置管處理內(nèi)瘺血栓的研究

楊斌

關(guān)健詞：內(nèi)瘺血栓 ? 靜脈密閉空腔 ?液壓擴(kuò)張 ?沖壓，抽吸血栓 ?尿激酶

【中圖分類號(hào)】 ?R543.3+1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）12--01

前言：血透患者首選血管內(nèi)瘺作為長(zhǎng)期透析血管通路，約有80-90%血透患者選擇血管內(nèi)瘺<1>，但由于反復(fù)穿刺，自身血管條件，低血壓，高凝狀態(tài)，不當(dāng)壓迫等，常至內(nèi)瘺血栓形成。經(jīng)靜脈留置針局部尿激酶溶栓，溶栓效果差，目前我科使用中心靜脈導(dǎo)管尿激酶肝素鹽水局部液壓擴(kuò)張溶栓，沖洗并抽吸內(nèi)瘺血栓，達(dá)到血栓溶解，內(nèi)瘺再通。發(fā)現(xiàn)該辦法藥物用量少，再通快，再通率高，費(fèi)用低，副作用少?，F(xiàn)予報(bào)導(dǎo)。

資料及方法：

1.病例選擇：2020年1月-2022年3月在我科住院的內(nèi)瘺血栓形成的尿毒癥患者30名，全部為端側(cè)吻合患者，年齡25-74歲，內(nèi)瘺使用時(shí)間1.5月-6年不等 ，血栓形成時(shí)間：12—120小時(shí)。血栓長(zhǎng)度：1.5cm—7cm不等。血栓成因：低血壓，不良?jí)浩?，局部炎癥，高凝狀態(tài)及其它不明原因。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.內(nèi)瘺震顫消失，聽不到血管雜音。2.血管彩超：可見內(nèi)瘺血栓形成，血流中斷。尿毒癥患者病因：1.慢性腎炎2.糖尿病腎病3.高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化，4.梗阻性腎病，5.狼瘡性腎炎等。所有患者溶前血壓120-160/60—100mmHg，無(wú)明顯出血傾向。

2.方法準(zhǔn)備：1.所有患者均鑒導(dǎo)管溶栓藥物使用同意書。溶栓前血管彩超標(biāo)明血栓大小，位置，血栓所在靜脈走向，分枝。導(dǎo)管入口位置與血栓距離。一般要求導(dǎo)管入口位置與血栓距離要求5CM以上，以便能識(shí)別導(dǎo)管進(jìn)入靜脈內(nèi)（在B超引導(dǎo)下會(huì)更理想），導(dǎo)管使用14-16G中心靜脈單腔導(dǎo)管。肝素鹽水為10000單位肝素+100ml鹽水（一般用量為30-50毫升。尿激酶為30萬(wàn)加入100ML鹽水。另外，可備250毫升生理鹽水，做壓力擴(kuò)張用。

3. 試驗(yàn)組 操作：內(nèi)瘺血栓側(cè)患肢肘上2CM扎上止血帶，在血栓上方靜脈側(cè)距血栓方向上最少5CM以上沿血栓所在靜脈，用中心靜脈導(dǎo)管穿刺針針緩慢刺入，如回抽有靜脈血，確定進(jìn)入靜脈，然后導(dǎo)入導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入靜脈后，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲擴(kuò)管，退出擴(kuò)針，緩慢導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管，確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后，退出導(dǎo)絲，然后關(guān)閉導(dǎo)管，緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，可觸及導(dǎo)管的。接近血栓位置后，如血栓較硬，則有明顯阻力感，如血栓軟，則可直接通過(guò)血栓的，此后在血栓位置做成密閉空腔，注入尿激酶鹽水5-10毫升每次，然后回抽靜脈血。后再注入肝素鹽水5-10ml并回抽，再注射尿激酶沖壓，回抽，如血栓硬，可手法按摩加速血栓溶解，再向前推進(jìn)導(dǎo)管，繼續(xù)注入尿激摩酶，并使用肝素鹽水反復(fù)沖洗。同時(shí)可繼續(xù)推進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管，直至推完30萬(wàn)單位尿激酶，一般肝素鹽水不超50毫升。然后可使用生理水10-30毫升，反復(fù)注射行壓力擴(kuò)張?jiān)摱戊o脈，血栓再通后拔出導(dǎo)管，輕加壓包扎，然后其它予阿司匹林50mg，氯吡格雷75mg 口服，低分皮下注射，5000U每12小時(shí)1次。如24小時(shí)未通，則為溶栓失敗。溶栓成功標(biāo)準(zhǔn)：1.內(nèi)瘺震顫重新出現(xiàn)，聽到血管雜音2.彩超示血流通暢，未見血栓殘留3.透析血流量180ml/min以上。失敗標(biāo)準(zhǔn)：1.內(nèi)瘺無(wú)震顫，無(wú)血管雜音2.血透流量不足200/ml/min，

