超聲引導(dǎo)下利多卡因聯(lián)合硝酸甘油應(yīng)用于橈動(dòng)脈周圍浸潤(rùn)穿刺的效果觀察

鄒昕

【摘要】? 目的? 分析橈動(dòng)脈周圍浸潤(rùn)穿刺中應(yīng)用超聲引導(dǎo)利多卡因和硝酸甘油聯(lián)合用藥的效果。方法? 選擇2020年7月- 2021年12月經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺治療的72例患者為研究對(duì)象。根據(jù)穿刺用藥選擇36例采用利多卡因+硝酸甘油治療的患者作為觀察組，按照性別、年齡等基本資料匹配的原則選擇36例采用利多卡因治療的患者作為對(duì)照組，比較兩組穿刺情況、血壓變化、手術(shù)和痙攣情況。結(jié)果? 觀察組穿刺成功率、穿刺次數(shù)、用時(shí)、RA復(fù)跳用時(shí)、疼痛模擬評(píng)分（VAS）均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;用藥后，兩組收縮壓與舒張壓均明顯降低，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組低血壓發(fā)生率、痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 橈動(dòng)脈穿刺中通過(guò)超聲引導(dǎo)實(shí)施利多卡因聯(lián)合硝酸甘油用藥，可顯著提高穿刺質(zhì)量和效率，減輕患者疼痛，提高手術(shù)穩(wěn)定性，降低痙攣風(fēng)險(xiǎn)。但是與利多卡因單獨(dú)用藥相比，聯(lián)合硝酸甘油使用較易導(dǎo)致血壓降低，應(yīng)注意預(yù)防低血壓。

【關(guān)鍵詞】? 橈動(dòng)脈穿刺;周圍浸潤(rùn);超聲引導(dǎo);利多卡因;硝酸甘油

中圖分類號(hào)? R614? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）11--03

經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較輕，穿刺后可較快恢復(fù)。該療法通常應(yīng)用于冠心病介入治療，采用此種方法可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈，術(shù)后不必制動(dòng)下肢，具有諸多優(yōu)勢(shì)。實(shí)施此種穿刺時(shí)，常發(fā)生痙攣，痙攣導(dǎo)致手術(shù)難度提高，降低手術(shù)效率，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺的目的是舒張動(dòng)脈血管，抑制痙攣，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在此種穿刺中，不同用藥方法實(shí)際應(yīng)用效果存在差異[1]。本研究對(duì)橈動(dòng)脈穿刺患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)利多卡因和硝酸甘油聯(lián)合用藥的方法，觀察其對(duì)橈動(dòng)脈周圍浸潤(rùn)的影響。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇2020年7月- 2021年12月經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺治療的72例患者為研究對(duì)象，均采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺用藥方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死確診，符合橈動(dòng)脈穿刺指征;資料完整;自主意識(shí)清晰;患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）橈動(dòng)脈閉塞史;Allen試驗(yàn)陽(yáng)性;凝血功能異常;免疫系統(tǒng)異常。根據(jù)穿刺用藥選擇36例采用利多卡因+硝酸甘油治療的患者作為觀察組，按照性別、年齡等基本資料匹配的原則選擇36例采用利多卡因治療的患者作為對(duì)照組。

1.2? 超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺方法

以超聲儀設(shè)備（型號(hào)為SonoSite B）設(shè)置探頭頻率參數(shù)10MHz。采用20G動(dòng)脈穿刺針，外徑1.1mm規(guī)格導(dǎo)管。手術(shù)實(shí)施前，全部患者經(jīng)超聲掃查橈動(dòng)脈情況，確保橈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，符合穿刺指征?；颊咦匀簧煺褂疑现?，墊臂托與腕部墊巾，促進(jìn)穿刺肢體充分伸展。右手掌心朝上，使穿刺部位充分暴露，規(guī)范消毒處理。評(píng)估患者狀態(tài)，對(duì)于過(guò)度緊張患者肌注地西泮（通化茂祥制藥有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22022683;規(guī)格：10mg×10s）10mg鎮(zhèn)靜處理。根據(jù)實(shí)際情況橈動(dòng)脈穿刺，通常選擇右手橈骨莖近心端1.0cm位置作為穿刺點(diǎn)。

