮頸擴張棒由高分子生物材料制成，濕潤后變軟，體積膨大為原來的3～4倍，對宮頸產(chǎn)生機械刺激作用，起到緩慢擴張作用，擴張宮頸效果滿意，在宮頸軟化上優(yōu)勢明顯。但其價格昂貴，絕經(jīng)后患者宮頸質(zhì)地變硬，插入一次性宮頸擴張棒存在插管失敗及子宮穿孔、宮頸裂傷、假性通道等風(fēng)險，增加手術(shù)并發(fā)癥，且部分患者疼痛明顯[10]。由于其機械性擴張，在操作過程中患者易出現(xiàn)陰道出血，同時由于其操作在無麻醉下進行，患者容易出現(xiàn)焦慮緊張和心率、平均動脈壓改變。本研究亦觀察到患者宮頸軟化前后心率增加幅度及平均動脈壓增加幅度均較其他兩組大。由于它亦是經(jīng)陰道操作，其潛在發(fā)生生殖道感染風(fēng)險可能加大。

間苯三酚的最大特點是不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時，幾乎不會產(chǎn)生一系列抗膽堿樣不良反應(yīng)，如心率失常、低血壓等心血管疾病癥狀，所以臨床應(yīng)用時相對安全。而且間苯三酚起效快、藥效強（靜脈給藥3～10 min起效）；半衰期僅15 min，在用藥后的4 h，血藥濃度快速降低，可以保證宮腔鏡手術(shù)在充裕的時間內(nèi)順利完成[11]。本研究間苯三酚組患者宮頸軟化程度佳，解除了施術(shù)時機械性擴張宮頸產(chǎn)生的痙攣性疼痛，可使宮頸及宮體松弛使得手術(shù)順利完成。因此，間苯三酚用于絕經(jīng)后患者宮腔鏡手術(shù)宮頸擴張，宮頸軟化良好，手術(shù)風(fēng)險小，患者不良反應(yīng)少，靜脈給藥易接受，不容易發(fā)生焦慮和心率、平均動脈壓改變。且其不經(jīng)過陰道操作，生殖道感染風(fēng)險相應(yīng)降低。

總之，卡孕栓、一次性宮頸擴張棒、間苯三酚均可達到絕經(jīng)后患者宮頸軟化的目的，從而使宮腔鏡手術(shù)順利進行。3者相比較，間苯三酚宮頸軟化效果良好，宮頸擴張時間短，不良反應(yīng)小，方便宜行，在絕經(jīng)后患者宮腔鏡手術(shù)術(shù)前準備中有一定的優(yōu)勢。