益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方治療老年早期糖尿病心肌病的臨床觀察

牛明明 張賀芳 唐艷閣 武潔 于向慧

(河北中醫(yī)學(xué)院 1研究生院，河北 石家莊 050051；2第一附屬醫(yī)院)

糖尿病并發(fā)癥會(huì)增加老年糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中心力衰竭是老年糖尿病患者總死亡風(fēng)險(xiǎn)中最重要的合并疾病〔1〕。糖尿病心肌病(DCM)是持續(xù)高血糖狀態(tài)下的一組獨(dú)立的心肌病變，以左心肥大、血管周圍及間質(zhì)纖維化導(dǎo)致的舒張功能障礙為早期病變，晚期出現(xiàn)收縮功能不全，最終進(jìn)展為心力衰竭〔2〕。超聲心動(dòng)圖在左室舒張功能障礙的早期診斷中有重要的實(shí)際意義〔3〕。中醫(yī)將DCM歸屬于“消渴”“胸痹”“心悸”的范疇，老年消渴多以腎陰虛，氣陰兩虛為主〔4〕,消渴日久，必傷其氣，氣虛血瘀，形成氣陰兩虛血瘀證，本研究探討益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方治療老年早期DCM臨床療效。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年版中國2型糖尿病防病指南中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②普通心電圖正常；③超聲心動(dòng)圖顯示E/A<1,射血分?jǐn)?shù)正常；④ 或伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病等微血管病變。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中消渴及胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷證屬氣陰兩虛兼血瘀證者,表現(xiàn)為偶有少氣懶言、神疲乏力,活動(dòng)后明顯,或五心煩熱,或自汗盜汗,面色無華或晦暗,唇甲淡暗或青紫,舌質(zhì)淡暗或有瘀斑,脈細(xì)或澀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡60～77歲;③患者自愿接受臨床觀察并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①1型糖尿病或其他類型的糖尿病患者；②糖尿病急性并發(fā)癥或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；③已有大血管并發(fā)癥，如冠心病，下肢血管病變等；④各種精神疾病患者；⑤有嚴(yán)重肝、腎、腦疾病；⑥對(duì)治療藥物過敏者。

1.4一般資料 將50例2018年10月至2020年1月在河北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的老年早期DCM患者,采用隨機(jī)數(shù)字表方法分為對(duì)照組和觀察組,每組25例。對(duì)照組男14例,女11例；年齡60～77歲，平均(66.75±3.93)歲;糖尿病病程≥5年,平均(10.97±3.73)年；體重指數(shù)(BMI，25.87±3.18)kg/m2。觀察組男13例，女12例，年齡60～77歲，平均(66.37±3.87)歲；糖尿病病程≥5年,平均(10.86±3.68)年；BMI(26.03±3.45)kg/m2。兩組性別、年齡、BMI、病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.5治療方法 兩組均采用門冬胰島素和甘精胰島素控制餐后和空腹血糖(FBG)，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，血糖控制目標(biāo)：FBG<8.0 mmol/L,餐后2 h血糖(2 h PG)<11.0 mmol/L，避免低血糖及血糖波動(dòng)幅度過大。對(duì)照組進(jìn)行患者教育，飲食治療，運(yùn)動(dòng)治療，控制血糖。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,加用益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方(河北省中醫(yī)院中藥房提供中藥湯劑)：黃芪、茯苓、黨參、白術(shù)、麥冬、山茱萸、五味子、當(dāng)歸、川芎、丹參、葛根、薤白、木香、甘草，日1劑，早晚各1次，每次量約200 ml。兩組均治療12 w。療程結(jié)束后進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目復(fù)查。

1.6觀察指標(biāo)及方法

1.6.1生化指標(biāo) 高效液相色譜法測定治療前后FBG、2 h PG，糖化血紅蛋白(HbA1c)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定超氧化物歧化酶(SOD)。

1.6.2超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 治療前后行超聲心動(dòng)圖E/A比值。

1.6.3中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià) 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。痊愈:主要臨床癥狀、體征消失或基本消失;顯效:主要癥狀、體征顯著減輕,但未恢復(fù)到發(fā)作前水平;有效:主要臨床癥狀、體征有減輕,但程度不顯著。無效:主要癥狀、體征無改善,甚至加重。總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后生化指標(biāo)的比較 與治療前比較，治療后兩組FBG、2 h PG、HbA1c、SOD均顯著下降(P<0.05)；兩組FBG、2 h PG無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組HbA1c、SOD顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后超聲心動(dòng)圖E/A比較 與治療前比較，兩組E/A比值均顯著提高(P<0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組治療前后中醫(yī)證候療效比較 觀察組中醫(yī)證候有效率(88.00%，痊愈5例、顯效12例、有效5例、無效3例)顯著優(yōu)于對(duì)照組(68.00%，痊愈3例、顯效10例、有效4例、無效8例，P<0.05)。

