擇期手術(shù)患者術(shù)前自體血單采備血的應(yīng)用研究

李凱旋 項偉玲 郝珂 馬欣鵬 陳秉宇

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，很多復(fù)雜疑難手術(shù)得以開展，醫(yī)療機構(gòu)臨床用血量不斷增長。季節(jié)性血液供應(yīng)緊張在我國已是常態(tài)，特殊時期更是可能會影響大型手術(shù)的備血[1]。我國《獻血法》中第15條明確規(guī)定“國家提倡擇期手術(shù)的患者自體輸血”，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》要求醫(yī)療機構(gòu)動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，三甲醫(yī)院自體輸血率＞20%，并要求輸血科及血庫參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)。經(jīng)過近些年的發(fā)展，我國自體輸血率有所提高[2]，但與發(fā)達國家相比起步較晚，存在較大差距[3]。術(shù)前自體備血可分為全血儲存和成分血儲存兩種[4]。自體血單采技術(shù)是一項安全、嶄新的自體備血技術(shù)，通過血細胞分離技術(shù)采集所需的自體血液成分并分離保存，可精準地提供手術(shù)所需血液成分[5-6]，可解決擇期大手術(shù)和特大手術(shù)患者備血問題。同時，自體血的采集可以加速骨髓細胞增生，刺激造血功能，提高患者手術(shù)耐受能力[7]。目前，術(shù)前自體血單采常應(yīng)用在稀有血型患者手術(shù)等少數(shù)手術(shù)類型中，該技術(shù)在自體備血患者中對術(shù)中使用異體血、圍術(shù)期的影響報道不多。本研究分析術(shù)前自體血單采對擇期手術(shù)患者圍術(shù)期血液指標、術(shù)中異體血使用情況及術(shù)后住院時間、住院費用等的影響，探討其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月至2020年12月在浙江省人民醫(yī)院擇期行外科手術(shù)的患者436例?；颊咝g(shù)前一般狀況良好，Hb＞120 g/L，PLT＞100×109/L，術(shù)前肝腎功能、凝血功能及心肺功能均正常；無血液系統(tǒng)疾病、無血液感染；均符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[8]和《自體輸血臨床路徑管理專家共識（2019）》[9]中對自體采血的標準。其中218例患者采用術(shù)前自體備血與異體備血相結(jié)合的方法備血，即術(shù)中需要輸血時優(yōu)先輸注自體血，如儲存的自體血不足，則輸注相合的異體血，為自體血單采組；另218例患者符合自體采血標準但采用術(shù)前異體備血，為非采血組。兩組患者性別、年齡、身高、體重、血容量、手術(shù)類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，自體血單采組患者知情同意并簽署《術(shù)前自體采血治療同意書》，非采血組患者知情同意并簽署《輸血治療同意書》。

表1 兩組患者性別、年齡、身高、體重、血容量、手術(shù)類型比較

1.2 方法 自體血單采組患者自體血單采采用血細胞分離機（美國泰爾茂比斯特公司，型號：Trima Accel）對患者血液進行分離，采血時機為術(shù)前3天及以內(nèi)。采血中使用一次性配套管路、血液保存液Ⅰ（上海輸血技術(shù)有限公司）?；颊卟裳蟪Ｒ?guī)輸注0.9%氯化鈉注射液補充血容量。RBC采集后加入相應(yīng)比例的RBC保存液（上海輸血技術(shù)有限公司）4℃ 保存，28 d內(nèi)回輸；血漿于-40℃冰凍保存，1年內(nèi)回輸。218例自體血單采組患者平均單采RBC（2.85±0.41）U，平均單采血漿（233.5±22.57）ml。自體血單采組患者采用自體備血與異體備血相結(jié)合的方式，即術(shù)中需要輸血時優(yōu)先輸注自體血，如儲存的自體血不足，則輸注試驗相合的異體血。非采血組患者僅異體備血，術(shù)中需要輸血時輸注相合的異體血。

1.3 觀察指標

1.3.1 自體血單采組患者采血前后血液指標 比較自體血單采組患者采血前后血常規(guī)指標RBC、Hb、紅細胞分布寬度（red cell distribution width,RDW）、紅細胞比容（hematocrit,HCT）、WBC、PLT，凝血功能指標PT、APTT、TT、Fib、國際標準化比值（international normalized ratio,INR），以及血栓彈力圖指標凝血反應(yīng)時間（R值）、凝血形成時間（K值）、凝固角（α角）、凝血最大幅度（MA值）、凝血綜合指數(shù)（CI值）。

1.3.2 兩組患者圍術(shù)期輸血相關(guān)指標 比較兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時長、術(shù)中補液量、術(shù)中異體血使用情況。根據(jù)術(shù)中失血量將患者分層比較，分為術(shù)中失血量＜500 ml、500～1 000 ml、＞1 000 ml，比較兩組不同術(shù)中失血量的患者術(shù)中異體RBC使用情況、住院時間、住院費用。

1.3.3 兩組患者圍術(shù)期血常規(guī)指標 比較兩組患者采血前（非采血組為手術(shù)前3天內(nèi)）、手術(shù)后第1天、出院前的 RBC、Hb、RDW、HCT、WBC、PLT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用GraphPad Prism 6統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間比較采用配對t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自體血單采組患者采血前后血液指標比較

