膜周部室間隔缺損介入封堵和外科修補(bǔ)后常見并發(fā)癥的對比分析

趙小佩 張永為 肖婷婷

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科（上海 200062）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病之一，系由胚胎期原始室間隔發(fā)育障礙而形成。膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular septal defect，pmVSD）是最常見的亞型[1]。近50年來對于pmVSD的治療有了顯著改善[2-4]。盡管心臟直視手術(shù)仍被認(rèn)為是pmVSD的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但是經(jīng)導(dǎo)管介入治療也是一種有前途的選擇[5-7]。本研究回顧性分析2014年6月至2020年4月手術(shù)治療的499例pmVSD的臨床資料，對比分析兩種手術(shù)方式治療后1 周內(nèi)主要并發(fā)癥及門診隨訪情況，為臨床上個體化優(yōu)選治療方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年6月至2020年4月在上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科行介入封堵和外科修補(bǔ)術(shù)的pmVSD患兒作為研究對象。根據(jù)最終采取的手術(shù)方式分為介入組和修補(bǔ)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)胸超聲心動圖和/或左心室造影確診為單純pmVSD；②年齡2～18歲，體質(zhì)量≥10 kg；③住院及門診隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺動脈高壓等其他心臟或心血管畸形不適宜手術(shù)者；②感染性疾病、凝血功能障礙等其他會影響手術(shù)效果的疾病。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（No.2019R002-E03），術(shù)前充分告知患兒監(jiān)護(hù)人手術(shù)指征及風(fēng)險，監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 介入封堵術(shù) 在局部或全身麻醉下進(jìn)行，主要過程如下：①穿刺右側(cè)股動、靜脈，送入豬尾導(dǎo)管后行左室及升主動脈造影，明確VSD 的位置、大小和形態(tài)、有無主動脈瓣反流等；②建立股靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室-室間隔缺損-左心室-升主動脈-降主動脈-股動脈的環(huán)形軌道；③沿股靜脈側(cè)送入輸送鞘管和封堵器，在X 線透視和超聲心動圖監(jiān)測下選擇相適宜的封堵器進(jìn)行封堵；④封堵后，重復(fù)行左室、升主動脈造影及超聲檢查，確認(rèn)封堵效果滿意后釋放封堵器；⑤術(shù)后24小時內(nèi)肝素化抗凝，口服阿司匹林腸溶片3～5 mg/(kg·d)，持續(xù)6個月。

1.2.2 外科修補(bǔ)術(shù) 在中低溫心肺轉(zhuǎn)流術(shù)下手術(shù)，主要過程包括：①開胸建立低溫心肺轉(zhuǎn)流術(shù)；②冷心停搏液作冠狀動脈灌注，降溫心臟保護(hù)心肌；③經(jīng)右心室壁或右心房壁切口，根據(jù)缺損大小和位置修剪合適的補(bǔ)片，選擇合適的縫線修補(bǔ)VSD 缺損；④開放循環(huán)，關(guān)胸。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查獲得患兒年齡、體質(zhì)量、性別等社會人口學(xué)資料。術(shù)前常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動圖、心電圖、胸片以收集患兒基線資料。術(shù)后早期（1周內(nèi)）行超聲心動圖、心電圖等檢查收集患兒術(shù)后早期殘余分流、瓣膜反流、左室射血分?jǐn)?shù)、心包積液、新增心律失常情況。

1.2.4 隨訪 本研究隨訪終點(diǎn)時間為2021年5月，兩組所有病例隨訪時間均＞1年。術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖、心電圖等檢查，以后根據(jù)情況每年復(fù)查1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，研究最終入選499 例患兒。介入組284 例，男130 例、女154 例，中位年齡42.0（33.0～56.0）月。修補(bǔ)組215例，男100例、女115例，中位年齡40.0（30.0～60.0）月。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、VSD 大小，心胸比例及合并膜部瘤比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 介入組和修補(bǔ)組術(shù)前一般情況

2.2 兩組術(shù)后1周內(nèi)超聲心動圖異常指標(biāo)

兩組患兒之間術(shù)后1 周內(nèi)殘余分流，主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣反流發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。修補(bǔ)組術(shù)后有出現(xiàn)一過性左心收縮功能下降及心包積液情況，但均為偶發(fā)事件，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 介入組和修補(bǔ)組術(shù)后1周內(nèi)超聲心動圖異常指標(biāo)比較[n (%)]

2.3 兩組術(shù)后1周內(nèi)新發(fā)心電圖異常

修補(bǔ)組術(shù)后1 周內(nèi)新發(fā)心律失常、完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率均高于介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 介入組和修補(bǔ)組術(shù)后1周內(nèi)新發(fā)心電圖異常指標(biāo)比較[n (%)]

2.4 隨訪情況

介入組術(shù)后中位隨訪時間為25.0（16.0～48.0）月；修補(bǔ)組術(shù)后中位隨訪時間24.0（16.0～37.0）月。術(shù)后1個月，兩組患兒均完成隨訪。

