基于患者健康參與模型的肺癌手術患者運動康復方案構建和初步應用

楊潔，馮競，居馨星，成鈺娜，谷艷，劉曉芯

2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，肺癌發(fā)病率居第二位、病死率居第一位[1]。手術是肺癌的常見治療手段，然而術后并發(fā)癥發(fā)生率較高、術后康復延遲問題顯著[2]。研究顯示，圍手術期運動有利于縮短患者胸腔引流管留置時間、減少住院時間、緩解負性情緒、提高術后恢復質量。但目前圍手術期運動方式紛繁多樣、內容差異較大[3]，且患者圍手術期運動參與率較低，如術后遵醫(yī)囑首次下床活動的參與率僅31%～65%[4-6]，患者參與圍手術期運動的積極性不高?；颊呓】祬⑴c模型(Patient Health Engagement，PHE)是2016年由Graffigna等[7]從消費者心理學角度開發(fā)，旨在提高患者參與度的理論模型。該模型認為患者健康照護的參與度受到患者認知、情感、行為影響[8]，認知指患者對健康狀況的想法和信息，情感指患者適應新的健康狀況時的心理感受和情緒，行為指基于患者的認知和情緒反應，其面對疾病和治療時所進行的醫(yī)療活動。從這三方面進行干預，可幫助患者在面對重大應激事件時，從最初認知茫然、內心情感極度否認拒絕、行為僵化的低參與照護水平逐漸過渡到感知有意義、心態(tài)穩(wěn)定樂觀、積極采納健康行為的高參與照護水平。目前該模型被用于指導多種疾病患者參與自身健康照護[8-9]，Gao等[10]在促進肺部手術后康復相關共識中也提出，可嘗試采用PHE模型指導和支持患者積極參與自身醫(yī)療健康照護。本研究基于PHE模型構建肺癌微創(chuàng)手術患者圍術期運動康復方案并初步應用，效果良好，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 通過上海市胸科醫(yī)院倫理委員會審核(編號IS2190)后，采用便利抽樣法選取2021年9～10月上海市胸科醫(yī)院胸外科的肺癌微創(chuàng)手術患者為研究對象。納入標準：①入院診斷為非小細胞肺癌；②擬采用微創(chuàng)手術；③第一次手術治療；④年齡≥18歲；⑤知情，同意參與本研究。排除標準：①術前活動障礙，合并嚴重肝腎、心腦血管疾病，嚴重感染；②術后出現(xiàn)活動性出血及嚴重并發(fā)癥；③有精神疾患或認知功能障礙史；④術前接受化療、放療。參考Hertzog等[11]對預試驗樣本量的要求，當僅進行組間比較時，每組的樣本量至少為10～20例。本預試驗共納入患者42例，按照住院時間分為干預組20例和對照組22例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

兩組由同一醫(yī)療組負責，治療方法相同。對照組給予常規(guī)護理：①術后嚴密觀察生命體征變化，記錄24 h出入量；②遵醫(yī)囑用藥及飲食指導；③加強呼吸道護理，遵醫(yī)囑給氧、霧化吸入，定時翻身、拍背、助咳，保持呼吸道通暢，做好口腔護理；④術后運動指導，如足背向下活動、上肢抬舉活動、雙手握拳活動等，同時鼓勵患者盡早下床活動。干預組構建并實施基于PHE的運動康復方案，具體如下。

1.2.1組建運動康復干預團隊 運動康復干預團隊由胸外科護士長擔任組長，團隊成員包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任護師、主管護師各1名，護師2名，康復治療師2名，國家二級心理咨詢師2名，護理研究生2名。護士長統(tǒng)籌管理，胸外科醫(yī)生負責運動康復前的評估和運動過程中的安全監(jiān)測，護士負責運動康復方案中行為干預相關措施的實施以及認知模塊宣教，康復治療師負責運動康復方案實施過程中的行為糾正與指導，心理咨詢師負責情感干預相關措施的實施，護理研究生負責資料收集。

1.2.2制訂運動干預方案 根據(jù)肺部手術后快速康復指南[12]及相關專家共識[10，13-15]，結合文獻回顧和專家會議，最終形成以行為干預為主、認知干預、情感干預為輔的肺癌患者運動康復方案。以研討會形式對團隊成員統(tǒng)一培訓，由護士長主持，內容主要包括基于PHE模型的運動康復方案的主要內容和實施流程、各量表的使用方法及評分標準。考核合格后參與運動康復干預計劃。