1.3? 麻醉方法

1.3.1? 對(duì)照組? 0.6ml利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049;2%濃度）皮下注射給藥。

1.3.2? 觀察組? 0.3ml利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049;2%濃度）與500μg硝酸甘油（山東圣魯制藥有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20058649），對(duì)患者實(shí)施皮下注射給藥。

1.4? 觀察指標(biāo)

（1）穿刺情況：統(tǒng)計(jì)穿刺時(shí)間、次數(shù)、RA復(fù)跳時(shí)間以及疼痛程度。疼痛程度采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS），總分0～10分，評(píng)分越高，患者疼痛越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)穿刺成功率。

（2）血壓變化：用藥前、用藥后分別檢測(cè)收縮壓和舒張壓水平。

（3）手術(shù)情況：包括術(shù)中低血壓發(fā)生率、手術(shù)成功率、痙攣發(fā)生率。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料（穿刺情況、血壓變化）以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（手術(shù)、痙攣情況）組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組穿刺情況比較

觀察組穿刺成功率為97.22%，對(duì)照組為75.00%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組穿刺時(shí)間、RA復(fù)跳時(shí)間、穿刺次數(shù)及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組血壓變化比較

用藥前，收縮壓與舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;用藥后，兩組收縮壓與舒張壓均明顯降低，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中發(fā)生低血壓、痙攣的比例均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.005）。觀察組手術(shù)成功率為88.89%，對(duì)照組為69.44%，觀察組成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺是比較先進(jìn)的穿刺治療方法，較之傳統(tǒng)穿刺方法此種穿刺耗時(shí)較短，安全性較好，促使穿刺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。橈動(dòng)脈穿刺具有諸多應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)，在介入治療和冠狀動(dòng)脈造影中應(yīng)用效果較好。受老齡化和不良生活習(xí)慣影響，冠心病在現(xiàn)代人群中發(fā)病率較高，并且漸趨年輕化，嚴(yán)重影響患者生命安全，必須予以科學(xué)治療。在診斷冠心病時(shí)，通常將冠狀動(dòng)脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，以及對(duì)患者實(shí)施PCI等，在治療過(guò)程中橈動(dòng)脈穿刺是重要的治療手段。醫(yī)學(xué)研究顯示，橈動(dòng)脈穿刺不易造成機(jī)體顯著損傷，穿刺后創(chuàng)口可較快恢復(fù)，在實(shí)施該類手術(shù)后無(wú)需下肢制動(dòng)，同時(shí)減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床穿刺時(shí)股動(dòng)脈穿刺逐漸減少，橈動(dòng)脈穿刺逐漸得到廣泛應(yīng)用。

然而橈動(dòng)脈穿刺也存在一定缺陷，即該類動(dòng)脈血管管徑狹窄，在穿刺刺激下較易發(fā)生痙攣，因此穿刺操作難度較高，常見(jiàn)穿刺失敗。痙攣可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致手術(shù)難度提升，影響手術(shù)順利實(shí)施。相關(guān)調(diào)查顯示，橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，痙攣發(fā)生率為4.4%～10.0%?；谏鲜鲈颍跇飫?dòng)脈穿刺中解除痙攣具有必要性[2]。在抑制痙攣臨床用藥時(shí)，通常使用利多卡因，該藥為局部麻醉劑，藥效持續(xù)時(shí)間良好，麻醉作用較強(qiáng)。硝酸甘油藥物成分可促進(jìn)血管平滑肌舒張，抑制血管痙攣。

冠心病治療中，傳統(tǒng)治療方法多采用股動(dòng)脈作為穿刺入路，隨著橈動(dòng)脈入路技術(shù)逐漸成熟，橈動(dòng)脈穿刺成為更優(yōu)選擇。通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺，可在低創(chuàng)傷情況下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療等，壓迫止血難度顯著降低，同時(shí)有效減少出血并發(fā)癥。股動(dòng)脈穿刺后需要實(shí)施下肢制動(dòng)，而橈動(dòng)脈穿刺無(wú)此要求。實(shí)施此類治療后，患者可較早下床活動(dòng)，患者滿意度較高。