介入組24例殘余分流消失，9例主動脈瓣反流、3例二尖瓣反流、4例三尖瓣反流均較前改善。1例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯經(jīng)過積極治療后已恢復(fù)正常。術(shù)后散發(fā)室性期前收縮、Q-T間期延長、非陣發(fā)性交界性心動過速基本恢復(fù)正常。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率下降至1.1%（3/284），不完全右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率下降至5.3%（15/284），2例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)正常。1例不完全右束支傳導(dǎo)阻滯患兒轉(zhuǎn)化為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

修補(bǔ)組術(shù)后散發(fā)左心收縮功能降低、心包積液、室性期前收縮、Q-T間期延長、非陣發(fā)性交界性心動過速等均恢復(fù)正常。7 例殘余分流消失，4 例主動脈瓣反流、2例二尖瓣反流、2例三尖瓣反流較前改善。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率下降至4.7%（10/215），不完全右束支傳導(dǎo)阻滯下降至11.6%（25/215），完全性右束支傳導(dǎo)阻滯下降至3.7%（8/215）。術(shù)后3個月、6個月及1年兩組患兒均定期復(fù)查，介入組術(shù)后并發(fā)癥多在3 個月隨訪時明顯改善，修補(bǔ)組術(shù)后并發(fā)癥多在術(shù)后6 個月時明顯改善。以后據(jù)情況每年復(fù)查1次。

至隨訪終點(diǎn)時間，兩組患兒的殘余分流、瓣膜反流及傳導(dǎo)阻滯情況均明顯改善，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。介入組1例患兒隨訪至2.5 年時出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，行外科手術(shù)取出封堵器后得以改善。修補(bǔ)組隨訪過程中未出現(xiàn)需要再次手術(shù)干預(yù)的情況。

表4 介入組和修補(bǔ)組隨訪1年以上殘留異常指標(biāo)比較[n (%)]

3 討論

PmVSD是一種常見的先天性心臟病，對于不能自行愈合的患兒，為避免對生長發(fā)育的影響及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，目前主要采取外科修補(bǔ)或介入封堵進(jìn)行治療。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，手術(shù)成功率也逐漸提高，目前如何避免或減輕術(shù)后并發(fā)癥已成為心臟病專家們追求的目標(biāo)和努力方向。

殘余分流是pmVSD 術(shù)后的常見并發(fā)癥。嚴(yán)重的殘余分流可造成溶血、心力衰竭、心內(nèi)膜炎、反復(fù)肺部感染、生長發(fā)育遲緩等，威脅患兒生命健康。文獻(xiàn)報(bào)道，VSD 術(shù)后殘余分流的發(fā)生率約在8%～23%[8-9]。本研究的術(shù)后早期殘余分流發(fā)生率，介入組為16.2%，修補(bǔ)組為11.6%。兩組患兒的殘余分流均為少量（＜2 mm），且隨訪1年時兩組患兒殘余分流均明顯改善，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。介入術(shù)后殘余分流的發(fā)生通常與封堵器的選擇有關(guān)，選擇封堵器過大或過小都會發(fā)生殘余分流，同時亦與VSD形態(tài)有關(guān)[10]。因此，術(shù)前仔細(xì)的超聲心動圖檢查及手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把握，術(shù)中選擇合適型號的封堵器，是有效監(jiān)測和解決介入術(shù)后殘余分流的重要手段。修補(bǔ)術(shù)后殘余分流常見于補(bǔ)片上下緣，補(bǔ)片上下緣不易暴露，為縫合危險區(qū)，故易發(fā)生殘余分流。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)技術(shù)不正確是發(fā)生殘余分流的主要原因[11-12]，因此提高操作水平、仔細(xì)操作，可減少或避免殘余分流的發(fā)生。本研究兩組伴有殘余分流的患兒在隨訪過程中無心臟增大、心功能降低或感染性心內(nèi)膜炎的情況發(fā)生，大部分預(yù)后良好。

PmVSD 周邊關(guān)系較復(fù)雜，右室面與三尖瓣隔瓣相鄰，左室面與主動脈瓣相鄰，因此兩組手術(shù)方式均易損傷瓣膜，引起瓣膜關(guān)閉不全。本研究中兩組pmVSD 術(shù)后早期三尖瓣反流發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道低[13-15]，且隨訪過程中大部分恢復(fù)良好，沒有進(jìn)展，也不需要進(jìn)一步干預(yù)，介入組與修補(bǔ)組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。介入封堵pmVSD術(shù)后新發(fā)三尖瓣反流的危險因素仍有異議。手術(shù)時導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷腱索等與手術(shù)操作相關(guān)因素是公認(rèn)的危險因素[16]。相關(guān)研究認(rèn)為封堵器磨損腱索及封堵器本身存在設(shè)計(jì)缺陷，均為術(shù)后新發(fā)三尖瓣反流的危險因素[17]。而操作不當(dāng)造成三尖瓣瓣葉和腱索損傷是修補(bǔ)術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全的主要原因。

