三尖瓣成形環(huán)連續(xù)縫合與間斷縫合植入的對比研究

蘇超 倪一鳴 鄭駿楠

三尖瓣關(guān)閉不全（tricuspid regurgitation,TR）是最常見的心臟瓣膜病之一。TR可分為器質(zhì)性和功能性兩種，其中功能性較器質(zhì)性多見[1]。功能性TR常繼發(fā)于二尖瓣和（或）主動脈病變[2]。二尖瓣和（或）主動脈病變患者中約30%可伴有不同程度的TR[3]。TR如不積極治療，可能會導(dǎo)致反流程度加重，進而影響心功能，出現(xiàn)腹水、充血性肝衰竭、四肢水腫等右心衰竭相關(guān)癥狀，甚至加大患者中遠期死亡風(fēng)險[4]。目前臨床上對于TR主要以外科治療為主，手術(shù)方式主要為三尖瓣置換術(shù)（tricuspid valve replacement,TVR）與三尖瓣成形術(shù)（tricuspid valve annuloplasty,TVA）兩種[5]。而TVR由于人工瓣膜的缺陷較多，應(yīng)用較少，目前臨床上主要以TVA治療功能性TR[6]，TVA包括Kay成形、DeVege成形以及成形環(huán)成形等。目前研究表明，植入成形環(huán)成形較Kay成形等單純縫合成形可以更好地改善三尖瓣功能，故已被廣泛應(yīng)用于TVA中[7]。根據(jù)2021年歐洲心臟病協(xié)會（European Society of Cardiology,ESC）/歐洲心胸外科學(xué)會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery,EACTS）心臟瓣膜病管理指南[8]，對于TR患者，一旦考慮三尖瓣瓣環(huán)明顯擴大或右心衰竭，推薦左心手術(shù)同期行TVA。

三尖瓣植入成形環(huán)成形術(shù)又稱Carpentier成形術(shù)，植入的成形環(huán)主要包括軟環(huán)、硬環(huán)和彈力環(huán)3種。軟環(huán)相對于硬環(huán)更容易與瓣環(huán)貼合，不易撕脫，但術(shù)后關(guān)閉不全復(fù)發(fā)率要高于硬環(huán)，彈力環(huán)則介于兩者之間[9]。目前臨床常見的植入成形環(huán)縫合方法以間斷縫合為主，方法與傳統(tǒng)二尖瓣成形縫合方法類似。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科近6年來開始對部分患者采用連續(xù)縫合法植入成形環(huán)。筆者認(rèn)為，在熟悉手術(shù)程序后，在TVA中采用連續(xù)縫合較間斷縫合具有所需時間更短、布線更均勻、可調(diào)節(jié)成形環(huán)位置等優(yōu)勢，但關(guān)于治療效果的差別尚不明了。故本研究觀察并比較連續(xù)縫合與間斷縫合應(yīng)用于TVA治療TR的臨床效果，以期為功能性TR的手術(shù)治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2009年10月至2021年1月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院行手術(shù)治療的二尖瓣病變患者586例，行TVA治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）植入三尖瓣成形環(huán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重合并癥；（2）原發(fā)性三尖瓣疾病。根據(jù)三尖瓣成形環(huán)術(shù)中縫合方式分為連續(xù)縫合組208例和間斷縫合組378例。兩組患者均常規(guī)接受術(shù)前心臟超聲檢查，評估左心房前后徑、左心室舒張末期前后徑、射血分?jǐn)?shù)（ejection fractions,EF）等指標(biāo)。兩組患者性別、年齡、心功能等級、術(shù)前左心室EF、TR程度、術(shù)前合并癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但連續(xù)縫合組患者體重大于間繼縫合組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者性別、年齡、體重、心功能等級、術(shù)前左心室EF、TR程度、術(shù)前合并癥比較

1.2 手術(shù)方法 586例患者均在全身麻醉、體外循環(huán)淺低溫狀態(tài)下進行升主動脈阻斷，心臟停搏下手術(shù)。根據(jù)術(shù)式先行二尖瓣或雙瓣置換、成形手術(shù)，心臟復(fù)搏后行TVA，均采用植入三尖瓣成形環(huán)。間斷縫合組采用常規(guī)縫合方法，即沿三尖瓣瓣環(huán)使用雙頭針滌綸線順序水平褥式縫合，每針均穿透瓣環(huán)，然后根據(jù)對應(yīng)位置穿過成形環(huán)，沿滌綸線推下成形環(huán)覆蓋于瓣環(huán)之上并依次打結(jié)（圖1，見插頁）。連續(xù)縫合組先定位三尖瓣瓣環(huán)上前瓣隔瓣交點、隔瓣中點兩點，保證C形環(huán)開口符合，使用兩根雙頭4-0聚丙烯線（proline）分別穿過兩點，然后分別穿過成形環(huán)對應(yīng)位置，沿滌綸線推下成形環(huán)覆蓋于瓣環(huán)之上并依次打結(jié)，剪去一頭聚丙烯線，另一頭留作連續(xù)縫合交匯用。其次，在滿足符合前瓣瓣環(huán)形狀及長度的原則下，找到前瓣后瓣交界對應(yīng)的成形環(huán)上的位置，而不是成形環(huán)標(biāo)記的位置，雙頭聚丙烯線按照相同方法固定該點，留下雙頭針頭。接著將聚丙烯線分別向?qū)?yīng)方向連續(xù)縫合，并交匯打結(jié)，使每針均穿透右心房壁梳狀肌下方、峽部水平的環(huán)形肌肉，并繞過成形環(huán)，將成形環(huán)固定于瓣環(huán)上（圖2，見插頁）。

