全膝關節(jié)置換術后非藥物干預疼痛管理的最佳證據(jù)總結

周 琴，賈 勤，于紅英，洪 藝，李 俊，高 萍，陳珊珊

1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；3.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006；4.湖州師范學院，浙江湖州 313000

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)在終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的治療中發(fā)揮了重要作用[1]?；顒佣?range of motion,ROM)是全膝關節(jié)置換術成功的指標之一，與膝關節(jié)功能直接相關。膝關節(jié)運動學數(shù)據(jù)表明，膝關節(jié)需要屈膝110°才能完成上下樓梯等大膝關節(jié)屈曲范圍的活動,實現(xiàn)膝關節(jié)大部分運動功能[2]。因此，全膝關節(jié)置換術后ROM的早期恢復較重要，而在ROM訓練中疼痛管理是實現(xiàn)這一目標的必要條件。研究顯示，全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛發(fā)生率為20%～48%，其中輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的比例分別為70.8%、22.2%、6.9%[3-4]。目前，全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛方式主要為阿片類藥物的靜脈鎮(zhèn)痛，但會有較多不良反應[5-6]。據(jù)報道，術后第1天>25%的患者會出現(xiàn)惡心、嗜睡、瘙癢和乏力[7]。術后長期使用阿片類藥物可能會導致阿片誘導的痛覺過敏，降低阿片類藥物的療效并加劇疼痛，專家建議多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合非藥物干預減輕患者術后疼痛[8-9]。非藥物干預是指不涉及藥物治療的疾病干預方式，包括生物、心理、社會等方面，能從基因表達調控、炎癥-免疫通路、線粒體功能等方面改善患者疼痛情況[10]。近年來,非藥物干預的應用研究日益增多,但干預效果結論不一,循證依據(jù)缺乏。故本研究通過匯總全膝關節(jié)置換術后非藥物干預疼痛管理的護理策略，以期為臨床護士開展非藥物干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

為獲取全膝關節(jié)置換術后非藥物干預疼痛管理的最佳證據(jù),采用復旦大學循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute，JBI)循證護理工具PIPOST確定循證問題[11]，即P(population)：全膝關節(jié)置換術后患者；I(intervention)：與疼痛管理的非藥物干預相關的日常護理實踐；P(professional):臨床管理者、臨床醫(yī)護人員、患者及家屬；O(outcome)：術后疼痛緩解情況；S(setting)：骨科病房；T(type of evidence)：臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結等。

1.2 證據(jù)檢索

以total knee arthroplasty/total knee replacement/TKA/ total knee/three compartmental arthroplasty/two compartmental arthroplasty/postoperative pain/postoperative pain/post-operative pain為英文檢索詞。以膝關節(jié)置換、全膝置換、全膝關節(jié)置換術、三間室置換、雙間室置換、術后、疼痛、非藥物干預、物理治療為中文檢索詞。按照證據(jù)循證檢索資源的“6S”分類模型上層開始檢索證據(jù)資源[12]。檢索數(shù)據(jù)庫為BMJ Best Practice、醫(yī)脈通、中國指南網(wǎng)、美國醫(yī)療保健研究與質量局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略護理學會網(wǎng)站(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、OvidSP檢索平臺(包含JBI、MEDLINE、Embase、Cochrane Library)、PubMed、CINAHL、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺。檢索時限為建庫至2020年3月。

1.3 文獻納入排除標準

納入標準：研究對象為全膝關節(jié)置換術后患者，涉及非藥物干預的研究；結局指標包括膝關節(jié)術后腫痛等情況；文獻類型包括指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結；語種為英文或者中文。排除標準：無法獲取全文、信息不全、質量評價未通過的文獻。因單獨以全膝關節(jié)置換術后患者為研究對象的指南及證據(jù)總結較少，部分疼痛管理文獻也會包含非藥物干預的內容，為保證獲取文獻的全面性，本研究在檢索指南及證據(jù)總結時未限定研究對象。

1.4 質量評價

聯(lián)合使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ)[13]對納入的指南進行評分，6個領域的標準化百分比均>60%為強烈推薦(A級)；多數(shù)(≥3個)領域的標準化百分比30%～60%為推薦(B級)；多數(shù)(≥3個)領域的標準化百分比<30%為不推薦(C級)。使用AMSTAR 2(assessing the methodological quality of systematic reviews 2)對納入的系統(tǒng)評價進行質量評價，重點考慮其是否存在方法學缺陷并進行綜合判斷[14]。本文納入的證據(jù)總結類文獻均從JBI數(shù)據(jù)庫獲取，故對其納入的證據(jù)內容的推薦級別直接引用原始文獻對應的推薦強度和級別[15]。所有文獻均由2名經(jīng)過系統(tǒng)學習的循證醫(yī)學研究人員獨立進行評價，如意見不一致，與第3名系統(tǒng)評價員進行討論并達成共識，如仍有疑問則由骨科康復專家進行判定最終結果。當不同證據(jù)結論存在矛盾或結果不一致時，遵循循證證據(jù)、高質量證據(jù)、近期發(fā)表、國內指南優(yōu)先的原則。