血管痙攣是橈動(dòng)脈穿刺需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題，橈動(dòng)脈管徑較小，受到刺激后常見(jiàn)痙攣，影響穿刺成功率和后續(xù)手術(shù)進(jìn)行。相關(guān)研究顯示，誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣的原因構(gòu)成復(fù)雜。橈動(dòng)脈屬于肌性動(dòng)脈，動(dòng)脈構(gòu)成中含有大量彈性纖維，因此對(duì)刺激靈敏度較高，較易發(fā)生痙攣。此外，橈動(dòng)脈管腔狹窄，對(duì)穿刺刺激耐受度較低，多次實(shí)施穿刺后較易引起痙攣。在橈動(dòng)脈血管壁中，α受體含量較高，β受體含量相對(duì)較少，受此影響，橈動(dòng)脈較易受到兒茶酚胺刺激，發(fā)生痙攣?；颊邆€(gè)體因素也是引起痙攣的主要原因，在實(shí)施手術(shù)前，患者常見(jiàn)緊張焦慮等情緒，此種消極情緒狀態(tài)較易導(dǎo)致交感神經(jīng)異常興奮，加速兒茶酚胺活性，進(jìn)而刺激血管，造成血管痙攣。除此之外，部分患者橈動(dòng)脈狹窄、合并動(dòng)脈粥樣硬化、合并糖尿病以及身體質(zhì)量指數(shù)較低等，是引發(fā)橈動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素。另有研究顯示，與男性患者相比，女性患者在橈動(dòng)脈穿刺時(shí)較易發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，低齡患者橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率也顯著高于成年患者[3]。

為降低橈動(dòng)脈痙攣風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)用藥具有必要性。在抑制痙攣時(shí)可采用多種用藥方案。硝酸甘油是常用血管擴(kuò)張劑，可促進(jìn)靜脈、動(dòng)脈血管舒張，在抑制痙攣中具有針對(duì)性效果[4]。通過(guò)皮下注射用藥，促使藥物成分在橈動(dòng)脈血管中發(fā)生作用，通過(guò)釋放內(nèi)源性NO抑制細(xì)胞鈣離子，促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，舒張血管平滑肌，從而實(shí)現(xiàn)橈動(dòng)脈血管放松，抑制痙攣。該藥具有較短半衰期，采用皮下注射給藥方法，藥效發(fā)揮持久。通過(guò)該藥局部浸潤(rùn)可促進(jìn)橈動(dòng)脈痙攣緩解和消除[5]。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，該藥用藥時(shí)科學(xué)控制劑量可減輕全身循環(huán)受到的藥物影響，不易引起嚴(yán)重不良反應(yīng)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，采用不同經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺用藥后，觀察組穿刺和手術(shù)成功率較高，與對(duì)照組相比更符合預(yù)期。穿刺相關(guān)數(shù)據(jù)差異顯示，觀察組顯著縮短了穿刺耗時(shí)，并且提高了穿刺成功率，減少了穿刺次數(shù)。觀察組RA復(fù)跳時(shí)間相對(duì)較短。VAS評(píng)分顯示，觀察組患者疼痛程度顯著減輕，與對(duì)照組相比，該組疼痛干預(yù)效果良好。

血壓變化表明，觀察組在用藥后血壓顯著降低，收縮壓與舒張壓指標(biāo)明顯低于同期對(duì)照組。觀察對(duì)照組數(shù)據(jù)變化，可見(jiàn)對(duì)照組收縮壓和舒張壓變化幅度較小，血壓穩(wěn)定性較好。該結(jié)果表明，觀察組用藥對(duì)患者血壓影響相對(duì)較大，具有明顯減壓影響。結(jié)合術(shù)中低血壓發(fā)生率數(shù)據(jù)可知，觀察組用藥后低血壓風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)在此類用藥時(shí)加強(qiáng)血壓監(jiān)控，積極預(yù)防低血壓。在此方面，對(duì)照組安全性更好。

綜上所述，在橈動(dòng)脈穿刺中采用超聲引導(dǎo)利多卡因和硝酸甘油聯(lián)合用藥方案，對(duì)于提高穿刺效率具有重要意義，可減少穿刺次數(shù)，促進(jìn)穿刺成功，舒張血管緩解痙攣，降低機(jī)體疼痛感，改善手術(shù)結(jié)局等，應(yīng)用效果顯著。在此類用藥中，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控血壓變化，及時(shí)處理預(yù)防低血壓，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。

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[2022-01-20收稿]