本研究中介入組術(shù)后早期新發(fā)主動脈瓣反流的發(fā)生率為8.5%，修補(bǔ)組為9.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[8,14]。兩組早期及隨訪過程中主動脈反流發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均為輕微-輕度反流。本研究中2例首選介入治療的患兒在釋放封堵器前，進(jìn)行升主動脈造影發(fā)現(xiàn)明顯主動脈反流，于是果斷放棄介入治療，選擇外科修補(bǔ)，預(yù)后良好。兩組在隨訪過程中，大部分患兒主動脈瓣反流情況改善，沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性加重而需要手術(shù)干預(yù)的情況。介入術(shù)后主動脈瓣反流主要是由于缺損上緣距主動脈右冠瓣的距離太近，封堵后封堵器影響主動脈的關(guān)閉，或建立股動脈-室間隔缺損-股靜脈軌道時損傷了主動脈瓣所致。另外，術(shù)后封堵器移位也可造成主動脈瓣反流[6,18]。外科修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)主動脈瓣反流原因可能與手術(shù)技術(shù)、手術(shù)局部創(chuàng)傷及血流動力學(xué)改變等有關(guān)。

本研究中，兩組患兒術(shù)后短期及隨訪過程中二尖瓣反流的發(fā)生率均較低，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[15]。VSD介入術(shù)中有可能造成二尖瓣損傷，分析原因可能因?yàn)檩斔颓使苓M(jìn)入左室后插入了二尖瓣的腱索內(nèi)，若此時釋放封堵器的左室面?zhèn)銊t會牽拉損傷二尖瓣，造成二尖瓣反流。

PmVSD 與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)在解剖位置上關(guān)系十分密切，因此心律失常也是術(shù)后的常見并發(fā)癥。本研究對比兩組資料可以看出，兩種治療方式術(shù)后早期新發(fā)的心律失常均以各種類型的傳導(dǎo)阻滯為主，介入組術(shù)后傳導(dǎo)阻滯總的發(fā)生率明顯低于修補(bǔ)組。兩組術(shù)后最常見的心律失常依次為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。兩組術(shù)后散發(fā)的室性期前收縮，Q-T間期延長及交界性異位性心動過速等心律失常表現(xiàn)均在隨訪過程中消失。

介入組術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的原因，早期可能是手術(shù)操作物理刺激引起缺損邊緣組織水腫，影響傳導(dǎo)束；后期可能因反復(fù)摩擦缺損邊緣致纖維化形成瘢痕組織壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)，或封堵器直接壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)等[19]。有研究表明傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生與患兒的年齡、缺損的大小、封堵器大小及類型的選擇等有關(guān)[20-22]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的測量，選擇合適的封堵器，提高介入操作技巧，術(shù)中防止過度刺激及壓迫傳導(dǎo)束，減少局部組織水腫，可以降低傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。

外科修補(bǔ)治療是利用補(bǔ)片對缺損處進(jìn)行縫補(bǔ)，若是在縫補(bǔ)的過程中采用不適當(dāng)?shù)目p補(bǔ)、鉗夾方式，就有可能造成手術(shù)野周圍心肌的水腫及炎癥細(xì)胞浸潤，從而造成可逆性的心律失常改變。如果縫針縫線直接損傷房室結(jié)、房室束或切斷傳導(dǎo)組織可導(dǎo)致永久性損害。一般VSD的修補(bǔ)術(shù)是在心臟的右心室面進(jìn)行手術(shù)操作，因此，操作過程對右側(cè)心室的影響要遠(yuǎn)大于左側(cè)心室，導(dǎo)致VSD術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率較高，而較少發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯，本研究與文獻(xiàn)報(bào)道一致[23-24]。

本研究中，修補(bǔ)組早期及隨訪過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯病例。值得引起重視的是介入組出現(xiàn)2例嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，1例介入術(shù)后立即出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，給予甲基潑尼松龍治療后1 個月內(nèi)恢復(fù)正常心電圖。1例患兒術(shù)后1周內(nèi)心電圖表現(xiàn)為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，1個月隨訪時轉(zhuǎn)化為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，在后期長期隨訪中傳導(dǎo)阻滯逐漸嚴(yán)重，于術(shù)后2.5年時出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，手術(shù)取出封堵器后傳導(dǎo)阻滯得以緩解。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為與植入起搏器相比，手術(shù)取出封堵器更有利于患兒的生活質(zhì)量[25]。因此，對術(shù)后出現(xiàn)的心律失常及早干預(yù)和長期隨訪極其重要。

綜上所述，介入封堵和手術(shù)修補(bǔ)對pmVSD 患者的治療均可達(dá)到改善血流動力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)的作用。介入治療屬于微創(chuàng)治療，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間少、用血量少等優(yōu)點(diǎn)，但須警惕嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。因此，術(shù)前仔細(xì)的超聲評估，為患兒選擇合適的手術(shù)方式，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥早期給予積極的治療，密切的長期隨訪對改善患兒的治愈率，減少并發(fā)癥至關(guān)重要。