2 結果

2.1 納入文獻一般資料

共獲得相關文獻177篇，其中BMJ 9篇、各指南網(wǎng)共18篇、JBI 16篇、Embase 6篇、Cochrane Library 1篇、PubMed 96篇、CINAHL 21篇、中國知網(wǎng)10篇。去除重復文獻45篇，依據(jù)納入排除標準篩選文獻，最終納入11篇文獻，其中臨床最佳實踐指南1篇[16]，系統(tǒng)評價5篇[17-21]，證據(jù)總結4篇[22-25]，最佳實踐1篇[26]，見表1。

表1 TKA術后非藥物干預疼痛管理文獻一般資料

2.2 質量評價結果

本文共納入指南1篇[16],來自RNAO，質量評價為B級，見表2。納入5篇系統(tǒng)評價[17-21]，存在的問題是未提供排除文獻清單并說明排除原因[17,19-20]，未報告研究的資助來源[17,19-21]，未報告所有潛在利益沖突的來源[19,21]。其中1篇為高質量[18]，4篇為中等質量[17,19-21]。

表2 AGREEII指南評價結果

2.3 證據(jù)描述及匯總

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[27]，對納入的證據(jù)進行級別劃分。根據(jù)研究設計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5級，并根據(jù)研究設計的FAME屬性,對證據(jù)的可行性、適宜性、意義及有效性進行綜合評價，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。通過對全膝關節(jié)置換術后非藥物干預疼痛管理的證據(jù)進行匯總，最終總結17條證據(jù)，依據(jù)生物-心理-社會醫(yī)學模式理論分為生物、心理、社會及適宜性4個主題，見表3。

表3 TKA術后非藥物干預疼痛管理證據(jù)匯總

3 證據(jù)分析

3.1 適宜性

證據(jù)1、2提出疼痛是一種主觀感受，受多種因素影響，非藥物干預并不適用于所有人，應對任何非藥物干預措施的有效性和藥理學干預措施聯(lián)合止痛的可能性進行評估，達到降低藥物毒性和減少不良反應，發(fā)揮治療的協(xié)同作用并增強療效，延緩和減少耐藥性的產(chǎn)生，減輕患者的經(jīng)濟負擔等目的。但文獻中并未給出明確的評估工具，不便于臨床操作，需研究者在證據(jù)應用過程中繼續(xù)深入研究。

3.2 生物

證據(jù)3、4表明電療可以有效減輕患者術后的疼痛癥狀，改善患膝關節(jié)功能。電療頻率是有效控制術后急性疼痛的關鍵參數(shù)，但最佳頻率仍存在爭議。有研究表明隔天分別應用5赫茲和100赫茲的頻率可延遲耐受效果[28]。證據(jù)5、6提出冷敷與加壓相結合能夠緩解疼痛。據(jù)研究顯示，先進的電腦控溫設備雖能維持特定溫度，但費用高昂，在減少水腫、失血、疼痛和改善活動度方面沒有優(yōu)勢，故更推薦每3～4 h更換化學軟冰袋[29-30]，以便在較低的溫度下也可以保持液態(tài)，提高患者的舒適度。據(jù)報道，溫度控制在11～13℃，患者能夠感到疼痛得到控制，但不影響神經(jīng)傳導，同時冷凍性蕁麻疹、冷球蛋白血癥和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿的患者應慎用冷凍治療[31]。針對冰敷的部位，以往是對手術側膝關節(jié)進行冰敷，有研究顯示，冰敷獲得的愉悅感不受部位的影響，手臂上的冷敷也可以降低腿部對傷害性刺激的反應[2]。該結論雖可以避免冰袋浸濕切口敷料導致的感染，并且不會影響患者膝關節(jié)的活動，但還需研究者在證據(jù)應用過程中繼續(xù)深入探究。證據(jù)7～10說明了針灸和耳穴貼壓等中醫(yī)干預措施對全膝關節(jié)置換術后患者術后鎮(zhèn)痛效果及具體方式，但由于目前有關針灸及耳穴貼壓減輕患者術后疼痛的文獻較少，證據(jù)等級普遍偏低，尚缺乏明確治療規(guī)范，還需進一步調研最佳的治療方案，建議開展相關設計嚴謹?shù)目茖W原始研究，提供更多高質量的證據(jù)，充分發(fā)揮中醫(yī)在減輕全膝關節(jié)置換術患者術后疼痛中的獨特作用。

3.3 心理

證據(jù)11～14對音樂療法減輕患者全膝關節(jié)置換術后疼痛進行了詳細的說明，在音樂的選擇、持續(xù)時間、音量等方面進行了證據(jù)描述。在今后的研究中，研究人員可以對干預節(jié)奏相關的機制進行研究。

3.4 社會

證據(jù)15～17對溝通教育方面進行了具體的介紹，在疼痛管理中應該考慮社會支持等干預措施，其會影響患者對疼痛的思考、感受和反應方式。同時也要對家屬及照顧者進行宣教，提高患者社會支持，幫助其更好地適應患者的身份，提高患者對非藥物干預疼痛管理的依從性。

4 小結

本研究基于整體護理，從適宜性、生物、心理、社會四個方面進行證據(jù)總結，形成了17條證據(jù)。全膝關節(jié)置換術后非藥物干預疼痛管理的最佳證據(jù)可為臨床醫(yī)護人員提供循證依據(jù)，應用時注意因人而宜，并結合專業(yè)人士的評估。