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    開展抗菌藥物科學(xué)化管理對碳青霉烯類藥物使用的影響

    2022-05-12 09:26:30張長平田艷平朱曉紅首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)部北京100069
    關(guān)鍵詞:烯類青霉使用率

    張長平,田艷平,王 霞,朱曉紅,劉 煒(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100069)

    目前細(xì)菌耐藥已成為公共衛(wèi)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),耐藥菌的發(fā)展速度已經(jīng)超過抗菌藥物研發(fā)的速度,合理使用抗菌藥物是控制耐藥的主要手段。碳青霉烯類藥物主要用于重癥感染患者,由于其在臨床上的使用逐年增加,細(xì)菌對碳青霉烯的耐藥率明顯增加[1],給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)。針對碳青霉烯類藥物耐藥的嚴(yán)峻形勢,衛(wèi)生行政部門提出抗菌藥物科學(xué)化管理(antimicrobial stewardship,AMS)的策略,尤其對碳青霉烯類藥物,確保其合理使用。AMS是通過多學(xué)科合作對抗菌藥物進行精細(xì)化管理的全新管理方法,即“采用最佳抗菌治療的藥物選擇、劑量和用藥時間,以期達到臨床治療或預(yù)防感染的最佳結(jié)果并最大可能減少患者的藥物毒性和耐藥的產(chǎn)生”[2]?;谌珖臀以禾记嗝瓜╊愃幬锏哪退広厔?,我院于2019年1月起在肝病重癥科對碳青霉烯類藥物啟動AMS,探討AMS對碳青霉烯類藥物合理使用的影響,以期為碳青霉烯類藥物的長效精細(xì)化管理提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    將2018年全年內(nèi)使用碳青霉烯類藥物且未開展AMS的病例納入干預(yù)前組,將2019年全年內(nèi)使用碳青霉烯類藥物且開展AMS的病例納入干預(yù)后組。納入使用碳青霉烯類藥物大于1次的病例,排除使用碳青霉烯類藥物僅1次的病例。

    1.2 研究方法

    回顧性分析干預(yù)前后碳青霉烯類藥物及抗菌藥物的使用金額、使用率、使用強度以及使用合理性的變化。其中使用率為碳青霉烯類藥物和抗菌藥物使用病例數(shù)各占出院病例的比例;使用強度(antimicrobial use density,AUD)通過WHO推薦的限定日劑量(defined daily dose,DDD)方法進行評價,AUD =用藥頻度×100/同期收治患者人天數(shù),AUD值越大表示住院患者使用抗菌藥物的廣度和強度越大。用藥頻度(DDDs)=銷售總量(g)/DDD;同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)。

    1.3 干預(yù)措施

    AMS依托于多學(xué)科會診(multi-disciplinary treatment,MDT)模式開展,由醫(yī)務(wù)處牽頭,感染科、臨床藥學(xué)、微生物等部門專家組成。臨床藥師每日對碳青霉烯類藥物醫(yī)囑開展干預(yù)與反饋,若判定合理則不再追蹤監(jiān)測;判定不合理,則與臨床醫(yī)生溝通,提供建議;疑問病例,提交AMS小組專家討論,認(rèn)為合理則臨床繼續(xù)使用,認(rèn)為不合理則當(dāng)日給出建議再反饋臨床,繼續(xù)追蹤48 h;此外對臨床進行培訓(xùn)教育和抗菌藥物降階梯、劑量優(yōu)化等管理。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示,組間比較采用t檢驗或秩和檢驗;計數(shù)資料用“%”表示,組間比較采用χ2檢驗,P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者基本情況

    肝病重癥科2018年共211例患者使用碳青霉烯類藥物,平均年齡(58.06±14.18)歲;男性151例(71.56%),女性60例(28.44%);有高血壓糖尿病等基礎(chǔ)疾病的48例(22.75%)。2019年共109例患者使用碳青霉烯類藥物,平均年齡(57.12±11.40)歲;男性77例(70.64%),女性32例(29.36%);有高血壓糖尿病等基礎(chǔ)疾病的23例(21.10%)。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。

    2.2 藥品使用金額

    對碳青霉烯類藥物開展AMS前后,相關(guān)藥品無重大價格調(diào)整,故因價格調(diào)整引起費用改變的因素已排除。干預(yù)后,碳青霉烯類藥物使用金額較干預(yù)前下降了47.12%(P< 0.05)。同時,抗菌藥物使用金額較干預(yù)前下降了29.55%(P< 0.05)。碳青霉烯類藥物使用金額占抗菌藥物總金額的比例由26.66%下降到20.01%,見表1。

    表1 干預(yù)前后抗菌藥物及碳青霉烯類藥物使用金額比較Tab 1 Comparison of consumption sum of antibiotics and carbapenems before and after intervention

    2.3 藥品使用強度

    對碳青霉烯類藥物開展AMS后,抗菌藥物和碳青霉烯類藥物使用強度均顯著下降(P< 0.05);干預(yù)后較干預(yù)前分別下降了18.85%和45.84%,碳青霉烯類藥物的下降幅度更顯著,見表2。

    表2 干預(yù)前后抗菌藥物及碳青霉烯類藥物使用強度比較Tab 2 Comparison of AUD of antibiotics and carbapenems before and after intervention