圖1 間斷縫合三尖瓣成形環(huán)

圖2 連續(xù)縫合三尖瓣成形環(huán)

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者術(shù)中阻斷時間、轉(zhuǎn)流時間、使用的三尖瓣成形環(huán)型號、術(shù)后情況（術(shù)后ICU住院時間、總住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、圍術(shù)期死亡率、術(shù)后左心室EF、手術(shù)失敗率等）。圍術(shù)期死亡指患者術(shù)后14 d內(nèi)死亡。手術(shù)失敗指三尖瓣成形失?。ㄐg(shù)后三尖瓣反流程度中度+及以上）或患者死亡。（2）連續(xù)縫合組患者術(shù)后中位隨訪時間17（10，30）個月，間斷縫合組患者術(shù)后中位隨訪時間21（12，37）個月。比較兩組患者術(shù)后隨訪期間情況，包括三尖瓣反流程度、心功能等級、隨訪期間死亡情況。（3）586例患者中采用軟環(huán)植入的患者313例，采用硬環(huán)植入的患者273例，分別比較植入軟環(huán)、硬環(huán)的兩組患者圍術(shù)期情況（術(shù)前心功能等級、術(shù)前TR程度、術(shù)前左心室EF、術(shù)中轉(zhuǎn)流時間、住院時間、圍術(shù)期死亡、術(shù)后左心室EF、術(shù)后三尖瓣成形失?。┘靶g(shù)后隨訪期間情況（三尖瓣反流程度、心功能等級、死亡）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中阻斷時間、轉(zhuǎn)流時間、使用的三尖瓣成形環(huán)型號比較 兩組患者術(shù)中阻斷時間、轉(zhuǎn)流時間、使用的三尖瓣成形環(huán)型號比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中阻斷時間、轉(zhuǎn)流時間、使用的三尖瓣成形環(huán)型號比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后ICU住院時間、總住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、圍術(shù)期死亡率、術(shù)后左心室EF、手術(shù)失敗率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。但連續(xù)縫合組患者術(shù)后三尖瓣反流程度輕度及以下占比高于間斷縫合組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪期間情況比較 連續(xù)縫合組失訪48例，間斷縫合組失訪94例。兩組患者術(shù)后隨訪期間心功能等級、死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），連續(xù)縫合組患者隨訪期間三尖瓣反流程度輕度及以下的占比高于間斷縫合組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪期間情況比較[例（%）]

2.4 植入軟環(huán)的兩組患者圍術(shù)期情況及術(shù)后隨訪期間情況比較 313例植入軟環(huán)的患者中，連續(xù)縫合組144例，間斷縫合組169例。連續(xù)縫合組患者除術(shù)中轉(zhuǎn)流時間短于間斷縫合組（P＜0.05）外，兩組患者其余圍術(shù)期情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。植入軟環(huán)的連續(xù)縫合組患者隨訪中位時間16（9，30）個月，其中失訪30例；間斷縫合組患者隨訪中位時間13（7，23）個月，其中失訪38例。兩組患者術(shù)后隨訪期間三尖瓣反流程度、心功能等級、死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表6。

表5 植入軟環(huán)的兩組患者圍術(shù)期情況比較

表6 植入軟環(huán)的兩組患者術(shù)后隨訪期間情況比較

2.5 植入硬環(huán)的兩組患者圍術(shù)期情況及術(shù)后隨訪期間情況比較 273例植入硬環(huán)的患者中，連續(xù)縫合組64例，間斷縫合組209例。兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表7。植入硬環(huán)的連續(xù)縫合組患者隨訪中位時間17（11，31）個月，其中失訪18例；間斷縫合組患者隨訪中位時間34（17，65）個月，其中失訪56例。兩組患者術(shù)后隨訪期間三尖瓣反流程度、心功能等級、死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表8。

表7 植入硬環(huán)的兩組患者圍術(shù)期情況比較

表8 植入硬環(huán)的兩組患者術(shù)后隨訪期間情況比較

3 討論

三尖瓣病變中，功能性TR占很大比例[10]，并且通常是由于左心系統(tǒng)疾病、肺動脈高壓等病變導(dǎo)致三尖瓣瓣環(huán)擴大，而瓣葉本身并無明顯病變[11]。以往文獻大多認(rèn)為三尖瓣的瓣環(huán)擴大一般以后瓣瓣環(huán)為主[12]，但目前研究表明，三尖瓣瓣環(huán)的擴大可能是有多種形式的，Isomura等[13]對TR手術(shù)患者的回顧性統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，TR時隔瓣也可以出現(xiàn)明顯擴大。