1.2.3實施干預方案

1.2.3.1行為干預 ①術前呼吸運動訓練：從入院至術前1 d，由護士指導監(jiān)督，患者自行完成，包括腹式呼吸、縮唇呼吸，有效咳嗽咳痰，激勵式肺量計吸氣練習，均為2次/d，每次5 min。②術前肢體運動訓練：從入院至術前1 d，由護士指導監(jiān)督，患者自行完成。鼓勵患者在術前每天散步，3次/d，每次20 min。③術后運動前準備：術后第1天下床活動前，護士確認患者手術切口包扎固定完好，同時檢查切口有無滲血滲液等，患者在醫(yī)護人員及康復治療師指導下進行首次下床活動。④術后肢體運動訓練：當患者術后清醒，生命體征平穩(wěn)后，可進行床上活動，床上上肢運動主要包括屈伸、梳頭、肩膀、爬墻運動；床上下肢運動主要包括繞踝、背伸、跖屈運動，患者清醒時每2小時做一組，每組每個動作重復20次。術后24 h內(術后第1天)即可開始下床活動，首次行走距離為15 m及以上，每天至少2次，此后逐漸增加，強度以患者不感到疲勞為宜。該過程由醫(yī)生、護士和康復治療師共同指導協(xié)助完成。⑤術后呼吸運動訓練：方式同術前，但術后當天及術后第1天每天訓練2次，每次訓練時間可較術前有所減短，以患者不感到疲勞為宜。⑥安全監(jiān)測標準：患者術后早期運動康復前評估，應血氧飽和度>0.90，收縮壓90～180 mmHg；此外，當患者心率>靶心率[靶心率=(220-年齡-靜息心率)×50%+靜息心率]或在訓練過程中出現(xiàn)頭暈、氣促、心悸、面色蒼白時，立即休息。此外，術前術后運動均應遵循以下原則：首先，建立每日活動目標，量化式目標鍛煉；其次,分階段加強鍛煉，多次指導復習動作要領，糾正患者錯誤的運動行為；第三，術后注意充分鎮(zhèn)痛[16]，運動過程中VAS疼痛評分≤3分。

1.2.3.2認知干預 在患者入院后的第1天午間小講課完成，由護士主持。具體內容包括：①疾病信息支持，包括告知患者肺癌及手術相關知識、術前戒煙戒酒、運動康復益處等。②糾正認知偏差，如糾正患者“手術后宜靜養(yǎng)，不宜過多活動”“術后疼痛時忍一忍，鎮(zhèn)痛藥用多了不好”等錯誤想法。③定期鞏固互動，對患者的運動康復技能定期鞏固復習，對訓練錯誤之處及時指導糾正。

1.2.3.3情感干預 ①建立友好信任關系：患者入院時，護士主動介紹醫(yī)院環(huán)境、主治醫(yī)生、責任護士，幫助患者消除陌生感，與患者建立信任感。②指導心理放松療法：從術后第1天至出院，患者每日在心理咨詢師引導下，行漸進性肌肉放松聯(lián)合引導想象療法，幫助患者轉換不良心境，給予患者積極的心理暗示。③同伴支持：術后第2天下午舉辦患者座談會，邀請運動康復積極的病友現(xiàn)身說法，分享運動康復技巧，鼓勵病友之間多交流。④家屬陪伴參與：從入院至出院整個過程中，醫(yī)護人員鼓勵患者和家屬同時接受健康教育，引導家屬參與護理，學習疾病的基本應對技巧如協(xié)助患者咳嗽等。

1.3評價方法

1.3.1術后康復指標 ①15項術后恢復質量量表，患者出院當天，胸外科護士采用Bu等[17]漢化的量表調查，包括生理舒適、疼痛、生理獨立、心理支持、情感狀態(tài)5個維度共15個條目，采用0～10分計分，總分0～150分，得分越高代表患者術后恢復質量越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.76。②統(tǒng)計兩組胸腔引流管留置時間與住院時間。

1.3.2匹茲堡康復參與量表 采用侯永輝等[18]漢化的量表，出院當天由康復治療師評估患者的康復參與情況，將住院患者的康復參與度分為6個等級，其中1分代表拒絕參加整個訓練，或不參加訓練中的任何練習；6分代表患者盡力參加和完成所有的訓練，對訓練和未來的治療感興趣。得分越高代表患者的康復參與度越高。該量表評定者間信度為0.856。

1.3.3肺癌運動康復知識問卷 自制問卷于患者出院當天調查，共15個單選題，答錯計0分，答對計1分，得分越高代表患者對肺癌疾病及運動康復的認識理解越好。

1.3.4簡明心境量表 采用遲松等[19]漢化的量表，于出院當天測量患者的心境、情緒和情感狀態(tài)。共包括緊張-焦慮、憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、精力-活力、迷惑-混亂、抑郁-沮喪6個維度，每個維度5個條目，共30個條目。采用Likert 5級評分，從“一點兒也不”(0)到“非常地”(4)，總分0～120分，得分越高代表心境越差。中文版量表各維度的信度為0.705～0.890。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計描述、t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術后康復指標比較 兩組均未出現(xiàn)康復鍛煉相關不良反應和并發(fā)癥。兩組術后康復指標比較見表2。

