老年早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其預(yù)后

白斌 徐健 馬立業(yè) 蔡慧

(1上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃腸外科，上海 201900；2上海市新華醫(yī)院普通外科；3上海市長(zhǎng)海醫(yī)院普通外科)

胃癌是常見的惡性腫瘤之一〔1〕，目前中國(guó)發(fā)現(xiàn)的胃癌約90%屬于進(jìn)展期胃癌，但是隨著胃癌篩查的普及和人口老齡化的加劇，老年早期胃癌(EGC)的檢出率逐年增高〔2,3〕。目前EGC的主要治療方式是內(nèi)鏡下切除和手術(shù)切除，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LNM)不僅決定了EGC治療的方式，還影響了EGC患者的預(yù)后〔4,5〕。老年EGC患者多合并各種慢性疾病，因此內(nèi)鏡下治療是其首選，但是研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)內(nèi)鏡下治療被證實(shí)存在LNM時(shí)，需要進(jìn)行補(bǔ)充手術(shù)治療〔6,7〕。本文對(duì)于老年EGC患者的臨床病理信息進(jìn)行分析，評(píng)估影響EGC LNM的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年6月在長(zhǎng)海醫(yī)院普通外科進(jìn)行胃癌根治術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的153例老年EGC患者的臨床病理資料，見表1。按是否有LNM分為L(zhǎng)NM(+)組(n=19)、LNM(-)組(n=134)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②術(shù)后病理確診為進(jìn)展期胃癌；③手術(shù)切除范圍未達(dá)到D2或D2+；④有除胃癌以外的其他惡性腫瘤；⑤急診手術(shù)患者；⑥胃部同時(shí)性多原發(fā)腫瘤患者；⑦殘胃癌。

1.2研究方法 采用門診復(fù)查、住院電子病歷及電話隨訪的方式進(jìn)行隨訪。選擇患者的一般資料(性別、年齡、胃癌腫瘤家族史等)和腫瘤的病理學(xué)特征(腫瘤的位置、大小、病理學(xué)分型、浸潤(rùn)深度等)等可能影響老年EGC LNM的因素作為觀察指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件，單因素分析中，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)值變量采用t檢驗(yàn)。多因素分析將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的觀察指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析。生存分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，以Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。

2 結(jié) 果

2.1老年EGC LNM的單因素分析 家族史、病理分型、浸潤(rùn)深度、脈管浸潤(rùn)、腫瘤直徑影響老年EGC LNM(P<0.05)；而性別、年齡、糖尿病史、腫瘤位置、是否合并潰瘍均與老年EGC LNM無(wú)關(guān)(P>0.05)。見表1。

2.2老年EGC LNM的多因素分析 將影響老年EGC LNM的單因素結(jié)果進(jìn)行Logistic回歸分析，家族史、浸潤(rùn)深度、脈管浸潤(rùn)和腫瘤直徑是老年EGC LNM的獨(dú)立影響因素，見表2。

表1 153例EGC患者的臨床病理資料〔n(%)〕

表2 153例老年EGC患者LNM的多因素分析

2.3LNM對(duì)老年EGC患者預(yù)后的影響 LNM(+)組總生存率顯著低于LNM(-)組(χ2=6.431,P=0.011)，見圖1。其中LNM(-)組與LNM(+)組3年總生存率分別為90.1%和75.8%。

圖1 兩組生存曲線

3 討 論

EGC是由日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)于1962年提出，指無(wú)論有無(wú)LNM，胃癌腫瘤細(xì)胞侵襲深度不超過(guò)黏膜下層〔8,9〕。EGC內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，且5年生存率可達(dá)90%，已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用〔10～12〕。但內(nèi)鏡治療具有一定局限性，即術(shù)者無(wú)法對(duì)可能存在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，從而增加了術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

在日本，EGC LNM率為2.5%～8.6%〔13,14〕，本研究中為12.4%，這可能是由于日本診斷標(biāo)準(zhǔn)中高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變也被納入EGC中有關(guān)〔15〕。

在大部分關(guān)于EGC LNM的研究中，浸潤(rùn)深度和腫瘤直徑已經(jīng)被證實(shí)是影響EGC LNM的獨(dú)立影響因素〔16～18〕。本研究也得到相同的結(jié)果。Kim等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)53.4%(31/58)的EGC LNM(+)患者存在脈管浸潤(rùn)，脈管浸潤(rùn)是LNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔5,20〕。據(jù)報(bào)道，EGC脈管浸潤(rùn)率為8.0%～14.4%〔5,21〕，并且隨著胃癌浸潤(rùn)深度增加，脈管浸潤(rùn)率也逐漸增加〔22〕，這可能與黏膜下層淋巴管較黏膜層豐富，LNM(+)組腫瘤細(xì)胞多浸潤(rùn)至黏膜下層有關(guān)〔23〕。胃癌大多數(shù)是偶發(fā)的，但約10%的患者呈現(xiàn)出家族性聚集現(xiàn)象〔24〕，并且有胃癌家族史的患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)約是無(wú)家族史患者的3倍〔25〕，這些研究結(jié)果都表明胃癌家族史是胃癌發(fā)生的重要影響因素，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)有胃癌家族史的患者預(yù)后明顯差于無(wú)家族史的患者〔26〕，而在本研究發(fā)現(xiàn)老年EGC有胃癌家族史的患者LNM率明顯高于無(wú)家族史患者，這可能是導(dǎo)致有家族史患者預(yù)后差的原因之一。

綜上，老年EGC患者的家族史、病理分型、浸潤(rùn)深度、脈管浸潤(rùn)、腫瘤直徑是影響老年EGC LNM的相關(guān)因素，而家族史、脈管浸潤(rùn)、腫瘤直徑和浸潤(rùn)深度是EGC LNM獨(dú)立危險(xiǎn)因素。