2.1.1 自體血單采組患者采血前后血常規(guī)指標比較與采血前相比，自體血單采組患者采血后RBC下降、Hb下降、RDW 升高、HCT下降（均 P＜0.05），WBC與PLT無明顯變化（均P＞0.05），見表2。

表2 自體血單采組患者采血前后血液指標比較

2.1.2 自體血單采組患者采血前后凝血功能及血栓彈力圖指標比較 自體血單采組患者采血后PT、APTT、TT、Fib、INR及血栓彈力圖指標R值、K值、α角、MA值、CI值與采血前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 自體血單采組患者采血前后凝血功能及血栓彈力圖指標比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期輸血相關(guān)指標比較 自體血單采組患者術(shù)中輸注異體RBC量、使用異體血比例均小于非采血組患者（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時長及術(shù)中輸注晶體液、膠體液、異體血漿量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期輸血相關(guān)指標比較

2.3 兩組不同術(shù)中失血量患者術(shù)中異體RBC使用情況比較 兩組術(shù)中失血量＜500 ml的患者術(shù)中均未使用異體RBC。自體血單采組術(shù)中失血量500～1 000 ml的患者術(shù)中輸注異體RBC量、使用異體RBC比例均低于非采血組（均P＜0.05）。自體血單采組術(shù)中失血量＞1 000 ml的患者術(shù)中使用異體RBC比例與非采血組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但輸注異體RBC量小于非采血組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不同術(shù)中失血量的患者術(shù)中異體RBC使用情況比較

2.4 兩組不同術(shù)中失血量的患者住院時間、住院費用比較 自體血單采組術(shù)中失血量＜500 ml的患者住院時間、住院費用均少于非采血組（均P＜0.05）。自體血單采組術(shù)中失血量500～1 000 ml的患者住院費用少于非采血組（P＜0.05），而住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組術(shù)中失血量＞1 000 ml的患者住院時間、住院費用比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。見表6。

表6 兩組不同術(shù)中失血量的患者住院時間、住院費用比較

2.5 兩組患者圍術(shù)期血常規(guī)指標比較 兩組患者采血前、手術(shù)后第 1 天、出院前的 RBC、Hb、RDW、HCT、WBC、PLT水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表7。

表7 兩組患者圍術(shù)期血常規(guī)指標比較

3 討論

患者術(shù)前采集和儲存自體全血進行備血存在一定問題，全血4℃儲存后凝血因子丟失較多，PLT發(fā)生聚集，僅保留了RBC的功能。同時全血采集時采血速度較快，患者易發(fā)生獻血反應(yīng)[10-11]。術(shù)中自體血液回收也廣泛用于手術(shù)中，能一定程度上節(jié)約血液資源，但此方法對回收血液要求較高，需確保無污染，因此不建議用于腫瘤、感染和長時間開放創(chuàng)傷積血的患者[14]。采用自體血單采進行患者備血有采血量大、僅采集所需成分、避免浪費和不良反應(yīng)少的優(yōu)點[12-13]。同時針對心臟手術(shù)體外循環(huán)、兇險性前置胎盤等出血量較大的手術(shù)，可聯(lián)合采集自體PLT。目前，術(shù)前自體血單采技術(shù)已逐漸在國內(nèi)三甲醫(yī)院開展。胰腺手術(shù)和心臟手術(shù)是外科常見的疑難手術(shù)，創(chuàng)傷大、手術(shù)區(qū)血管較多，術(shù)程較為復(fù)雜，術(shù)中大量出血風險較高，患者輸血比例較高。因此對此類患者開展自體血單采具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中失血量＜500 ml的患者術(shù)中全部未使用異體血，而術(shù)中失血量＞1 000 ml的患者異體血使用比例較高，自體采血并未顯著降低異體血使用比例。術(shù)中失血量500～1 000 ml的患者術(shù)前自體血單采儲血可有效減少輸注異體RBC量，同時自體血單采組患者住院時間、住院費用均少于非采血組。本研究結(jié)果提示，對于中等失血量的擇期手術(shù)，患者術(shù)前自體血單采備血能有效減少異體血使用。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前自體血單采患者采血后Hb水平降低，RDW升高，這與王歡等[15]報道的結(jié)果相符，這些指標變化可能有利于患者對手術(shù)失血后缺氧的耐受[16]；且自體血單采能夠有效減少乃至避免中等失血量的擇期手術(shù)異體RBC使用，同時節(jié)約住院費用，縮短住院時間。擇期手術(shù)患者術(shù)前自體血單采技術(shù)備血具有良好的臨床應(yīng)用價值。

當然，患者術(shù)前自體血單采還存在許多待解決的問題，如不同采集量及采集時間對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，如何充分發(fā)揮自體血單采與術(shù)中自體血回輸?shù)慕M合優(yōu)勢，如何更科學(xué)合理評估患者術(shù)中用血可能性、用血量以避免不必要的自體血單采，重組人促紅細胞生長素與蔗糖鐵在自體血單采前后紅細胞動員中的作用。相信臨床對這些問題的進一步探討將會規(guī)范術(shù)前自體血單采技術(shù)在臨床的應(yīng)用，使臨床輸血更加安全、規(guī)范、合理、有效。