    2.4 藥品使用率

    對碳青霉烯類藥物開展AMS后,患者住院時長由(11.90±1.22)d降至(11.02±0.94)d。干預(yù)后抗菌藥物使用率略微下降但無統(tǒng)計學(xué)差異(39.57%vs40.67%,χ2= 0.155,P= 0.694);碳青霉烯類藥物使用率顯著下降(22.76%vs11.26%),下降幅度達50.53%,干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 44.630,P< 0.05)。

    2.5 用藥合理性

    開展碳青霉烯類藥物AMS后,其用藥合理性提高;干預(yù)前碳青霉烯類用藥合理率為90.05%(190/211);干預(yù)后其用藥合理率為94.49%(103/109),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 1.351,P= 0.245)。

    3 討論

    AMS的兩項核心策略是干預(yù)與反饋結(jié)合的前瞻性審核和處方集限制與預(yù)授權(quán)[2],本研究采用的是前者。臨床藥師對使用碳青霉烯類藥物的病例進行實時點評,以MDT模式匯總其他學(xué)科專家的意見,通過嚴(yán)控適應(yīng)證、劑量優(yōu)化、降階梯、序貫治療等方式,確保治療效果的同時減少碳青霉烯類藥物的使用。我院AMS管理小組對碳青霉烯類藥物進行科學(xué)化的“選、管、用”干預(yù),干預(yù)后碳青霉烯類藥物使用合理率由90.05%提高到94.49%。本研究結(jié)果證實,前瞻性審核的策略可以促進合理用藥,相較于處方集限制與預(yù)授權(quán),前瞻性審核更可行有效[3]。

    AMS的效果評估分為過程評估和結(jié)果評估,根據(jù)專家推薦本研究選用AUD、使用率和合理率進行過程效果評估,選擇住院時長、藥品使用金額進行AMS結(jié)果評估[4],多維度評價開展AMS的效果。我院針對性地開展AMS后,碳青霉烯使用合理率提高的前提下,該類藥物和抗菌藥物的AUD明顯下降,分別下降了45.84%和18.85%,前者下降更為顯著;碳青霉烯類藥物使用率也明顯下降。意大利某醫(yī)院[5]針對碳青霉烯類藥物實施AMS后,也得到類似結(jié)果:抗菌藥物使用率減少6.1%的同時AUD下降了5.3%,碳青霉烯類藥物的使用率減少超過50%,AUD下降了80%。國內(nèi)醫(yī)院的管理經(jīng)驗也證實AMS干預(yù)后,在不增加感染相關(guān)事件的情況下,減少了目標(biāo)藥物的消耗[6]。本研究中結(jié)果評估的指標(biāo)也呈下降趨勢,由表1可知碳青霉烯類藥物開展AMS后,在住院時長縮短的前提下,碳青霉烯和抗菌藥物使用金額均較前明顯減少。趙斌等[7]在評估碳青霉烯類抗菌藥物管理效果時也得出類似結(jié)論。因此,從過程和結(jié)果兩方面來看,針對碳青霉烯類藥物實施AMS,可以合理限制碳青霉烯類藥物的不當(dāng)使用,減少消耗量[8],節(jié)約醫(yī)療支出,效果顯著,是防止碳青霉烯類藥物濫用的有效措施。

    近年我國碳青霉烯耐藥G-菌快速增長,如肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率從2005年的3.0%快速上升至2019年的25.3%[9]。研究發(fā)現(xiàn),常見G-菌對碳青霉烯的耐藥率與碳青霉烯類藥物消耗量呈正相關(guān)[10-11]。因此,控制碳青霉烯類藥物的使用是延緩碳青霉烯耐藥菌株出現(xiàn)的有效措施。針對美羅培南開展AMS的研究表明,藥品消耗下降33%的同時,醫(yī)院獲得性多重耐藥菌血流感染率及死亡率均下降[12]。一項長達5年對碳青霉烯類藥物實施AMS的研究證實,碳青霉烯類藥物消耗量下降的同時,醫(yī)院獲得性多重耐藥菌感染發(fā)生率下降,耐藥狀況也得到很好的改善[13]。因此,長期持續(xù)開展碳青霉烯類藥物AMS,對患者臨床結(jié)局和耐藥趨勢將產(chǎn)生積極的影響。我院經(jīng)過1年的管理,碳青霉烯類藥物及抗菌藥物消耗已明顯減少,但由于是個別科室的試點管理,對于全院耐藥生態(tài)的影響尚未可知,還需長期全面開展此項工作來驗證AMS對耐藥趨勢的影響。

    鑒于AMS發(fā)展的階段、工作模式及資源的差異,我國尚處于摸索階段,專家建議應(yīng)嘗試從重點藥物(如碳青霉烯類藥物)著手,開展干預(yù)措施,最終達到減少耐藥的目標(biāo)[4]。針對碳青霉烯類藥物開展AMS,能有效控制碳青霉烯的消耗,節(jié)約醫(yī)療支出,促進碳青霉烯類藥物的合理使用;但由于本研究樣本量小、觀察時間短,結(jié)果容易發(fā)生偏倚,此項措施能否持續(xù)有效,有待進一步擴大樣本量進行深入探討。

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