目前臨床治療TR的首選治療方法是TVA，目前已有大量證據(jù)表明植入三尖瓣成形環(huán)的TVA療效優(yōu)于Kay成形[14]。而在植入三尖瓣成形環(huán)的TVA中，人工三尖瓣成形環(huán)的挑選以及植入固定方法又至關(guān)重要，直接影響手術(shù)的效果[15]。筆者團隊在選擇三尖瓣成形環(huán)大小時，是根據(jù)患者體表面積、右心房大小、三尖瓣瓣環(huán)形態(tài)、開口面積及直徑等因素綜合判斷來選擇合適的成形環(huán)大小。筆者認(rèn)為過于激進的瓣環(huán)環(huán)縮可能會導(dǎo)致患者的三尖瓣有效開口面積不足，并影響瓣環(huán)形態(tài)及右心功能。根據(jù)上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，筆者團隊在實際納入研究的數(shù)據(jù)中選擇32 mm及以上的成形環(huán)占比40%左右，認(rèn)為根據(jù)這種選擇標(biāo)準(zhǔn)，能夠在有效控制三尖瓣瓣環(huán)環(huán)縮及反流的同時，保證患者三尖瓣的有效開口面積，并且不影響三尖瓣成形環(huán)形態(tài)及右心室功能。

在三尖瓣的植入策略方面，目前臨床上的主流方式為間斷縫合[16]。但筆者認(rèn)為間斷縫合時因為針距分布固定，各針之間相互獨立，實際受力面積較小，三尖瓣成形環(huán)與纖維環(huán)之間的張力隨著三尖瓣瓣環(huán)的擴大而顯著上升，且打結(jié)時纖維環(huán)水平方向明顯受力，因此當(dāng)三尖瓣瓣環(huán)擴大程度較為嚴(yán)重時，可能會導(dǎo)致纖維環(huán)組織的撕脫，特別是打結(jié)時。而連續(xù)縫合因為布線均勻、受力面積較大、可隨時調(diào)節(jié)針距等優(yōu)勢，撕脫的風(fēng)險明顯降低。特別是對于臨床上碰到的三尖瓣環(huán)極度擴大患者，若采用間斷縫合的方式，因成形環(huán)無法跟隨三尖瓣環(huán)擴大，瓣環(huán)上縫線的間距過大，極易引起瓣環(huán)撕脫，因此筆者的經(jīng)驗是此類患者更適合進行連續(xù)縫合。

而在縫合時定點方面，正如以上所述，三尖瓣瓣環(huán)擴大的形式可能是多種多樣的，因此并不能嚴(yán)格依靠成形環(huán)上的標(biāo)記點作為縫合的定位，本中心在進行連續(xù)縫合定位時，首先定位成形環(huán)開口對應(yīng)的兩點位置，即Koch三角的兩側(cè)。接著以前瓣瓣環(huán)的生理解剖位置定點，將成形環(huán)分為左右兩部分，分別縫合。且在縫合時，因為左半部分靠近主動脈、組織強度較小且順應(yīng)性差、前瓣瓣葉功能較重要等原因，不必過分追求瓣環(huán)的縮小，反之，由于右半部分進針較安全、可縫部分較多、組織活動度大、可塑性較高等各方面原因，本中心在三尖瓣成形環(huán)連續(xù)縫合時采用追求右半部分積極環(huán)縮為主的策略以達到治療TR的目的。根據(jù)本文的統(tǒng)計表明以該種方法植入三尖瓣成形環(huán)與傳統(tǒng)間斷縫合植入對于治療TR效果相似，且術(shù)后三尖瓣反流程度要略優(yōu)于間斷縫合組。

本研究結(jié)果顯示，連續(xù)縫合組患者術(shù)前體重大于間斷縫合組，考慮連續(xù)縫合為近5年才開始開展的手術(shù)方式，隨著三尖瓣手術(shù)重要性逐漸深入人心，近年來三尖瓣反流嚴(yán)重并發(fā)癥的患者較前有所減少，較少出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良患者。術(shù)后復(fù)查三尖瓣反流程度中連續(xù)縫合組輕度及以下占比高于間斷縫合組，可能提示連續(xù)縫合對TR的治療效果稍優(yōu)于間斷縫合，而本研究將患者又分為軟環(huán)患者與硬環(huán)患者再次分別進行統(tǒng)計，得出的結(jié)果亦表明連續(xù)縫合并不劣于間斷縫合，證明連續(xù)縫合在軟環(huán)成形與硬環(huán)成形中均效果良好。

綜上所述，連續(xù)縫合與間斷縫合對于TVA治療TR效果相當(dāng)，但連續(xù)縫合擁有用時較短、不易撕脫、可調(diào)節(jié)優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用于植入三尖瓣成形環(huán)的TVA中。