4對(duì)照組：?jiǎn)蝹?cè)使用尿激酶30萬(wàn)u+鹽水30ml，肘上扎上止血帶，在血栓上方靜脈側(cè)沿血栓方向用20G靜脈留置針緩慢刺入，確定進(jìn)入靜脈，緩慢注入尿激酶鹽水30萬(wàn)u ，如推完30萬(wàn)單位尿激酶未通，則停止，溶通后每天加用低分子肝素鈣5000u，一日2次。氯吡格雷75mg 口服，如24小時(shí)未通，則為溶栓失敗。

5.結(jié)果：試驗(yàn)組23例患者，再通20例，溶通時(shí)間30.1±25.3分鐘，3例未通。部分病例能從導(dǎo)管抽出部分溶解的血栓。對(duì)照組7例：成功溶栓1例，溶通時(shí)間2.5小時(shí)。失敗6例，失敗病例再進(jìn)行導(dǎo)管深溶栓成功5例，失敗1例。

使用軟件SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組對(duì)照：溶通數(shù)及溶通時(shí)間上，有顯奢差異，P<0，01 。

不良反應(yīng)：試驗(yàn)組：主要穿刺部位血腫出血發(fā)生4例，前臂腫脹5例，傷口處出血4例，動(dòng)靜脈瘺1例，考慮穿刺時(shí)至，局部加壓包扎后好轉(zhuǎn)。無(wú)其它不良反應(yīng)。 對(duì)照組：無(wú)不良反應(yīng)。兩組均無(wú)發(fā)現(xiàn)肺栓塞及全身出血等并發(fā)癥。

討論：導(dǎo)管溶栓，再通快 ，效果好。原因與插管后對(duì)血栓進(jìn)行液壓擴(kuò)張，多方向多部位對(duì)血栓產(chǎn)生藥物滲透及機(jī)械溶栓作用。對(duì)于血栓較長(zhǎng)大于7CM患者， 因擔(dān)心其肺栓塞可能，未列入。開始時(shí)我們亦擔(dān)中心靜脈導(dǎo)管管頭硬，會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生損傷作用，但本研究并未見明顯血管損傷情況，未見有動(dòng)脈瘤形成等。開始時(shí)亦有擔(dān)心溶解血栓特別是較長(zhǎng)血栓有栓塞肺部可能，固限制血栓長(zhǎng)度小于7CM，但本研究未見有發(fā)生肺栓塞，考慮與血栓小，肺部雙重血供有關(guān)。由于使用尿激酶及肝素量較少，未見明顯全身出血傾向，另外我們選擇對(duì)照組溶栓失敗患者，使用導(dǎo)管溶栓效果亦較好。本方法類似于介入方法：使用經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)， 帶氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)治療等<2>，效果相當(dāng)，但費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)便，不需造影等。相對(duì)切開靜脈取栓術(shù)簡(jiǎn)單，導(dǎo)管溶栓損傷更小。本研究為局部溶栓提供一個(gè)快捷有效新方法。

參考文獻(xiàn)：

（1）梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，戎殳，實(shí)用透析手冊(cè)M.北京.人衛(wèi)生出版社，2009：61

（2）任安，劉巍，張雪哲，等，血液透析分流通道機(jī)能不全和閉塞的造影診斷及介入治療. 中華放射學(xué)雜志 1999，33（4）：267-270

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