表1 兩組治療前后各生化指標(biāo)、E/A比較

3 討 論

老年糖尿病主要是指其發(fā)病年齡≥60歲或者中青年起病至60歲以后，病程長久的患者,病程越長糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率越高〔5,6〕。其中DCM是糖尿病并發(fā)癥的一種，它有其獨(dú)特的病理特征，是持續(xù)高血糖引起的心肌細(xì)胞變性、凋亡、間質(zhì)纖維化及微循環(huán)障礙〔7〕。這種病理改變與心臟代謝異常、炎癥、氧化應(yīng)激等多種機(jī)制有關(guān)〔8〕。糖代謝異常是誘發(fā)DCM的始動(dòng)因素之一，持續(xù)高血糖可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致心肌脂代謝等其他能量代謝異常，還可以誘導(dǎo)晚期糖基化終末產(chǎn)物增加、多元醇通路、蛋白激酶C的激活等其他生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成心肌損害〔9,10〕。益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方中黃芪、茯苓、五味子、山萸肉、丹參、麥冬、葛根等藥物均有降糖作用〔11〕。治療后，對(duì)照組HbA1c下降明顯，可能是與其他時(shí)段出現(xiàn)低血糖有關(guān)，血糖變異較大，觀察組血糖水平控制相對(duì)平穩(wěn)，說明胰島素聯(lián)合中藥降糖更加平穩(wěn)，優(yōu)于單純胰島素降糖。

DCM的發(fā)病還與炎癥、氧化應(yīng)激、心肌鈣離子受損、線粒體功能障礙、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)紊亂、心臟自主神經(jīng)病變等多種因素有關(guān)，其中氧化應(yīng)激機(jī)制被認(rèn)為是DCM的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制〔12〕。氧化應(yīng)激是活性氧自由基等氧化物質(zhì)增多和抗氧化物質(zhì)活性下降導(dǎo)致的氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡，活性氧的產(chǎn)生增多可以增加氧化應(yīng)激對(duì)蛋白質(zhì)、脂質(zhì)的損傷，同時(shí)還可以導(dǎo)致線粒體功能障礙，活性氧還可以直接作用與心肌肌漿網(wǎng)Ca2+泵，改變線粒體膜的通透性，最終導(dǎo)致心肌病變〔13〕。SOD是機(jī)體重要的抗氧化酶，它可以清除機(jī)體氧自由基，提高抗氧化能力，減輕氧化應(yīng)激，從而減輕心肌病變〔14〕。在益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方中，黃芪的有效成分黃芪多糖可以通過提高線粒體中SOD活性減輕氧化損傷，使心肌細(xì)胞獲益〔15〕。丹參的多種有效成分具有較強(qiáng)的抗氧化作用，既可以清除氧自由基又可以提高SOD等抗氧化酶活性，提高機(jī)體抗氧化能力，減輕氧化應(yīng)激〔16〕。葛根及有效成分葛根素可以減少糖尿病大鼠心肌活性氧、丙二醛含量，提高SOD活性，減少糖尿病大鼠心肌線粒體氧化損傷，改善其心肌細(xì)胞受損，維持心室肌細(xì)胞功能〔17〕。五味子可以提高體內(nèi)SOD，谷胱甘肽等抗氧化物表達(dá)，保護(hù)胰島B細(xì)胞，防治糖尿病心血管病變〔18〕。麥冬、茯苓、黨參、當(dāng)歸等均可提高SOD活性，減輕氧化應(yīng)激〔19〕。本研究結(jié)果說明經(jīng)中藥治療后，不僅從宏觀上改善了患者癥狀，微觀上可以提高SOD抗氧化酶水平，提高機(jī)體抗氧化能力,減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。

DCM在病變?cè)缙谝话銦o臨床表現(xiàn)，病變晚期為有癥狀的心力衰竭，超聲心動(dòng)圖E/A<1可以協(xié)助DCM早期舒張功能異常的診斷〔20〕，本研究結(jié)果說明經(jīng)益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方治療后，可以改善早期心室舒張功能。中醫(yī)為消渴胸痹多因消渴日久，明代醫(yī)家戴元禮曾指出:“三消久久不治，則氣極虛”，表明消渴日久，必傷及氣〔21〕。消渴病本質(zhì)為陰虛燥熱，加之人到老年，腎陰虛較為明顯，病程長久，腎陰虧損，耗傷氣陰，導(dǎo)致氣陰兩虛，陰液不足以推舟，氣虛不足以運(yùn)血，血必有瘀，則痹阻心脈，形成氣陰兩虛血瘀證。氣陰虛則口干、口渴，五心煩熱或自汗盜汗，少氣懶言、神疲乏力,活動(dòng)后明顯；氣虛不足以運(yùn)血?jiǎng)t血瘀，出現(xiàn)面色無華或晦暗,唇甲淡暗或青紫,舌質(zhì)淡暗或有瘀斑,脈細(xì)或澀。治法當(dāng)益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，用藥當(dāng)選益氣養(yǎng)陰類，活血化瘀通絡(luò)類，同時(shí)加用調(diào)暢氣機(jī)的中藥。故益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)中益氣為君藥，改善少氣懶言、神疲乏力等氣虛證候。麥冬、葛根、五味子、山萸肉養(yǎng)陰生津，改善口干、口渴、五心煩熱盜汗等陰虛證候，其麥冬歸屬心、肺、胃三經(jīng)，不僅養(yǎng)陰生津，還可清心潤肺；薤白理氣寬胸，通陽散結(jié)，丹參活血祛瘀止痛，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，改善面色無華、晦暗、口唇暗淡青紫等證候，以上藥物共為臣藥。木香調(diào)理氣機(jī)為佐藥，甘草為使調(diào)和諸藥。本研究結(jié)果說明聯(lián)合中藥治療，能有效改善患者臨床癥狀。