表2 兩組術后康復指標比較

2.2兩組術后康復行為參與度、運動康復知識及情感狀態(tài)比較 見表3。

表3 兩組術后康復行為參與度、運動康復知識及情感狀態(tài)比較 分，

3 討論

3.1基于PHE模型的運動方案可有效促進肺癌患者術后康復 本研究通過開展基于PHE模型的運動方案，在認知層面幫助患者正確認識疾病，明確圍手術期運動康復的益處及常見的錯誤想法，Graffigna等[7]指出，為患者提供可讀、易于理解的疾病相關知識是實現(xiàn)患者參與自身照護的前提；在情感層面幫助患者轉換不良心境，促進患者心理接受并適應目前的健康狀況，同時借助同伴互助、家屬參與等方式給予患者多方面支持，從而營造良好的運動康復氛圍；在行為層面有醫(yī)生、護士、康復治療師等多學科團隊協(xié)調合作，構建具體操作性強的運動計劃，指導患者術前術后積極運動。故本研究結果顯示，圍手術期運動康復干預后，干預組胸腔引流管留置時間、術后住院時間顯著短于對照組，術后整體恢復質量得分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，這與Madani等[4]的研究結果類似，表明圍手術期運動可有效縮短患者胸腔引流管留置時間及住院時間，促進患者術后快速康復。

3.2基于PHE模型的運動方案有利于提高患者的康復參與度 本研究結果顯示，對照組運動康復參與度中位數(shù)為3.0分，處于“幾乎參加全部的訓練，但沒有顯示出盡最大力”的水平，可見患者未盡全力；干預組中位數(shù)為4.0分，處于“盡力參加了所有的訓練，并且盡可能完成多的訓練，但不能完成所有訓練”的水平，得分顯著高于對照組(P<0.01)，且患者無論是否完成所有訓練計劃，都盡力參加。同時兩組患者運動康復過程中均沒有產生不良反應，說明在保障患者活動安全的基礎上，患者的運動康復參與度較高，這和本研究制訂有理論框架指導的、科學規(guī)范的運動康復方案有關。對照組中，護士只能根據(jù)工作經驗判斷患者運動康復時間、距離等，對于如何保證運動過程中的安全性等尚未統(tǒng)一規(guī)定，護士和患者均擔心在運動過程中出現(xiàn)意外，因而產生退縮害怕心理。干預組在PHE模型指導下促進了肺癌患者的行為參與，而且關注到認知參與、情感參與的重要性，這為取得患者積極配合奠定了基礎。此外，基于PHE模型的運動方案是以相關指南和共識為基礎，結合相關文獻，運動康復措施可操作性強。團隊各成員職責明確，為患者提供全方位健康照護，極大程度避免了意外事件產生，進而提高了患者的運動康復參與度。

3.3基于PHE模型的運動方案可改善肺癌患者疾病認知、緩解負面情緒 肺癌患者對自身疾病及術后康復等認知理解嚴重不足，Liao等[20]發(fā)現(xiàn)，約2/3的肺癌患者報告未滿足信息需求，其中占比最高的為康復相關信息需求?；颊卟幻靼讎中g期運動康復的重要性，亦不知道如何進行運動康復，這極大程度地影響了肺癌患者運動康復的積極性。本研究結果顯示，干預組術后運動康復知識得分顯著高于對照組(P<0.01)，表明基于PHE的運動康復方案有利于提高肺癌患者對疾病的認知，方案中的認知干預模塊幫助患者充分掌握疾病信息、糾正認知偏差，并采取積極的應對策略，疾病管理能力提升[21]，從而積極地參與運動康復計劃。

肺癌患者焦慮、抑郁等負面情緒的發(fā)生率較高，不良心理情緒的患者易表現(xiàn)出更高程度的呼吸困難、疲勞和疼痛癥狀以及更差的睡眠質量[22]。虛弱狀態(tài)中的患者更加傾向于臥床休息，不愿意積極“動起來”。本研究結果顯示，干預組術后簡明心境量表總分顯著低于對照組(P<0.01)，表明基于PHE的運動康復方案有利于改善肺癌患者的負面情緒?？赡芤驗椋孩偾楦懈深A模塊可以幫助患者及時轉換不良心境，緩解患者術后因傷口疼痛引起的不適感和緊張感，且專業(yè)心理咨詢師實施心理放松療法有助于減輕患者疲勞感，增強患者活力，激發(fā)其內在潛能和力量；②干預方案不僅包含醫(yī)務人員的專業(yè)協(xié)助，還包括病友的經驗分享及家屬的鼓勵支持，通過多方協(xié)調參與患者照護，有利于增強肺癌患者運動康復的自信心，促進患者減輕疾病壓力、緩解負面情緒。

4 小結

本研究基于患者健康參與模型，構建包括行為、認知、情感三維度的肺癌微創(chuàng)手術患者運動康復方案，初步應用于患者，有利于縮短胸腔引流管留置時間和住院時間，提高術后恢復質量，改善患者疾病認知，緩解負面情緒；安全可行，患者參與度較高。本研究樣本量較小，下一步將進行大樣本隨機對照研究，同時根據(jù)不同年齡段患者的特點不斷改進和完善運動康復方案。